酮咯酸氨丁三醇与布托啡诺对踝关节骨折术后镇痛效果、MMSE评分及血清NE、Cor含量的影响

林洪娇， 黄志东， 陈梅凤， 于晓丹， 莫桂熙

(1.广东医科大学附属第二医院 麻醉科， 广东 湛江 524003； 2.广东医科大学附属医院 麻醉科， 广东 湛江 524023)

踝关节骨折是骨科常见的疾病， 由于暴力造成的踝部扭伤所致[1]。目前对于踝关节骨折主要通过手术治疗，但持续剧烈疼痛对患者术后睡眠、饮食和恢复造成影响，严重影响患者的预后，所以术后的有效镇痛较为重要[2-3]。布托啡诺作为阿片受体激动-拮抗药，能够对脊髓受体进行激动作用而发挥脊髓镇痛的效果，目前在多种手术术后运用[4]。酮咯酸氨丁三醇是首个能够注射的非甾体类抗感染药物，可用于急性重度疼痛治疗，具有镇痛强的特点[5]。目前临床上对于两种药物的镇痛效果仍具有一定争议性，基于此，本文旨在研究酮咯酸氨丁三醇与布托啡诺对踝关节骨折术后镇痛效果、智力状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)评分及血清去甲肾上腺素(Noradrenaline，NE)、皮质醇(cortisol，Cor)含量影响，为临床踝关节骨折术后镇痛提供参考。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月—2022年2月诊治的踝关节骨折患者96例，其中男49例、女47例。纳入标准：(1)符合《实用骨科学(精)》[6]中踝关节骨折诊断标准;(2)入院后经MRI或者CT明确诊断;(3)对实验药物不存在过敏史；(4)非哺乳期女性。排除标准：(1)凝血功能障碍；(2)合并恶性肿瘤；(3)存在哮喘病史；(4)神经意志正常可完成量表评分；(5)患者临床资料不完整；(6)合并严重肝肾功不全；(7)合并脑、肝、心等重要器官障碍；(8)存在消化道溃疡史；(9)随访丢失或者中途退出本研究者。按照给予的镇痛药物分为酮咯酸氨丁三醇组44例和布托啡诺组52例。

1.2 方法

酮咯酸氨丁三醇组患者给予10 mg酮咯酸氨丁三醇(浙江车头制药股份有限公司，国药准字H20090112)、生理盐100 mL稀释后静脉给药；布托啡诺组组患者给予150 mg酒石酸布托啡诺(江苏盛迪医药有限公司，国药准字H20020455)、生理盐100 mL稀释后静脉给药。两组患者均于手术结束前30 min连接自控镇痛泵，将负荷的剂量设置为5 mL、持续剂量为2 mL/h，病人自控镇痛泵每次2 mL、锁定10 min、镇痛持续48 h。

1.3 观察指标

1.3.1镇痛效果及认知功能 分别于给药前、给药后10 min、1、2、6及12 h时，采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评价患者镇痛效果[7]；分别于给药前、给药后12 h及24 h时，采用MMSE评估患者认知功能[8]。VAS量表总分为10分，无痛为0分、0～3分为轻度疼痛、4～6分为中度疼痛、7～10为重度疼痛；MMSE评分包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力及语言能力5个项目，总分为30分，得分越高代表患者的认知功能越高。

1.3.2应激水平和炎性反应水平 分别于给药前、给药后12 h及24 h抽取患者空腹静脉血5 mL，3 000 r/min离心30 min，获取上清液送检验科。检测血清Cor、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)及肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)。

1.3.3检测生命体征 分别于给药前和给药后3、5 及10 min时记录两组患者心率和收缩压。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基线资料

两组踝关节骨折患者在性别、年龄、BMI指数、麻醉分级以及文化程度等资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组踝关节骨折患者基线资料比较Tab.1 Comparison of baseline data between

2.2 VAS评分

与同组给药前比较，两组患者在给药后各时点VAS评分均明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)；与布托啡诺组比较，酮咯酸氨丁三醇患者在给药后12 h时VAS评分明显更低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组踝关节骨折患者给药前后各时点的VAS评分Tab.2 Comparison of VAS scores between two groups at baseline and after drug

2.3 MESS评分

与同组给药前比较，两组患者在给药后12 h时MESS评分均明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)；与同组给药后12 h时比较，两组患者给药后24 h时MESS评分均升高，差异有统计学意义(P<0.05)见表3。

表3 两组踝关节骨折患者给药前后各时点MESS评分Tab.3 Comparison of MMSE scores between two groups at baseline and after drug

2.4 血清NE、Cor、CRP和TNF-α水平

与同组给药前比较，两组患者在给药后12 h和24 h时血清NE、Cor、CRP及TNF-α水平均明显升高,差异有统计学意义(P<0.05)；与同组给药后12 h时比较，两组患者给药后24 h时血清NE、Cor、CRP和TNF-α水平均降低，差异有统计学意义(P<0.05)；与布托啡诺组比较，酮咯酸氨丁三醇组在给药后24 h时血清NE、Cor、CRP和TNF-α水平均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.5 心率、收缩压

与给药前比较，两组患者在同组给药后3、5及10 min时心率和收缩压均明显升高,差异有统计学意义(P<0.05)；而在给药前和给药后3、5及10 min时，两组患者组间同时点心率和收缩压比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表4 两组踝关节骨折患者给药前后各时点血清NE、Cor、CRP和TNF-α水平比较Tab.4 Comparison of serum NE,Cor,CRP, and TNF-α levels between two groups at baseline

表5 两组踝关节骨折患者各时点心率及收缩压比较Tab.5 Comparison of heart rate and systolic blood pressure between two groups at different

3 讨论

踝关节骨折患者术后的有效镇痛较为重要 ，能够使患者进行早期的康复训练，促进预后以及预防肿胀[9-10]。但作为创伤性手术，会导致机体生成大量炎性介质，对于术后的恢复也会造成影响，所以寻找更加有效的麻醉方案是较为重要的[11-12]。因此本研究为此展开讨论，为临床麻醉运用提供基础。目前临床上常用的术后镇痛药大多为吗啡以及芬太尼，虽有一定的镇痛效果，但不良反应也较多，包括头晕、呕吐及胃肠功能抑制等。酮咯酸氨丁三醇属于非甾体类抗感染药物的一种，在体内可转变为酮咯酸，从而抑制环氧化酶的活性，降低前列腺素的合成，抑制疼痛的产生[13]。布托啡诺是一种中枢性镇痛药物，可作用于K受体，但对于δ受体的效果并不明显，具有激动和拮抗μ受体的效果[14]。本研究结果显示，与给药前比较，两组患者在给药后各时间点VAS评分均明显降低；与布托啡诺组患者相比，酮咯酸氨丁三醇患者在给药后12 hVAS评分明显更低。说明虽然两种药物均具有较高的镇痛效果，但酮咯酸氨丁三醇的镇痛效果明显更高，这可能与布托啡诺单用时往往无法有效缓解术后的早期疼痛的作用机制相关[15]。本研究结果显示，与给药前比较，两组患者在给药后12 hMESS评分均明显降低；与给药后12 h相比，给药后24 hMESS评分均升高。说明，无论是酮咯酸氨丁三醇还是布托啡诺对于踝关节骨折患者术后的认知功能影响均较低。手术创伤所造成的刺激会通过神经进入大脑，而引起广泛神经内分泌波动，以及血液氧化应激指标的升高[16-17]。酮咯酸氨丁三醇在给药后能够稳定并降低血流动力的波动，控制中枢敏感化，从而改善患者的氧化应激反应[18]。布托啡诺能够降低炎性递质的分泌，控制外周感受器敏感性，进而抑制伤害的传导，改善应激反应[19]。本研究结果显示，与给药前比较，两组患者在给药后12 h和24 h血清NE和Cor水平均明显升高；与给药后12 h比较，给药后24 h血清NE和Cor水平均升高。提示酮咯酸氨丁三醇和布托啡诺均可改善患者术后的氧化应激反应，这与既往文献研究结果一致[20]。本研究结果显示，与给药前比较，两组患者在给药后12 h和24 h血清CRP和TNF-α水平均明显升高；与给药后12 h相比，患者给药后24 h血清CRP和TNF-α水平均降低。这是因为酮咯酸氨丁三醇可降低外周花生四烯酸活性，从而降低前列腺素的生成，进而抑制痛觉神经对于内源性炎性抑制的反馈，可发挥抗感染的效果。同时本研究进一步记录了两组患者的生命体征并发现，与给药前比较，两组患者在给药后3 、5及10 min时心率和收缩压均明显升高。可见两组给药均会对患者的生命体征造成一定影响。但本次研究可能因为样本量较少，导致实验仍存在一定局限性，因此下一步应以更大样本量的实验为本次结果提供更充分的支持。

综上所述，对于踝关节骨折患者，酮咯酸氨丁三醇与布托啡诺均能够改善患者的炎性反应、神经认知功能以及应激指标，但酮咯酸氨丁三醇术后镇痛效果明显优于布托啡诺。