骨性标志区针刺疗法精义

代朴丁

汉中仲德医院中医骨伤科，陕西 汉中 723000

骨性标志区针刺疗法是以人体骨性标志作为定位标记，并选取骨性标志区周围软组织(主要是肌腱、韧带、筋膜、腱膜、滑囊、滑膜、骨膜等致密的结缔组织)作为治疗靶点(区)，运用针刺等方法治疗急慢性软组织损伤、周围神经卡压及部分内脏功能障碍等疾病的方法。它秉持发扬创新针灸学之精神，是以人体解剖学、功能解剖学、生理学、肌骨生物力学、病理学、软组织外科学、周围神经卡压理论等医学理念为指导的一种新针灸疗法。

1 骨性标志区针刺疗法的由来

骨性标志在临床上主要用来定位。骨表面所形成的特殊骨性标志起着不同的作用。骨性标志的骨凹陷有肌肉、肌腱、神经和血管走行其中，如肱骨结节间沟穿行肱二头肌长头肌腱。骨性标志的开口是允许神经、血管、肌肉、肌腱通过的通道，如颈椎间孔中穿行颈脊神经，骶后孔中穿行骶神经后支；关节部位肌腱、韧带附着处的骨突起如骨性结节、粗隆等均是重要的骨性标志，如股骨大转子区附着梨状肌、臀中肌、臀小肌、上孖肌、下孖肌、闭孔内肌、股方肌肌腱，股骨小转子区附着髂腰肌腱[1]。在骨性标志区针刺疗法中，骨性标志同样先是用来定位；其次，骨性标志区附着软组织就是本疗法的治疗靶点(区)。

骨伤科常见病梨状肌综合征，临床表现为下肢放射性疼痛、麻木、发凉等，以及梨状肌肌腹约“环跳穴”位置的疼痛。以上症状为梨状肌损伤后卡压坐骨神经而引起的。笔者在环跳穴针刺往往疗效较差，而在股骨大转子顶端梨状肌肌腱处针刺则见效快捷，尤其不易复发。与坐骨神经卡压相关的疾病还有老年频繁性下肢抽搐、糖尿病下肢末梢神经病变、下肢神经性皮炎等，在股骨大转子区梨状肌肌腱针刺或是手法压揉，均可获得良好的疗效。

笔者猜想在股骨大转子顶端梨状肌肌腱针刺对以上病症有良好疗效，可能是在治疗梨状肌自身损伤的同时，对坐骨神经起到了减张减压之功效。基于这样的猜想，延伸出在股骨小转子区髂腰肌肌腱附着点针刺治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、下肢疼痛麻木不适等病症。基于此，在骨性标志区附着软组织针刺治疗骨伤疼痛及部分内脏功能障碍，如消化系统、循环系统、泌尿系统等病症，逐渐步入笔者的针灸临床视野。骨性标志区容易定位，容易触清周围组织结构，针刺容易刺准所要作用的软组织结构。骨性标志区针刺疗法针刺治疗靶点的结构基础、物质基础清晰而明确。

2 骨性标志区针刺疗法的治疗部位

关节部位的骨性突起如骨性结节、粗隆等，一般情况下，多取骨性标志区附着面积相对较小的软组织(肌腱、韧带，多为其止点部位)。如梨状肌综合征，其痛点或压痛点多位于梨状肌腹上的环跳穴位置。不论是西方激痛点疗法还是传统针灸，多在梨状肌肌腹寻找痛点(传统针灸称为“揣穴”)进行针刺等治疗。梨状肌起于骶骨前面，止于股骨大转子顶端。骨性标志区针刺疗法未取梨状肌肌腹作为治疗靶点，由于解剖因素也无法在其附着面积较大的起点即骶骨前面治疗，而是在梨状肌附着面积相对较小的止点即股骨大转子顶端治疗。同理，喙突胸小肌综合征的治疗靶点也是多取骨性标志喙突胸小肌的附着处，而少取胸小肌的肌腹或是胸小肌在第3-5肋骨的附着区。骶结节韧带损伤的治疗靶点多在下位附着区坐骨结节内侧缘(止点)，而少取广泛的上位附着区(起点)。

有时，为便于临床操作，也会取附着面积相对较大的骨性标志区软组织作为针刺治疗靶点(区)。例如前斜角肌综合征，其止点位于第一肋内上缘，针刺有引发气胸之可能。故针刺依然选择上位C3-6横突前结节斜角肌附着点作为针刺治疗靶点。而下位肋骨附着点则多以手法压揉进行治疗，这一点和肌肉起止点疗法相似。

其次，骨性标志的骨性凹陷、孔道等，也是本疗法的重要治疗区。如肱骨结节间沟、颈椎间孔、闭孔、骶后孔等。

3 治疗靶点的规范化命名

为便于描述及交流，治疗部位的命名采取骨性标志名称+软组织名称。即前者为骨性定位标志，后者为所要作用的结构基础即治疗靶点。如针刺颞骨乳突上的胸锁乳突肌肌腱治疗头晕头昏、斑秃、颈肩疼痛等病症时，标记的治疗靶点为颞骨乳突-胸锁乳突肌肌腱；针刺髂前上棘附着的腹股沟韧带治疗股神经卡压引起的提膝无力、大腿前侧疼痛、麻木、发凉等病症，治疗股外侧皮神经卡压引起的大腿外侧痛麻等病症，治疗腹斜肌损伤引起的急慢性腹痛、功能性夜尿频多、胃痛、腰痛、腰腿痛等病症，标记的治疗靶点均为髂前上棘-腹股沟韧带。同理，针刺寰椎横突-头上斜肌肌腱及寰椎横突-头下斜肌肌腱治疗失眠症、紧张型头痛、颈性头晕头昏；针刺肱骨大结节-冈上肌肌腱治疗冈上肌腱炎；针刺肱骨结节间沟-肱二头肌长头肌腱治疗肱二头肌长头肌腱炎；针刺胸骨剑突-腹直肌腱治疗原发性痛经、前列腺增生症、胃脘痛、腰痛；针刺坐骨结节内侧-骶结节韧带治疗阴部神经痛、痔疮疼痛，针刺跟骨结节-跖腱膜治疗足底筋膜炎。

当有多个立体结构均为治疗部位时，则逐个描述。例如在慢性腰痛、腰腿痛的诊治中，经检查及评估后既有髂腰韧带又有腰大肌损伤时，治疗部位描述为第4和(或)5腰椎横突-髂腰韧带，第4和(或)5腰椎横突-腰大肌。

笔者在颈椎间孔处针刺治疗神经根型颈椎病颈肩及上肢放射性疼痛、麻木病症以及膈肌痉挛等屡试屡验。需要强调的是，取颈椎间孔针刺治疗神经根型颈椎病等病症时，在颈椎间孔内所要作用的结构基础并非神经根。颈椎间孔周围遍布椎间孔韧带，椎间孔内部有椎间孔内韧带，起着对神经根的稳固作用。为避免可能对神经带来的直接损伤，在骨性标志区针刺疗法中，不针对神经进行直接刺激。颈椎间孔中神经根的前方深面为椎动脉，为避免刺伤血管，选取颈椎间孔的后壁处下针，故神经根型颈椎病的治疗靶点是颈椎间孔后壁-椎间孔内韧带。同理，闭孔神经卡压引起的膝关节内侧痛，选取的治疗靶点是闭孔上方-闭孔膜。

4 诊断性治疗

骨性标志区针刺疗法注重诊断性治疗。指压及针灸既用来治疗，也用于诊断。在治疗前，可采取指压的方法，对治疗点按压10～20 s后，疼痛或其他不适即刻明显缓解或消失，大概率指压部位就是治疗靶点。这和寻找痛点及压痛点相关疗法有所区别，笔者称之为“消痛点”或“减症点”。例如诊断为小圆肌损伤卡压腋神经引起的肩痛不适时，在肱骨大结节下切迹-小圆肌肌腱处指压后，患者肩痛明显减轻。说明肱骨大结节-小圆肌肌腱处就是“消痛点”，同时更是治疗靶点。可选择继续行手法压揉或者针刺等治疗。假如经规范的指压或者针刺治疗后，症状好转，但不久又复发，很可能治疗的不是原发性损伤而是继发性损伤部位，需要再次评估与诊断，找出原发性损伤部位进行治疗。以下肢及小腿外侧麻木、发凉为例，排除血管病变因素外，坐骨神经卡压的概率最高，在股骨大转子-梨状肌肌腱针刺治疗有好转，但很快又复发，那么卡压部位很可能在更高的部位，腰丛神经卡压的概率高，故可能再次往上取第4和(或)第5腰椎椎体侧旁-腰大肌肌腱针刺治疗。

另外，不论是针刺或是指压，当人体遭受伤害性刺激时，机体会应激性分泌并释放5-羟色胺、内源性吗啡样物质等镇痛物质，产生一定的镇痛效应，导致症状缓解[2]。但随着镇痛物质的药理作用完成，疼痛等症状很快再次复发。所以，骨性标志区针刺疗法所强调的诊断性治疗，是指患者的临床症状可持续性好转。只有产生“可持续性好转”的部位才是真正的“减症点”，真正的治疗靶点。例如，临床观察发现，一部分腰痛、腰腿痛患者，在股骨小转子-髂腰肌肌腱或第4/5腰椎横突-腰大肌治疗后会有明显改善，但症状改善不完全或是改善不久后又容易复发。此时，治疗处方加上髂前上棘-腹股沟韧带，髂前上棘-腹内、外斜肌，髂前下棘-股直肌肌腱的针刺治疗后，症状明显好转且不易复发。说明患者的腰痛、腰腿痛与骨盆、腹肌、髋关节的动静态平衡有密切关系。在骨盆处的骨性标志区软组织治疗才是原发的、关键性的治疗部位。手法压揉以及针刺，既可用来治疗，更可用来判断诊断与评估精确度。

5 治疗方式

针刺操作方便、快捷，疗效显著，且可做到完全没有痛感或痛感极其轻微，故针刺是本疗法主要的治疗方式。本疗法作用的结构基础主要是肌腱、韧带、滑囊等骨性标志区附着结缔组织。若有条件，可以在肌骨超声等医学影像的指导下进行更加精准的诊断及治疗。因此，诸如医学影像DR、CT、MRI及超声不仅指导诊断，同时对治疗有极强的指导意义。

针刺并不是唯一的治疗方式。诸如腱鞘炎，肱骨内、外上髁炎，腕管综合征，跖管综合征等疾病，推荐带刃针具充分松解治疗，如小针刀等。同时，笔者也会取皮质类固醇、生理盐水等药物在治疗靶点或其周围进行水针注射治疗。骨性标志区针刺疗法的核心是疾病的精准诊断及靶点的正确选择。治疗靶点可既是针刺部位，同时也是手法压揉、针刀、水针注射或冲击波等治疗部位。

6 针刺、手法及留针

骨性标志区针刺疗法始终要求尽最大可能做到“完全无痛”或是近乎“完全无痛”。进针时强烈推荐套管极速进针。所选毫针不宜太粗，以直径为0.20～0.25 mm的毫针最为常用。

6.1 进针穿刺法直刺或斜行刺入：在骨性标志区朝肌腱或韧带纤维走向，直刺或斜行刺入。例如针刺喙突-胸小肌腱，定点喙突内下方，沿皮肤表面垂直刺入肌腱中央；或是自喙突内下方朝胸小肌纤维走向，斜行刺入肌腱内部，针尖可穿刺到肌腱-肌腹连接处。

横行刺入：定点骨性标志，垂直于肌腱或是韧带纤维走向，横行刺入组织内部。例如针刺肱骨大结节嵴-胸大肌腱，针尖平行于肱骨大结节嵴刺入，针灸针垂直于肌腱纤维横行穿入胸大肌腱内部。

6.2 针刺手法及留针骨性标志区针刺疗法以肌腱、韧带等致密结缔组织为治疗的物质基础。针刺刺入致密结缔组织一般会有“涩针感”“滞针感”。在没有彩超等影像引导下操作时，可用此主观感觉来判定针刺部位的准确性。当针刺到达治疗靶点(区)后，绝大多数不需要做任何针刺手法。偶尔可做轻柔而缓慢的提插手法3～5次，感针下松动即可停止。提插幅度可根据软组织体积的不同，控制在2～20 mm内。小幅度提插时要注意观察患者的反应，尽最大可能避免引起患者不适，如患者有不适，即刻停止针刺手法。针刺结束后可即刻取针，不留针，也可视具体情况留针5～25 min。入针及留针，无痛是关键。

7 骨性标志区附着肌腱、韧带等致密结缔组织作为治疗靶点的缘由

构成运动系统动力部分的每一块骨骼肌由肌腹和肌腱两部分组成。肌腱跨越关节，传递肌力，活动关节。肌腱血供较差，细胞稀少，组织代谢率较低。肌腱含有少量痛觉神经和本体感觉神经，以肌腱附着处较为丰富。肌腱修复能力较差，速率较慢[3]。在肌腱损伤中，大多数间接损伤是在骨(膜)-肌腱或肌肉-肌腱交界处[4]。这是骨性标志区针刺疗法针刺作用的靶区。

韧带是由致密结缔组织构成的纤维结构，使骨与骨互相连结在一起，限制关节运动并维持关节的稳定性[1]。成年人的韧带为关节中最薄弱处。韧带内部分布机械性刺激感受器和游离神经末梢，韧带内含有均匀的微血管，在附着点接受血供[4]。骨性标志附着点的韧带也是本疗法重要的治疗靶区。

肌腱连接在肌肉与骨(膜)之间，韧带连接在骨与骨之间[5]。肌腱和韧带参与关节的动静态平衡，肌肉和肌腱主运动，韧带主稳定。运动系统软组织除肌肉外多属于贫血管性结构，一旦发生急慢性损伤，则自我修复愈合的能力非常有限，易产生软组织疼痛[6]。当软组织产生急慢性损伤性疼痛时，肌腱韧带等贫血管性结构是重要的诊察对象，同时也是重要的治疗对象。

每块骨骼肌本身可单独视为一个器官，一块肌肉本身也就是一个小整体，不论在损伤肌肉起止点或者肌腹针刺治疗，均要对损伤肌肉本身产生或多或少的直接影响，进而产生治疗效应。肌肉中存在2个牵张感受器：肌梭和高尔基腱器官，能监测肌肉长度和紧张度的变化。高尔基腱器官位于肌肉、肌腱连接处，监测收缩肌肉的紧张度或外力影响下的肌肉状态。手法按摩或牵拉等操作可引起高尔基腱器官的过度载荷，有利于反射性抑制牵张反射从而使肌肉放松[7]。英国骨科医生James Cyriax在施用按摩手法时，强调软组织按摩治疗须在关键的连接部位，如肌肉与肌腱的交织部(肌肉肌腱连接部)，肌腱与骨膜的交织部(肌腱骨膜连接部)，或是韧带的抵止点，而不看重软组织整体功能[8]。通过大量临床实践，笔者发现急慢性软组织损伤的治疗，针刺骨性标志区肌腱部位的疗效往往优于肌腹部位。宣蛰人[9]认为，当人体的软组织遭受外力作用时，造成损伤部位多在骨骼肌的肌腱或骨膜、筋膜、韧带、关节囊、滑膜、脂肪垫等骨骼附着处，其中以肌肉骨骼附着处和筋膜骨骼附着处比较重要和多见。因为：①这些骨骼部位的软组织多是牵拉应力的集中区，容易发生急性损伤，引起创伤性无菌性炎症反应；②这些骨骼部位的软组织具有丰富的神经末梢，受到创伤性无菌性炎症的化学性刺激会引起疼痛。骨性标志区针刺疗法中，治疗靶点一般多选附着面积相对较小的软组织。理论上讲，附着面积越小，拉应力就越集中、越大，同时也越易造成损伤。因此，在治疗中可能需要优先考虑。同时，附着面积较小，针刺的数量就较少，一般只需要扎1针，少数可扎 2～3针。这样也可大大减轻针刺带来的恐惧及痛苦。

8 周围神经卡压理论在本疗法中的地位

软组织在骨骼附着处的无菌性炎症反应导致疼痛以后，早期继发反射性(保护性)的肌痉挛，导致骨骼附着处软组织进一步损伤，出现炎性粘连或炎性纤维组织增生等。当这种情况持续存在形成恶性循环，晚期则继发肌挛缩，导致骨骼肌、筋膜或其他软组织本身出现组织变性和挛缩，以及骨骼肌附着处与其他软组织骨骼附着处出现炎性组织变性和挛缩。此时可引起周围神经和血管的压迫现象[9]。脊神经由中枢神经脊髓发出，穿出骨性标志椎间孔后，到达肌肉、皮肤等目标效应器前，往往还要经过一段漫长的“旅途”。这个行程中有“高山”和“峡谷”(骨性标志的突、棘、嵴、隆、沟、孔)，有“丛林”(肌肉、筋膜)还有“河流”(血管)等。这些都可能对神经的“旅途”造成阻碍。神经行程中，脊神经离开脊髓在出椎间孔前受到刺激、压迫而产生症状，称为“根性卡压”；出了椎间孔以后受到刺激、压迫，产生症状，则称为“干性卡压”[10]。如神经根型颈椎病在颈椎间孔后壁-椎间孔内韧带针刺治疗产生疗效，可改善根性卡压的问题；而在第1、2肋处指压按摩斜角肌下位附着点，以及针刺喙突-胸小肌肌腱，进一步减轻上肢放射性疼痛、麻木等症，改善的则是干性卡压问题。临床上的单处卡压可能不产生症状，而产生症状的周围神经卡压，要仔细检查是否在卡压的近端或是远端还存在着另一个卡压[11]。这是周围神经双(多)重卡压理论。在骨性标志区针刺疗法中，一方面要关注肌肉筋膜等软组织自身造成的损伤；另一方面，更要重点关注周围神经的卡压性损伤。

当周围神经受到卡压损伤时，又会造成其支配肌肉、筋膜等软组织产生疼痛、痉挛甚至萎缩等；当肌肉挛缩以后又造成其间神经的进一步卡压，形成恶性循环。骨性标志区针刺疗法中，通过确定神经卡压位置，选取造成卡压的肌肉肌腱、韧带等组织，在骨性标志区选取相应靶点治疗。通过刺激、松解骨性标志区软组织，改善肌肉等软组织的痉挛、挛缩变性等病理状态。使穿行其间的周围神经张力、压力得以减轻和释放，让周围神经更好地发挥其调节功能，以此治疗周围神经功能障碍引发的相关疾病。

神经支配人体的一切结构和组织，没有神经的主导和感知，就没有疼痛、麻木等病症。临床治愈软组织损伤等病症，很可能是因为释放了相关周围神经的压力和张力；反复发作的疼痛，可能是没有找准治疗靶点，神经的压力、张力没有得到充分释放。周围神经卡压理论在骨性标志区针刺疗法的诊断和治疗中占据着极其重要的地位，甚至是核心地位。

9 讨论

笔者认为，针刺所产生的治疗效应有3种情况：①暂时抑制效应；②直接治疗作用；③间接治疗作用。当针刺入机体，不论任何部位，人体都会应激性分泌5-羟色胺、脑内啡肽等普遍意义的抗痛物质来降低疼痛的程度，其作用只是“减轻”疼痛，而不是完全“消灭”疼痛[2]。即使治疗部位与病变部位没有结构上的直接相关性，但针刺依然可以起到减轻疼痛的效应，有时甚至是立竿见影的，这主要是靠针刺后分泌相关镇痛物质所作用的结果。这时，针刺手法尤其是强烈的刺激手法可增强其镇痛效应(针刺的疼痛信号和病痛部位的痛觉信号在中枢神经系统特别是丘脑内发生互相作用、整合的结果)。当针刺药理效应消失以后，疼痛等症很可能再次复发，这属于暂时抑制性效应。如急性鹅足滑囊炎导致膝内侧疼痛的患者，不论是在头面、肩肘、胸背、手脚等人体任何部位针刺，都可能产生立竿见影的镇痛效应，但往往取针不久后疼痛又再次复发如初。其实在以上所述针刺部位，和鹅足滑囊都没有结构上的直接相关性。而骨性标志区针刺疗法在髂前上棘-缝匠肌肌腱、坐骨结节-半腱肌肌腱、耻骨下支-股薄肌肌腱针刺治疗，同样可以取得立竿见影的疗效但却不易复发，因其有明确的结构相关性。因此，在骨性标志区针刺治疗原发性肌腱、韧带等软组织损伤时，针刺改善了局部组织损伤性缺血状态，促进了无菌性炎症吸收，进而减轻或消除疼痛等不适，属于直接治疗作用。当无菌性炎症吸收，疼痛减轻或消失，痉挛或萎缩的肌肉、筋膜、韧带等软组织张力得以减轻，穿行其中的周围神经高张高压状态得以减轻或消除，则属于间接治疗作用。

骨性标志区针刺疗法是在现代医学理论基础上总结提炼出的原创性针灸疗法，其治疗靶点的选取与传统针灸穴位、西方激痛点以及宣氏压痛点等疗法均有所不同，也不是单纯的肌肉起止点疗法。骨性标志区针刺疗法强调精确的临床诊断，注重针尖所到达(作用)的部位，定位和治疗均完全可做到标准化。笔者临床实践发现，骨性标志区针刺疗法具有无痛、高效和疗效可重复三大特点。骨性标志区针刺疗法一直在总结、修正及完善中。未来希望能在临床中践行循证医学方法论，验证骨性标志区针刺疗法之科学性、有效性。

(感谢柳健老师对本文的悉心指导)