消化性溃疡出血内镜治疗的研究进展

曾丽妮

（柳州市人民医院，广西 柳州 545006）

急性非静脉曲张性上消化道出血是消化内科的常见病。在我国，十二指肠球部溃疡和胃溃疡分别占急性非静脉曲张性上消化道出血病因的31.2%、15.2%，是引起急性非静脉曲张性上消化道出血最主要的原因[1]。消化性溃疡并急性上消化道出血（消化性溃疡出血）是临床急危重症，若持续存在活动性出血，易引起失血性休克，严重时甚至可导致患者死亡。近年来随着内镜技术的快速发展，消化性溃疡出血的止血成功率日趋增高。本文就消化性溃疡出血内镜治疗的研究进展进行综述。

1 消化内镜治疗前后的药物治疗

目前相关指南推荐在行消化内镜检查及治疗前应为患者静脉注射大剂量质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI），再持续静脉泵入PPI 至内镜检查开始[2]。例如，消化内镜检查前先为患者静脉推注80mg 的埃索美拉唑或艾司奥美拉唑，再以8mg/h 的速度持续静脉泵入。对于内镜止血治疗后的高危患者（Forrest 分级为Ⅰa 级、Ⅰb 级、Ⅱa 级、Ⅱb 级者、内镜止血困难者、止血效果待定者、服用抗凝药物或非甾体类药物者），应用大剂量PPI 可降低再出血的发生率[3]。对于内镜止血治疗后的低危患者（Forrest分级为Ⅱc ～Ⅲ级者），应给予标准剂量的PPI。国外的研究指出，先为消化道出血患者静脉注射大剂量（80 mg）的奥美拉唑，再以8mg/h 的速度持续静脉泵注，能减少活动性出血病灶，使内镜治疗的需要减少，或提高内镜治疗的成功率[4]。我国一项研究发现，在急性中- 重度非静脉曲张性上消化道出血患者的治疗中，先予静脉注射艾司奥美拉唑80 mg，再以8 mg/h 的速度持续微量泵泵入，可缩短止血时间，提高止血效果，且不会增加不良反应[5]。此外，国内外的研究还证实了高危消化性溃疡出血患者行内镜止血治疗后，以8 mg/h 的速度持续微量泵泵入艾司奥美拉唑72 h，可显著降低短期的再出血率及再次内镜治疗率[6]。

2 消化内镜治疗前的准备

对消化性溃疡出血患者行消化内镜治疗前，需严密监测其意识状态、呼吸、心率、血压等，对于发生失血性休克的患者，纠正失血性休克要优先于内镜止血治疗。此外，必要时需对患者进行输血治疗。临床上经常遇到行急诊消化内镜治疗的患者胃内存在大量的血凝块，导致内镜下视野不清，给内镜下止血治疗带来了困难。临床研究表明，红霉素可促进胃排空，消化内镜治疗前使用红霉素具有改善内镜操作视野的作用[7]。美国消化科学院推荐在行急诊消化内镜治疗前可为患者静脉滴注250 mg 红霉素，我国亦有病例报告提示内镜止血治疗前输注红霉素能有效改善内镜视野，且无不良反应增加[8]。

3 消化内镜治疗的时机

消化内镜治疗一般在消化性溃疡出血后24 ～48 h内进行。行急诊消化内镜检查可提高消化性溃疡出血患者出血病灶的检出率、减少输血率[9]。刘申颖等[10]对179 例急性上消化道出血患者进行研究，比较24 h内和24 h 后行消化内镜治疗的患者30 d 死亡率等临床变量的差异，未发现24 h 内行消化内镜治疗在改善患者住院时间、并发症发生率以及30 d 内死亡率方面有任何优势。李彩丽等[11]研究发现，超早期胃镜组（发病至胃镜治疗时间≤8 h）、早期胃镜组（发病至胃镜治疗时间为8 ～24h）仅在活动性出血病灶发现率方面优于常规胃镜组（发病至胃镜治疗时间为24 ～48h），而在病灶发现阳性率等方面并无明显优势。因此，在临床工作中应根据消化性溃疡出血患者的具体情况选择合适的时机行消化内镜治疗。对于活动性出血及合并休克的患者，应在积极抗休克治疗后尽早行消化内镜检查及治疗。

4 消化性溃疡出血的危险分级

消化性溃疡根据内镜下表现可分为Forrest Ⅰa ～Ⅲ级。根据不同Forrest 分级，消化性溃疡再出血的风险不同。Forrest Ⅰa 级消化性溃疡再出血的风险为55.0%，Ⅰb 级消化性溃疡再出血的风险为43.0%，Ⅱb 级消化性溃疡再出血的风险为22.0%，Ⅱc 级消化性溃疡再出血的风险为10.0%，Ⅲ级消化性溃疡再出血的风险为5.0%。相关指南推荐对消化性溃疡Forrest 分级为Ⅰa ～Ⅱb 的患者行内镜下止血治疗[12]。Forrest Ⅱb 级及以上消化性溃疡出血患者的溃疡底部多被血凝块遮挡，因此行内镜检查时应先清理血凝块，显露出真实的危险程度，若清理血凝块后发现底部有Forrest 分级为Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa的内镜表现，应及时行内镜下止血治疗[13]。

5 消化性溃疡出血的内镜治疗

5.1 常用的内镜下止血方法

目前临床上常用的内镜止血方法有内镜下药物注射止血、热凝止血和机械止血。在各种内镜止血方法中，根据不同的出血病因，选择合适的止血方法可提高止血成功率。通常情况下，需要联合使用几种止血方法，以提高止血成功率，降低再出血率[14]。内镜下药物注射止血多为向病灶周边多点注射1:10000 的肾上腺素生理盐水，达到局部压迫与促进血管收缩止血的作用，但存在较高的再出血率。热凝止血包括高频电凝止血、氩离子凝固术（APC）、热探头止血等，尤其适用于微小血管破损导致的出血或毛细血管扩张出血，对大面积糜烂出血也可取得较好的疗效[15]，此外还可用于肿瘤引起的出血[16]。热凝止血治疗时，凝固组织易脱落，导致止血失败，故热凝止血对中等大小或相对大的动脉出血疗效不佳。机械止血即金属夹止血，是通过机械性夹闭血管断端或周围组织，而达到止血的目的。对于活动性喷射性动脉出血，机械止血的止血效果最佳。但对于溃疡组织周边出现明显纤维化或溃疡面积很大的出血，则金属夹难以夹闭，止血效果不佳。此外，针对某些特殊部位的出血，如十二指肠球后壁及高位胃小弯溃疡出血，机械止血难以操作[17]。

5.2 内镜下OTSC 吻合夹止血

OTSC（Cover-the-scope-clip）吻合夹可抓取消化道全层，咬合力大，适用于较大管径的血管破裂出血及难治性消化道出血。Manno 等[18]纳入了40 名上消化道出血患者进行内镜下OTSC 吻合夹止血治疗，所有患者均即时止血成功，且随访30 d 无再出血及并发症发生。国内关富等[19]研究发现，OTSC 吻合夹止血术在即时止血成功率和首次止血成功率方面的效果均明显优于TTSC 内镜夹，TTSC 内镜夹止血术的夹子使用数量和二次内镜治疗率均明显高于OTSC 吻合夹止血术。OTSC 吻合夹相对普通金属夹具有更大的抓持力和压缩力，可对出血部位进行包围式的压迫，从而达到止血的目的，具有操作时间短、止血成功率高的特点，在一定程度上避免了手术及介入治疗[20]。但OTSC 吻合夹价格昂贵，限制了其临床广泛使用。

5.3 内镜下聚桂醇、组织胶注射术

聚桂醇是一种高分子化合物。内镜下聚桂醇止血是指将聚桂醇注入出血病灶周围，使被注射局部黏膜和血管发生化学性炎症，促进血管内血栓、血管周围纤维形成，从而达到止血的目的。组织胶是一种快速固化的水溶性制剂，静脉注射后与血液接触能立即发生聚合反应，使血液固化，阻断血流，发挥栓塞和止血作用。聚桂醇及组织胶广泛应用于食管胃底静脉曲张出血病人的治疗中。国内相关文献报道，聚桂醇在非静脉曲张性上消化道出血的止血治疗中也能取得理想的止血效果。易静等[21]采用内镜下聚桂醇注射治疗非静脉曲张性上消化道出血患者，结果显示，聚桂醇组48h 内即刻止血情况、72h 内再出血情况、外科手术率、远期复发率均显著优于对照组（奥美拉唑、血凝酶等常规治疗）。刘未雄等[22]对20 例难治性非静脉曲张上消化道大出血患者在出血点的基底注射组织胶水，结果显示患者的止血成功率达100%，且无明显并发症发生。

5.4 内镜下喷洒止血粉

淀粉中提取的复合微孔多聚糖有止血效果。我国有医院报道对35 例非静脉曲张性消化道出血患者在常规药物治疗的基础上联合复合微孔多聚糖内镜下喷洒止血治疗，止血的成功率达100%，术后无再出血、过敏等不良事件发生[23]。TC-325（Homospray Cook Medical）是一种专为内镜止血而设计、有吸附特性的矿粉。国外研究报道，TC-325 联合肾上腺素注射与金属夹联合肾上腺素注射治疗非静脉曲张性消化道出血的疗效相当，且无过敏、消化道梗阻等并发症发生[24]。止血粉止血在严重出血或困难部位出血等情况下是一种有价值的内镜下止血方法，但目前尚缺乏与传统止血方法的高质量对照研究，还需通过大样本及多中心的研究来进一步观察。

6 小结

内镜技术在消化性溃疡出血的治疗中发挥着重要作用。内镜止血治疗前后使用大剂量 PPI 可减小内镜治疗难度、降低高危患者内镜治疗后的再出血率。治疗时应合理选择内镜止血方法，必要时可采取多种方法联合进行止血治疗。对于内镜下止血失败的难治性消化性溃疡出血患者，应尽早采取手术或介入治疗等补救措施。综上所述，内镜技术的发展，大大提高了消化性溃疡出血的诊疗水平，为患者带来了福音。