陈丽娟,文颖娟
陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046
旴江医学是旴江流域著名的地方医学流派。其传承久远,兴起于汉唐,丰富于宋元,繁荣于明清,可谓源远流长,名医辈出,学术繁盛,著作丰硕。其中,有江西古代名医之称的黄宫绣,也出自“旴江医学”这支出类拔萃的队伍。黄宫绣一生勤奋苦学,著有《医学求真录》(未见流传)、《脉理求真》《本草求真》《太史医案初编》诸书,其学术思想对后世产生了深远的影响。本研究将从本草、脉学、临证辨治等3方面探析其学术特色。
黄宫绣出身于儒医世家,在其父的教导下,博览群书,学识渊博,精通医药,致力“轩岐”,认为医药“小之号为技业之精,大之即为参赞之道。其功甚巨,其理甚微”[1]。他认为,历代本草书籍,或分其形质气味,或辨其经络脏腑,或表其证治功能,虽有详细记载,然药理不明,意义不疏,治疗效果不显著,浅学医士,亦难辨析,“况有补不实指,泻不直说,或以隔一隔二以为附会,反借巧说以为虚喝”之现象[1]。故黄宫绣在继承前贤用药经验的基础上结合自身临床实践,在本草学方面总结创新,正误纠偏,“兹从往昔诸书,细加考订。其有一义未明,一意未达,无不搜剔靡尽”“每从实处追求……惟求理与病符,药与病对”[1]。如此看来,黄宫绣 “理与病符,药与病对”的本草学术特色值得后世学者深入研究[2]。
1.1 编撰本草依功效分类,创独特体例之先黄宫绣《本草求真》是一部临床本草学专著,其对古代医学中的药物功效进行了较为完善的分类,为现代中药学按功效分类提供了依据[3]。《本草求真》“凡例”中载:“本草药味,他氏多以草木、昆虫、金石类为编次,以便披阅。然形质虽同,而气味不就一处合编,则诸药诸性,又已分散各部而不可以共束矣[1]。”为改善这一缺陷,故该书“开列药品”总将气味相似的药物分为一类[4]。如《本草求真·卷一》所载:“补有宜于先天真火者,其药必燥必烈,是为补火之味;补有宜于先天真水者,其药必滋必润,是为滋水之味[1]。”且将全书520种药分为补剂、涩剂、散剂、泻剂、血剂、杂剂、食物等7类。每类下又分若干子目。如散剂中又分散寒、祛风、散湿、散热、吐散、温散、平散等。为使不明药性者稽查方便,又按草、木、果、谷、菜、金、石、水、禽、兽、鳞、鱼、介、虫、人分为15部,立篇目附于书后,并于各药之下注立序号,以便照号检对[5]。《本草求真》开创了独具特色的编写体例,奠定了现代临床中药学以功效分类的基础[3]。
1.2 药物应用依功效阐释,发先哲未竟之义在论述药物方面,历代本草繁杂众多,但往往牵强混引,功效与主治不分,二者浑言杂书,这种对药品物功效和适应证缺乏明确定义的现象已经持续了很长一段时间。《本草求真》继承发扬了先贤的医学精髓,不仅在药物撰写体例上体现了以功效分类的特色,而且在各项细目中依据病因、病位、病理变化3种系统,按药物功效进一步细分,从而描绘出了功效理论的大体轮廓[6]。如《本草求真》中“脏腑病症主药”和“六淫病症主药”,实际上是按功效所归属的系统归类药物。如在脏腑系统中,属治肺的功效有补肺气、散肺寒、燥肺湿等26类;补肺药又有人参、黄芪两种。再如六淫功效系统中,又以风、寒、暑、湿、燥、火、热、痰等为系统,如治风的功效有祛风、祛风湿、祛风热等10类;治寒的功效有散寒、逐寒等7类。这些功效中,针对证候者为绝大多数。黄宫绣依据主治功用所联系的病证,立足功效分析说明病证用药理由。如当归由温中而直言通心生血,白术由燥湿而坦述治风寒湿痹,沙参由泻火而径书清泻肺火,何首乌由滋水补肾而特标养血益肝等。黄宫绣不单对功效的认识较前深入,还将功效与证治有机结合,既彰显了药物的个性特征,又联系了临床实际,按照功效来阐释药物应用,能使后学者掌握和遣使药物更为准确。
1.3 药物异同依功效辨析,显务真求实之态《本草求真》的求真之处[7]不仅体现在黄宫绣“搜剔靡尽”的求实态度上,也展示在 “不令含混”的药物记叙上,尤其在分析同类药物功效的异同时,其将 “求真”体现得淋漓尽致。濮正琪[8]整理研究本草学说时指出,黄宫绣认为“药多有气质相同,气味相等,若使各为注释而不比类合观,则疑似莫辨”[1]。并指出历代本草“分论虽多,合论则少”[1]之弊端,故《本草求真》中言明“是篇尚论药味,凡有气味相同,无不先于篇首合同阐发,再于各味之中,又取相类以为分别。庶使毫厘千里,无有差谬”[1]。如论羌活、独活异同,指出“盖羌活、独活虽皆治风之品,羌活专治太阳之邪上攻于头,旁及周身肌表,不似独活,专理下焦风湿,病在足少阴肾气分,而不连及太阳经也”[1]。再如论白豆蔻、砂仁异同,认为“白豆蔻本与缩砂密一类……然此另有一种清爽妙气,上入肺经气分,而为肺家散气要药,且其辛温香窜,流行三焦,温暖脾胃……不似缩砂密辛温香窜兼苦,功专和胃醒脾调中,而于肺肾他部则止兼而及之也”[1]。再如白术利湿、燥湿之异,杜仲、熟地黄滋补肝肾之别等,不胜枚举,均十分中肯地从实际功效中进行辨析。
《脉理求真》系中医脉学之专著,全书博采医经及前贤各论,缀精聚华,并结合临床实际叙述脉理,对脉法中某些重要的问题做了扼要阐析[9]。该书对脉诊部位和浮、沉、数、迟、长、短、大、小等30种脉的论述,主要突出了“持脉之道,贵乎活泼”的宗旨。
2.1 诊病必先明脉理,脉象归类知所谓黄宫绣认为,诊断疾病的关键是正确鉴别不同的脉象,故其采用“对待”“比类”“纲目”等方法分类脉象,有利于初学者掌握[10]。如“对待”所载:“滑与涩,一通一滞之谓也……紧与缓,一张一弛之谓也[11]。”即将形体相反的两种脉象分为一组,以示区别。故有对待既明,则病之阴阳表里虚实可知。又如“比类”所记:“洪与虚虽属皆浮,而有有力、无力之分……细与微,皆属无力,而细则指下分明,微则模糊不清[11]。”即将形体相似的脉象分为一组,并阐明其鉴别要点。故有比类既明,则诸疑脉可辨。再如“纲目”所云:“凡脉有言形体,曰洪、曰散、曰弦、曰革、曰肥、曰横,是即大脉之属也;有言形体,曰细、曰微、曰弱、曰瘦、曰萦萦如蜘蛛,是即小脉之属也;有言至数,曰疾、曰急、曰动……是即数脉之属也;有言至数,曰缓、曰代、曰结、曰脱……是即迟脉之属也……有言部位之,曰高、曰惵、曰涌、曰端直、曰条达、曰上鱼为溢,是皆长脉之目矣;有言部位之,曰抑、曰卑、曰不及指、曰入尺为复,是皆短脉之目矣[11]。”即按脉形、脉位、脉数、脉势等原则对脉象进行抓纲举目。故有纲目既明,则脉自有所归。
2.2 辨证需得切实际,应用脉象有所依黄宫绣论脉的主要精神是求真务实,这一精神贯穿于《脉理求真》一书的始终。全书理论联系实际,实用价值高,至今对指导临床脉诊仍具有重大影响。突出表现在以下4个方面:①依照脉象辨虚实。黄宫绣在长期的临证中观察发现,同一病证有时脉象并不相同,那么证候的虚实就可依据脉象来判断[12]。如“口舌生疮,必与洪疾为实,虚则多属中气不足”[11]。②借助脉象定病位。疾病发生、发展的过程是错综复杂的,有时很难明确分辨病变脏腑,对此,黄宫绣认为,借助脉象来确定病变脏腑可发现导致疾病的根本原因。如“齿虽属肾,而齿龈则属于胃,故辨齿痛脉象……断其肠胃风热,未可尽以肾求也”[11]。③根据脉象知顺逆。黄宫绣认为,顺证表现为患者的脉证一致,若有脉象即使无力或实数,只要与病相符,就可言顺。如:“肺痈已成,寸实无虑,以脓在肺未除故也。肺痿则肺叶焦痿,脉数无力,亦所应见[11]。”逆证则脉证不一致,如:“喘症无非风痰内涌,当以浮滑为顺。若至肢寒沉涩,亦非吉兆,故曰为逆[11]。”④凭借脉象晓吉凶。黄宫绣在阐述五脏脉象的顺逆时,还通过对五脏脉象的理解,提出凭借脉象判断预后吉凶的看法。如:“若阴症而见浮、大、数、动、洪、滑之阳,其脉虽与症反,在他症切忌,而伤寒邪气初解,病虽危困,亦未有害。惟伤寒汗出症虚,而脉反见阴阳俱紧,是其元气已脱,脉气不和,非吉兆也[11]。”
2.3 持脉贵在善变通,气口胃气均需从黄宫绣对于脉理研究十分透彻,并且结合自己的临床经验提出持脉之道贵在变通的独到见解[10],其认为“持脉之道,贵乎活泼。若拘泥不通,病难以测”[11]。前人诊脉是大多拘以部位论之,采用上以候上、中以候中、下以候下的方法。黄宫绣则认为,临床也有不尽相同者,需医者灵活变通。如其提出:“头痛在上,本应寸见,而少阳阳明头痛则又在于两关;太阳(膀胱)头痛则又在于左尺,是痛在于上者又不可以上拘矣。淋、遗在下,本应尺求,而气虚不摄则病偏在右寸,神衰不固则病偏在左寸,是淋遗在下者又不可以下拘矣[11]。”黄宫绣主张:“六部之浮皆可以候心肺,六部之沉皆可以候两肾,六部之中皆可以候肝脾[11]。”
黄宫绣提出,气口、胃气均为诊脉之要,不可仅限于寸关尺六部,如此才能全面把握疾病的本质[10],曰:“五脏六腑,其脉靡不悉统于肺。肺虽五脏之一,而实为气之大会,故于右关之前一分号为气口,候之以占终身焉[11]。”但诸气不能自至于肺,需借脾胃运化之力,将水谷精微输布而灌溉全身,脾胃为气血生化之源、诸气之统司。若忽略气口、胃气在脉诊中的重要性,待胃气将绝,血又从何而生呢?故有阴虚血耗之人、日服六味四物却不得阴长之力。为此,黄宫绣提示后人诊脉“岂尽于六部是求,而不归气口、胃气是诊乎”[11]。由于气口、胃气在脉诊中所居的重要位置,因此诊脉时必须统筹兼顾,也是黄宫绣研究脉理反对拘泥、崇尚变通的体现。
黄宫绣文学素养深厚,精通六艺,博览医书,通晓各家,博采众长,推陈出新,著书立说,流芳后世。黄宫绣之所以能在临证当中收获理想的治病效果,不仅因其博学多才的态度,更是因为辨体为要,尤擅脉诊。如在《太史医案初编》的“自序”中言:“夫医司人命,其中义理不可不细讲求,其讲求之法,要在先通文艺,次博医书,明其人身阴阳,通其脏腑经络,熟其经隧脉道,识其药性气味,别其风土异宜,分其气味厚薄,去其书之肤廓,求其书之真奥,然后详病以究病根、审食之多寡以定治法。其有脉与症殊、症与脉异,非真异也,实由考症、考脉不实而自异耳[13]。”
3.1 以辨体为要,重证、药结合《太史医案初编》首卷中,以图表的方式论脏体偏阴、偏阳、平脏的特点和诊断要点。说明黄宫绣很重视体质,喜欢用阴阳去在区分体质。如“凡例”中载:“脏阴者,其病无有不阴;脏阳者,其病无有不阳;至于半阴半阳而为平脏者,其病自必半阴半阳[13]。”他将体质分为3类:即以“火独不足,病多见水”的脏阴体质,以“水独不足,病多见火”的脏阳体质,以“水火俱亏,病则水火皆见”的平脏体质。从体质而言,黄宫绣既不偏擅于寒凉,也不偏擅于温热。善于在症之寒热与体质之阴阳之间辨别、取舍,认出真假顺逆,区分真假虚实。黄宫绣认定寒热虚实,力排众议,纵使变症重重,亦必一以贯之。并且,黄宫绣还将体质与证候紧密相连,归纳出了不同体质的脏腑证候,进一步阐述了体质与证候的关系,将其贯穿辨治疾病的全过程,充分地展现了辨体-辨证-辨病相结合的临证观[14]。
黄宫绣还将体质与本草相结合,并总结出了阴脏、阳脏、平脏的用药规律[14]。阴脏用药,则认为“脏阴之病,其治疗应当犹宜慎焉,脏阴之人本就火微,火微不能制水,水必胜,水胜则脾必湿”[13]。故黄宫绣多以大辛大热大燥之品,温阳补火,燥湿除寒。关于脏阳之病的用药,根据病邪不同,五脏六腑不同,黄宫绣将其归类为:阳脏热症用药、阳脏风药、阳脏水湿药、阳脏气药、阳脏痰药、阳脏血药、阳脏毒药等。黄宫绣认为,平脏之病,其治疗不可偏颇,症见夹杂,当为细细调停,一味霸劫必致伤阴,一味清润必致伤阳。故将平脏之病的用药,归类为平脏清润轻平药和平脏辛温轻平药。平脏病患虚热当用清润轻平药,其又有微润和微清之分;平脏患虚寒当用辛温轻平药,其中又分辛温之品和辛平之品。
3.2 四诊合参,尤擅脉诊黄宫绣旁通医理,在强调“识病必先明脉理”的同时,仍主张四诊合参,反对单凭脉断病。但他诊病的确尤其擅长脉诊,其脉法在临床往往决大病、起沉疴。
黄宫绣特别擅长单指诊脉。《太史医案初编》“导读”载:“至于诊脉,余多用一食指触诊。若诊关而用三指并按,则关反被两指牵滞,而脉失真不实。此余本自李氏《纲目》所述卢子繇脉理,言甚可法,非敢妄为创设,以致受后指摘[13]。”其脉诊水平,亦娴熟精巧。如第一卷中,治一身痒,因右关独异,则断其内气不清而非表证,径用木香、厚朴之类畅中而速愈。
对于奇经八脉,黄宫绣亦多有研究。其遵循《脉经》中所述脉法,诊出奇经脉证,用奇经药品,而获痊愈,足证奇经八脉确实有脉证、药证可循。如《太史医案初编·卷四》治阴维虚损之心痛,《太史医案初编·卷三》治督脉病背痛脊柱痛,治阴阳二跷虚损之痫病。俱先详述脉形,细致确凿,以印证经典,后选方用药,亦当以归入相应奇经为标准,准确对症,故可药到病除,效如桴鼓。
黄宫绣治学严谨,务求实际,在本草、脉学、疑难病诊治方面造诣颇高。其论药性“惟求理与病符,药与病对”,对药物的形态、性味、功能、主治以及禁忌的描述翔实丰富,为中药研究提供了重要参考;其“持脉之道,贵乎活泼”的独到见解,参照气口、胃气变化诊脉的精辟观点,切合临床实用,启迪后学;其“与世诸医绝不相侔”的临证辨治经验突出体质的重要性,注重体质与证、药结合以及其虽精研脉学,但仍主张四诊合参,反对单凭脉断病的主张,亦值得借鉴。总之,黄宫绣的学术特色鲜明,对于现代临床应用有极其重要的参考价值,应深入理解,启迪后学。