重视腹腔结核的早诊早治

仵倩红 甘昭平

结核病是一种慢性传染性且在全球范围内引起死亡的疾病，其中以肺结核最为常见，其余为肺外结核。结核病是继新型冠状病毒肺炎之后病亡率排在第二位的导致死亡的单一传染性疾病[1]。腹腔结核是肺外结核的常见类型，主要发生于腹腔、腹膜及各脏器，常见病变器官是小肠、结肠，腹膜及肠系膜等[2]。结核分枝杆菌可以通过多种形式侵犯腹部。胃肠道通过摄入感染含结核分枝杆菌的痰液及未经消毒带菌的牛奶，胃肠道黏膜层可被细菌感染，并在黏膜下层淋巴组织中形成上皮样结节。几周后结节干酪样坏死溃烂，进而向深层临近淋巴结及腹膜扩散。结核病病灶也可从身体其他部位播散到腹部实质器官，如肾脏、腹膜，以及淋巴结等，或从感染病灶直接播散到临近器官，最后也可以通过淋巴管道传播。

在临床工作中，由于腹腔结核的临床表现多种多样，且为非特异性，缺乏典型的结核病表现[3]，要早期诊断及治疗有相当的难度，以致于经常出现诊断延误使病情变得更为复杂，患者要经受身体和心理的双重伤害。因此，重视腹腔结核的早诊早治至关重要。笔者就如何提高腹腔结核的早诊早治进行简要论述。

一、发挥综合医院医疗团队的作用

据2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告结果显示，结核病的首诊单位为综合医疗机构、乡镇卫生院、私人诊所和其他医疗单位的比例为93.1%，首诊到结核病定点防治机构的比例仅为6.9%[4]。可以看出，大部分结核病患者初次就诊医院在综合医院的各个科室，腹腔结核患者也不例外。综合医院的医疗团队综合实力较强，辅助科室相对齐全，对疾病的诊断治疗相对精准到位。但是综合医院由于对结核病的认识不足，重视程度不够，经常出现漏诊和误诊的情况。综合医院如何发挥在结核病管理中的作用？首先，定期对结核病的管理规划等制度进行培训学习和落实。其次，要进一步加强对医疗机构门诊医生的结核病相关知识和诊疗能力的培训工作，提高门诊医生的诊断水平，学习掌握结核病诊断治疗新进展。第三，不断宣传结核病防治科普知识，提高公民结核病防治知识的知晓率。

二、发挥多学科协作提高腹腔结核的早诊早治

腹腔结核早期的临床表现不典型，涉及腹腔各个脏器，包括腹膜、肠系膜、小肠、大肠、肝、胆、胰、脾、肾、膀胱，以及生殖系统等，其中，腹膜结核和肠结核发病率较高。王立等[5]研究发现，106例腹腔结核患者中结核性腹腔积液占84.91%；腹腔淋巴结结核占62.26%；腹膜、肠系膜增厚占48.11%；腹腔实质脏器受累(肝脏或脾脏受累)占33.02%；消化道结核(肠壁受累)占29.25%。故腹腔结核的诊断和鉴别诊断需要内科、外科、影像科、检验科和病理科等多学科医师团队的共同参与；由于病情相对复杂且并发症较多，治疗上亦需要多学科的共同参与，如此，才能提高疾病的早期诊断率和治愈率。

三、提高结核病定点医院的综合诊治能力

腹腔结核患者经常合并肺结核。王立等[5]研究发现，85%的腹腔结核患者合并有肺结核。肺结核是呼吸道传染病，病原学阳性者具有很强的传染性，综合医院的普通科室不能收治，需要转诊至结核病定点医院进行隔离和规范治疗。但基层结核病专科医院受专业性的影响及医院科室设置的影响，存在对疑难危重症患者抢救能力或外科诊疗能力较弱的情况。县级定点医院遇到疑难危重症及需要手术的患者须及时转诊至上级定点医院，使患者得到及时的诊治，以免延误病情，造成不必要的损失。

基层结核病专科医院的医师需要提高鉴别腹腔结核的能力，要不断学习和培训。尤其在结核病高发地区，部分以腹腔积液为首发表现的肿瘤患者常被误诊为腹腔结核，如果给予抗结核治疗则导致患者治疗延误，甚至错过最佳治疗时期。因此，基层医师应进一步掌握危重症患者的转诊指征，了解手术患者的手术指征及并发症，以提高评估患者风险级别的能力。

四、开展各医疗卫生机构结核感染控制工作实施状况的监控与评价

一要落实结核感染控制管理要求。医疗卫生机构要建立健全本机构内结核感染预防与控制的规章制度和工作规范，并对机构内的相关科室环境按照标准进行设置。对结核病门诊医务人员及定点医院的医务人员要开展结核感染和患病监测，至少一年进行一次包含胸部影像学检查在内的结核病相关检查。医疗机构要为肺结核可疑症状者和肺结核患者提供外科口罩并要求其佩戴，对与其接触的医务人员要在进行适合性检测的基础上佩戴适合的医用防护口罩。

二要做好结核感染监控与评价。采用查阅资料、现场观察、现场检测和关键知情人访谈的方式，定期对各机构结核感染控制工作的组织管理、各项控制措施的实施现况进行评价，尤其是高风险区域的通风量和气流流向、紫外线杀菌灯的辐照强度、医护人员医用防护口罩的佩戴情况等。同时，基于评价结果，提出有针对性的改善建议[6]。

五、提高公众结核病知识知晓水平

结核病防治知识宣传内容要全面将常见的腹腔结核疾病纳入其中。要进一步扩大结核病防治知识的宣传覆盖范围，动员社会各界积极广泛参与结核病宣传，形成全社会齐心合力共同参与结核病防治的良好局面，有效提高全社会结核病知识宣传的参与度。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献仵倩红：酝酿和设计实验、实施研究、采集数据、分析/解释数据、对文章的知识性内容作批评性审阅、行政/技术/材料支持；甘昭平：酝酿和设计实验、实施研究、采集数据、分析/解释数据、起草文章