单纯缝扎法治疗阴茎弯曲2例并文献复习

乔逸，王海，黄钟明，纪志刚

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院泌尿外科，北京 100730)

阴茎弯曲(Penile curvature)可分为先天性阴茎弯曲和继发性阴茎弯曲，在尿道下裂患者中较为多见，据文献估计，尿道下裂患者中阴茎弯曲比例约占1/4[1]。若先天性阴茎弯曲不合并尿道下裂，则被称为先天性原发性阴茎弯曲或先天性单纯性阴茎弯曲。继发性阴茎弯曲多由于遗传、外伤、感染、局部瘢痕或阴茎硬结症(peyronie disease，PD)等造成[2-3]，其中PD是继发性阴茎弯曲的常见病因。德国的一项社区调查显示，PD的患病率约为3.2%[4]。由于阴茎弯曲可造成外观异常、勃起后疼痛、性交困难、性交痛等症状，因此往往需要通过手术治疗。本文报告2例北京协和医院泌尿外科利用单纯缝扎法治疗阴茎弯曲病例，并附文献综述如下。

一、病例资料

病例1,49岁男性，因“勃起疼痛1年，发现阴茎硬结及阴茎弯曲9个月”入院。

患者1年前无明显诱因出现勃起疼痛，进行性加重。9个月前发现右侧阴茎海绵体结节，伴勃起后阴茎向背侧弯曲。超声提示：右侧阴茎海绵体中段2.2 cm×1.6 cm×0.7 cm低回声，形态欠规则、边界欠清，内见0.3 cm条状强回声。门诊予胰激肽原酶肠溶片口服治疗，自觉勃起疼痛好转，但阴茎弯曲无明显变化，遂决定手术治疗。查体：阴茎海绵体可触及结节，质硬；勃起后阴茎向背侧弯曲。入院后行阴茎弯曲矫正术+包皮环切术。术中先行切除过长的包皮，之后将阴茎皮肤沿Buck筋膜层游离至阴茎根部，向阴茎海绵体注射凯时诱导勃起后，见阴茎向背侧弯曲，距阴茎根部约3 cm处可见弯曲成角，于弯曲对侧先后在左右两侧阴茎海绵体以2-0血管缝线做白膜折叠，收紧缝线后，见阴茎完全变直，最后缝合包皮外板与远端包皮。术中未切除阴茎海绵体硬结，矫正后局部尿道略缩窄。术后予患者抗感染、镇痛等治疗，3 d后恢复良好出院。术后3个月复查，矫形效果维持满意，阴茎勃起后无弯曲，可正常性交，无疼痛，排尿正常。患者术前阴茎弯曲外观及术中情况详见图1。

病例2,21岁男性，因“勃起后阴茎弯曲3年并进行性加重1年”入院。

门诊超声检查未见阴茎海绵体异常。患者因症状进行性加重，且偶有勃起后疼痛，遂决定手术治疗。查体：阴茎勃起后向腹侧偏左弯曲，角度约30°。入院后行阴茎弯曲矫正术，术中先将阴茎皮肤沿Buck筋膜层游离至阴茎根部，向阴茎海绵体注射前列地尔诱发勃起，见阴茎向左下弯曲，角度约30°，沿弯曲背侧标记嵴部，于距其0.5 cm处两侧，以2-0尼龙线8针法，纵行缝合行白膜折叠术，发现阴茎仍向下弯曲，遂于左侧海绵体再行4针法白膜折叠术，收紧缝线后见阴茎弯曲完全消失，最后缝合包皮内外板。术后常规予患者抗感染、镇痛等治疗，2 d后恢复良好出院。患者术后1年复查，矫形效果维持满意，阴茎勃起后无弯曲，可正常性交，无疼痛，排尿正常。患者术前阴茎弯曲外观及术中情况详见图2。

图1 病例1矫形前后阴茎弯曲对比

图2 病例2矫形前后阴茎弯曲对比

二、讨论

阴茎弯曲的外科治疗目的是恢复阴茎外形和性交能力，目前较为常用的术式包括Nesbit术以及单纯白膜缝扎术、白膜削除折叠缝扎术、16点法阴茎白膜折叠术、补片移植术等[5]。Nesbit术最早应用于阴茎弯曲的矫正，术中需切除部分白膜后做缝扎，由于白膜连续性被破坏，海绵体血窦暴露，因此术后可导致出血、感染、勃起功能障碍、瘢痕形成等并发症[6]。为了降低并发症风险，提高成功率，学者对Nesbit术进行了改进，发明了上述其他术式，其最大的优点在于尽量保留了白膜的完整性。从目前国内外文献来看，手术治疗阴茎弯曲安全、可靠，矫形效果满意，但患者术式的选择需要根据阴茎弯曲类型决定[3，5-8]。

目前临床上常将阴茎弯曲分为4类，以利于术式的选择：(1)皮肤性：即单纯由于皮肤缩短导致阴茎弯曲，如皮肤瘢痕等，此类矫形简单，行单纯阴茎皮肤脱套即可；(2)筋膜性：由于海绵体周围纤维组织增生、黏连，导致阴茎弯曲，手术以松解纤维组织为主；(3)阴茎海绵体发育不良性：由于海绵体发育不良导致阴茎弯曲，如白膜薄弱等，手术以白膜折叠为主；(4)尿道下裂性：此类为尿道下裂合并阴茎弯曲，需按尿道下裂处理[8]。

由于阴茎弯曲矫形术主要处理弯曲凸面病变，因此对于不同方向的弯曲矫正，术中关注点也有所不同。本文所报告的2例患者各有特点，其阴茎弯曲方向不同，代表了不同方向弯曲矫形的特点，在术中操作上具有较强的普示性。病例1患者阴茎弯曲向背侧，在腹侧做白膜折叠及缝扎的过程中，需注意避开尿道海绵体，以免损伤尿道，特别是部分阴茎弯曲患者尿道海绵体薄弱，甚至呈薄膜样，更需要注意保护。另外，于尿道海绵体两侧做白膜折叠和缝扎，还可能导致尿道不同程度缩窄，病例1患者术中发现尿道略有缩窄，但术后观察发现轻度缩窄并没有影响患者排尿。病例2患者阴茎弯曲向腹侧，在背侧做白膜折叠和缝扎的过程中，则需要注意避开Buck筋膜和白膜之间的阴茎背深静脉、阴茎背动脉和神经丛，以免术中损伤，造成出血、血肿或神经损伤等并发症，影响远期阴茎功能。

作为继发性阴茎弯曲的常见原因，PD所致阴茎弯曲的综合治疗有其特殊性。手术并非PD的一线治疗，目前临床一线治疗包括局部注射维拉帕米(Verapamil)[9]、干扰素α-2B(Interferon alpha-2B)[10]、透明质酸(Hyaluronic acid)[11-12]或溶组织梭菌胶原酶(collagenase clostridium histolyticum)[13-14]等。其中，局部注射溶组织梭菌胶原酶的效果最好，文献报道其有效率可达30%～40%[13]。遗憾的是，溶组织梭菌胶原酶目前并未在美国以外的其他国家上市。对于一线治疗无效，或伴有明显症状的患者，手术是二线选择。PD所致阴茎弯曲患者矫形术式与其他阴茎弯曲矫形手术类似[2]，但是手术矫正阴茎弯曲的同时是否切除阴茎硬结是争论焦点。传统上在矫形的同时需切除整个硬结[15]，但硬结切除可能会带来相应的损伤，一定程度上破坏白膜连续性并增加血管神经束损伤风险，导致相应并发症。目前的观点认为，矫形手术，如白膜折叠术，并不需要同时切除整个硬结，可以考虑仅切除硬结的钙化部分或仅做硬结切开，甚至可以保留硬结不做特殊处理[16]。如本文报告的病例1术中仅做弯曲凸面白膜折叠和缝扎，并未处理硬结，术后仍获得满意的矫形效果。

从本文所报告的2例阴茎弯曲患者的临床治疗效果和前期文献复习来看，矫形手术的术式选择应当根据病变程度、类型等决定，对于非复杂性的阴茎弯曲畸形，单纯缝扎法可以达到满意的矫形效果；但术中游离、缝扎、折叠等操作需格外注意保护重要组织，注意避开阴茎腹侧尿道、背侧血管神经束等，尽量保证海绵体白膜的完整性，降低术后并发症风险。