超声指标预测引产结局的研究进展

刘千祺，陈俊雅

（北京大学第一医院，北京 100034）

妊娠晚期引产是在自然临产前通过药物等手段使产程发动，达到分娩的目的，是产科处理高危妊娠常用的手段之一，以避免出现因孕周继续延长导致胎死宫内、母亲子痫等多种严重的母胎合并症的发生。在过去的几十年中，临床中为了缩短孕期而进行引产的孕妇比例逐渐增高，据相关指南统计，在高收入国家中孕妇的引产率可达25%左右，中低收入国家的引产率总体低于高收入国家，但在部分地区引产率可与高收入国家相同[1]。

目前国际国内对于宫颈成熟度的评价绝大多数采用的都是Bishop 评分。1964 年宫颈Bishop 评分首次被提出，其是一种通过简单的阴道检查，从而评估宫颈成熟度，以来预测自然分娩[2]。此后，因简单易行，宫颈Bishop 评分被衍生作为预测引产成功率的一项重要指标，至今在临床上广泛应用。但由于宫颈Bishop 评分是一项主观性较强的指标，其结果会因检查者的不同而产生影响。早在1991 年Paterson-Brown等[3]开始尝试使用阴道超声测量宫颈的长度、宽度、内口扩展度、胎头的位置，以及宫颈下段的厚度这7 项指标，以替代宫颈Bishop 评分来预测引产成功率。几十年来，随着阴道超声技术的发展，使用阴道超声检查这一客观手段来代替宫颈Bishop 评分也成为越来越多国内外专家的研究热点。宫颈Bishop 评分从宫颈的长度、硬度、位置、先露的位置以及宫口扩张程度几个方面综合评价宫颈成熟度。与此相对，越来越多的研究着眼于阴道超声检查中宫颈长度、宫颈弹性度、后宫颈角、先露-会阴距离、宫颈内口扩张程度这几项客观指标，希望其可以成为预测引产成功率更加有价值的指标。

1 宫颈闭合段长度

在Paterson-Brown等[3]的研究中，宫颈长度相较于宫颈Bishop 评分而言并不是预测引产结局的良好指标。此后相继有国内外研究对阴道超声测量宫颈长度与引产结局之间的相关性进行探索[4-6]。1998 年2 项同时期关于宫颈长度与引产结局预测的研究，得出的结论却有差异，其中Gonen等[5]的研究结果与Paterson-Brown 等的一致，而Yang等[6]的研究却显示阴道超声测量的宫颈长度预测引产结局的效果优于Bishop 评分，并且首次提出了在超声下宫颈长度＜3.1 cm时，使用前列腺素E2 引产的患者引产成功率更高，造成这样差异可能是因为当时对宫颈长度的测量没有统一的标准。2001 年Bergelin 等首次将宫颈长度的测量标准化为宫颈闭合段长度，即沿着宫颈管黏膜的回声线，测量内口与外口之间的直线距离，如有宫颈内口呈漏斗状时，测量宫颈管闭合部分长度[7]。之后越来越多国内外的研究开始将超声测量宫颈闭合段长度作为代替Bishop 评分的重要指标，对引产结局进行预测。多数研究均表示宫颈长度对于引产结局的预测是有意义的[8-12]，其中部分研究认为宫颈长度可以作为一项独立的预测指标，其效用优于Bishop 评分，并且宫颈长度＜3.0 cm时，引产孕妇潜伏期的时间明显更短[8-10]，也有研究认为宫颈长度联合Bishop 评分对引产结局的预测效果更佳[11-12]。总体上来看阴道超声测量宫颈闭合段长度已成为研究者心中预测引产结局的重要手段。

2 后宫颈角大小

阴道超声测量的后宫颈角是首个在研究中被提出可以预测引产结局的超声指标[3]。其测量方式是测量穿过宫颈管的假想线与子宫后壁和宫颈内口交界处的另一条切线之间的夹角，此测量方式一直沿用至后续的相关研究中，其实质反映的是宫颈与宫体之间的相对位置关系，对应Bishop 评分中宫颈前、中、后位，一般认为后位的宫颈临产更加困难。继Paterson-Brown 等之后关于后宫颈角与引产结局相关性的研究不多，国内缺乏相关的研究，但在国际上仅有的几项研究中，后宫颈角无论是作为独立的预测指标，还是与其它超声指标联合使用，都是一项预测引产成功率的良好指标，且预测的效果强于宫颈Bishop 评分[9，12-13]。虽然这些研究中对于后宫颈角度的预测取值不一，有的研究中并且宫颈角度大小仅在作为预测模型中的一个联合指标时才对结局预测是有意义[13]，但其对作为一项重要的预测指标，是不可忽视的。

3 先露-会阴距离

超声下测量先露的位置，最早在Paterson-Brown等[3]的研究中也有提及，当时的研究中并没有具体描述测量的方法。2006 年经会阴超声下测量胎头-会阴距离，最先被应用于足月胎膜早破的孕妇中，预测其临产及分娩时间[14]。其测量方式为测量横切面上从胎儿颅骨外骨边界到会阴皮肤表面的最短距离。2 年后研究者又将该测量指标应用于预测引产结局，并在其研究中指出胎头-会阴距离是预测引产结局的良好指标，其预测效用等同于宫颈长度及Bishop 评分。此后国际上仅有少量相关的研究，其中有的研究中同样认为胎头-会阴距离的预测效用等同于宫颈长度及Bishop 评分[15]，而另外的研究则指出相比于宫颈长度及Bishop 评分胎头-会阴距离是预测引产结局更有价值的指标[16-17]。除胎头-会阴距离之外，也有其它研究通过测量胎头至宫颈外口距离或胎头至耻骨联合的距离来表示胎头的位置，研究也指出其可作为预测引产结局的指标[18-19]。

4 宫颈内口扩张程度

在临床研究中，宫颈内口是否扩张以及扩张程度常被考虑为影响引产结局的因素。实际上自Paterson-Brown 等的研究开始，国际上数篇相关研究均表示宫颈内口是否出现扩张以及扩张的程度作为一项独立指标时并不是预测引产结局的相关指标[3-6，11]。仅有1 篇研究明确认为宫颈内口的扩张是预测引产结局的良好指标，并且优于宫颈长度及Bishop分[20]。

5 宫颈弹性度

2007 年Thomas 等首次将超声测量弹性度应用非孕期宫颈病变患者宫颈弹性度的评价[21]，此后宫颈弹性度作为一种可以评价宫颈质地的方式，逐步被应用于引产结局预测的相关研究中，目前国际上测定宫颈弹性度的方式主要有两种：应变力弹性成像和剪切波弹性成像。

5.1 应变弹性成像

最早在Thomas 等的研究中，应变力弹性成像测量宫颈弹性度的方式是将阴道超声探头轻触宫颈，人工给予一定的应力，利用不同组织对在内部或外部应力下所产生的形变和位移不同的特点，利用软件收集信号半定量的评价组织的硬度，其结果以图像区域内不同的颜色来表示（红色-软，蓝色-硬，绿色-中等）[21]。同年，Yamaguchi等[22]首次将应变力弹性成像用于评价孕期宫颈弹性度，并指出宫颈弹性度的变化有望成为预测早产的一项指标，但同时也指出应变力成像的结果受不同操作者所施加的外力大小影响，而造成结果不一。2011 年Swiatkowska 等首次将应变成像用于预测引产结局的研究中，与之前研究不同的是为了避免不同操作者施加的应力不同，Swiatkowska等[23]是通过被测量者自身的呼吸和血管搏动产生的应力来测量宫颈弹性度，并通过图像区域内颜色不同对宫颈硬度进行评分（紫-0，蓝-1，绿-2，黄-3，红-4），评分越高表示越软，并在研究中指出宫颈内口区域的弹性度与引产结局相关。但此种测量方法仍旧没有将施加的应力标准化，同时由于宫颈周围缺少参照组织，应变弹性成像所测得的弹性度也无法做应变比值，以颜色来划分硬度，未将弹性度量化，仍然有一定局限性[24]。为了量化宫颈弹性度，Fruscalzo 等提出将感兴趣区域（ROI）置于宫颈前唇，测量施加应力过程中ROI 范围内组织的应力变化，最后用组内相关系数（CCI）来表示弹性度，将宫颈弹性度量化，并且应用于引产前孕妇宫颈弹性度的评价，研究认为宫颈弹性度可能可以用于预测引产失败[24]。但此方法所测定的弹性度受ROI 距离阴道探头距离的影响，并且操作者施加的应力大小不一对结果也会产生影响[24]。国内仅有少数研究采用应变弹性成像探讨妊娠期宫颈弹性度变化[25]，缺乏应变弹性成像测量宫颈弹性度与引产结局的相关研究。

5.2 剪切波弹性成像

剪切波弹性成像其原理是通过超声探头发送脉冲剪切波，通过剪切波在组织内反射的衰减波来评价组织硬度，其弹性度可用声波的速度表示，为量化指标[26]。国内外关于使用剪切波弹性成像测量宫颈弹性度来预测引产结局的研究不多。2014 年Hee等[27]研究中显示剪切波弹性成像测量的宫颈弹性度可以作为预测临产宫颈扩张时间的指标。后续Lu等[28]的研究中使用剪切波弹性成像测量宫颈硬度并认为其在预测引产上有一定价值。与应变力成像相比其测量不依赖于操作者施加的压力，可重复性高，但探头的发射脉冲的位置对测量结果有影响，同时测量过程需要孕妇和胎儿保持不动3～5 s，同时关于剪切波对胎儿是否安全的不确定性也是造成其未能普遍应用于临床研究的一个重要原因。目前研究表明剪切波的震动效应以及脉冲波辐射对胎儿的风险尚不确定[29]。

5.3 E-Cervix

经典的应变力弹性成像及剪切波成像在评价宫颈弹性度上均有其局限性。近4 年出现一种新型的应变力弹性成像方法，名为E-Cervix，其原理是通过内部器官活动，包括血管搏动所产生的应变力来测量周围组织弹性度，其测量不依赖于操作者施力以及胎儿活动等因素的干扰，并且其测量的感兴趣范围内的硬度均值为量化数值，可重复性高，且作为一种应变力成像衍生的新技术，安全性较高，有望成为一种相对客观、可重复性高，且安全的测量宫颈弹性度的方法[30]。目前国内外仅有少数文献应用此方法研究孕期宫颈弹性度，其对早产及临产时间的预测价值以及其与非孕期宫颈机能关系[30-32]，国际上缺乏应用E-Cervix 技术对宫颈成熟度综合评价的相关研究。

6 阴道超声测量指标预测引产结局的模型

国际上报道阴道超声测量的相关指标作为预测模型代替Bishop 评分来预测引产结局的文献很有限。2015 年Bajpai等的研究中通过测量宫颈长度、宫颈内口扩张程度（长度及宽度）、宫颈位置（是否弯曲）以及先露距离宫颈外口的距离，并将其与Bishop 评分相对应，生成阴道超声下的宫颈成熟度评分作为预测模型，其对引产结局的预测效果优于Bishop 评分[18]；2019 年Garg等[19]提出“Garg 评分”，其评分内容包括宫颈长度、宫颈内口扩张程度、后宫颈角、胎位以及胎头与耻骨联合的距离，此评分系统的预测效果同样优于Bishop 评分，这两项研究均为将宫颈的质地作为标准纳入评分系统中。Lu等[28]的研究中将剪切波弹性成像测量的宫颈弹性度作为一项指标，同时测量指标还包括宫颈长度、产程进展度数以及后宫颈角，但最后纳入预测模型的只用宫颈长度及宫颈弹性度，预测效果同样优于Bishop 评分，但此三项研究中，关于“引产失败”定义的结局指标是有差异的，此外其它关于引产结局预测研究关于“引产失败”定义也不统一，其中作为结局指标较多的是：促宫颈成熟后24 h 内未阴道分娩；产生规律宫缩后24 h 内未进入活跃期以或活跃期停滞以及剖宫产终止妊娠。结局观测指标不一可能是导致结论差异的一项重要因素，此外最近有系统性回顾分析引产结局预测模型的文章中指出推荐使用的预测模型必须以是否成功阴道分娩为结局指标[33]。

目前随着超声影像学技术的不断发展，使用超声指标来代替阴道检查对宫颈成熟度进行评价的研究也越来越多。除了客观性、可重复性更强，相较于阴道检查，超声检查的不适感更低，患者的接受程度也更高，未来有望成为指导临床的重要手段，但目前还需要更多的前瞻性研究来建立更加完善的预测模型。