急诊血管内治疗对急性缺血性脑卒中患者炎症因子和神经激素的影响

从 林 刘海燕 张家良

信阳市中心医院，河南 信阳 464000

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）系各种原因所致脑组织血流供应障碍疾病，具有发病率、致残率、病死率高等特点［1-2］。目前，治疗AIS首选方式为时间窗内予以静脉溶栓治疗，但因严格时间窗限制，能够从中获益患者占比较低，治疗效果不佳［3-4］。近年来，随着各种血管内治疗（endovascular therapy，EVT）器械及技术不断发展，EVT 在AIS 治疗中展现出较佳的应用前景。相较于静脉溶栓，EVT能增大溶栓药物与血栓接触面积，降低溶栓药物用量，缩短溶栓时间［5-6］。已有较多国内外AIS治疗指南［7-8］推荐将EVT作为静脉溶栓禁忌或溶栓无效后的首选治疗方式。研究表明，AIS 发病过程中，炎症因子过度表达及神经激素的异常分泌会加重患者神经功能损伤程度，影响患者预后［9］。本研究通过对比急诊静脉溶栓与EVT治疗AIS患者的疗效及对炎症因子、神经激素的影响，探讨EVT治疗AIS的应用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021-01—2022-01 急诊收治的148例AIS患者为研究对象，根据治疗方式分为静脉溶栓组（66例）及EVT组（82例）。纳入标准：（1）符合《急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识（2018）》［10］中关于AIS的诊断标准；（2）起病至入院时间不超过12 h；（3）患者家属知情并签署知情协议书。排除标准：（1）既往卒中史；（2）出血性脑卒中；（3）严重出血性倾向；（4）合并心、肝、肾严重功能障碍；（5）大面积核心梗死；（6）合并恶性肿瘤；（7）对本研究治疗方式禁忌。静脉溶栓组男39例，女27例，年龄为35～80（58.11±11.07）岁，发病时间3～6（4.50±1.08）h。EVT组男48例，女34例，年龄35～81（57.95±10.97）岁，发病时间3～6（4.61±1.02）h。2组患者一般资料比较无差异（P>0.05）。本研究符合《世界赫尔辛基宣言》有关要求。

1.2 治疗方法所有患者均接受营养支持、调整血压和血糖、降颅内压、维持水电解质平衡，保持呼吸道畅通等一般治疗，溶栓24 h后均接受抗血小板及抗凝治疗。

静脉溶栓组：溶栓药物选择阿替普酶（生产厂家：Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG，批准文号：S20110051，规格：20 mg/支），0.9 mg/kg，分两阶段给药，初始10 min 内静滴10%药物，而后1 h 将剩余90%药物溶于100 mL 0.9%氯化钠溶液内持续静滴。

EVT组：常规局麻，若患者出现躁动情况，则选择全麻或静脉复合麻醉。嘱患者取仰卧位，行股动脉穿刺，置入8F动脉鞘，并行全脑数字减影血管造影（dig⁃ital subtraction angiography，DSA）明确梗死部位。对于未合并大动脉闭塞患者，选取病灶对侧或显影差侧动脉注干，静滴10 万U 尿激酶，后续会根据患者情况，予以2 万U/min 尿激酶，密切监测患者各项生命体征。对于合并大动脉闭塞患者，于颈总动脉远端置入8F MPA1 导引导管，然后沿导引导管将5F-125 Naven 中间导管置入颈内动脉远端，再于0.014 微导丝引导下以Rebar-18微导管通过闭塞处血管至血栓远端，微导管造影确认血栓部位及闭塞血管远端的通畅情况。经微导管放置Solitaire AB支架，5 min后确保支架充分释放后，将支架连同微导管一同回撤，并迅速以50 mL注射器抽吸血液，抽吸过程中注意动作轻柔，以避免支架中血栓脱落致使远端血管闭塞。取栓完成后再次行DSA 检查以确认血管再通情况，若改良脑梗死溶栓血流分级（modified thrombolysis in cerebral infarction score，mTICI）血流分级<2b 级则二次取栓（取栓次数不超过3次），直至mTICI血流分级≥2b级，完成手术。

1.3 观察指标溶栓治疗结束后随访3个月，获悉患者临床疗效。分别于治疗前（溶栓前）、治疗后（溶栓1周后）抽取5 mL静脉血，离心处理后分离血清并冷存待检。

临床疗效［11］：显效：临床症状明显改善，血管再通率≥80%，美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分降低≥45%；有效：临床症状有所改善，血管再通率为50%～79%；，NIHSS评分降低18%～44%；无效：临床症状无变化甚至加重，血管再通率<50%，NIHSS 评分降低<18%。

炎症因子：采用酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素-2（interleukin-2，IL-2）、白细胞介素-6（interleu⁃kin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis fac⁃tor-α，TNF-α）水平，试剂盒为上海酶联生物科技有限公司产品。

神经激素：采用化学发光免疫分析法检测血清血管紧张素Ⅱ（angiotensinⅡ，AngⅡ）、醛固酮（aldoste⁃rone，ALD）、心钠素（atrial natriuretic peptide，ANP）水平，检测仪器为全自动化学发光免疫分析仪（德国siemens，IMMU-LITE1000型）。

以上血清指标检测均严格遵循试剂盒及仪器说明书进行操作。

1.4 统计学方法数据使用SPSS 22.0 版软件处理。计数资料以n（%）表示，组间差异采用χ2检验；正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异采用独立样本t检验，组内治疗前后差异采用配对样本t检验；等级资料采用Mann-Whitney U检验。P<0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组临床疗效比较EVT 组临床疗效总有效率明显优于静脉溶栓组（P<0.05）。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较 ［例（%）］Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients ［n（%）］

2.2 2组治疗前后炎症因子水平比较治疗前，2组血清IL-2、IL-6、TNF-α水平比较无差异（P>0.05）；治疗后，2组血清IL-2、IL-6、TNF-α水平均低于治疗前，EVT组低于静脉溶栓组（P<0.05）。见表2。

表2 2组患者治疗前后炎症因子水平比较 （ng/L，±s）Table 2 Comparison of inflammatory factor levels before and after treatment in the two groups of patients （ng/L，±s）

表2 2组患者治疗前后炎症因子水平比较 （ng/L，±s）Table 2 Comparison of inflammatory factor levels before and after treatment in the two groups of patients （ng/L，±s）

注：与治疗前比较，*P<0.05

组别静脉溶栓组EVT组t值P 值n 治疗后8.49±2.20*7.52±2.15*2.700 0.008 66 82 IL-2治疗前7.38±1.82 7.29±1.91 0.291 0.771治疗后5.68±1.04*4.55±0.92*7.006<0.001 IL-6治疗前10.11±2.85 10.02±2.76 0.194 0.846治疗后8.86±2.37*7.27±2.02*4.406<0.001 TNF-α治疗前11.52±2.34 11.53±2.33 0.026 0.979

2.3 2组治疗前后神经激素水平比较治疗前，2组血清AngⅡ、ALD、ANP水平比较无差异（P>0.05）；治疗后，2组血清AngⅡ、ALD、ANP水平均低于治疗前，EVT组低于静脉溶栓组（P<0.05）。见表3。

表3 2组患者治疗前后神经激素水平比较 （±s）Table 3 Comparison of neurohormone levels in the two groups before and after treatment （±s）

表3 2组患者治疗前后神经激素水平比较 （±s）Table 3 Comparison of neurohormone levels in the two groups before and after treatment （±s）

注：与治疗前比较，*P<0.05

组别静脉溶栓组EVT组t值P值n 66 82 Ang Ⅱ（ng/L）治疗前115.59±22.43 113.79±22.61 0.483 0.630治疗后83.52±17.41*75.78±14.75*2.927 0.004 ALD（ng/L）治疗前224.30±37.05 227.68±35.58 0.564 0.576治疗后160.61±22.76*127.21±20.03*9.487<0.001 ANP（pg/mL）治疗前140.37±24.79 138.16±25.89 0.526 0.600治疗后79.71±17.45*67.39±16.69*4.374<0.001

3 讨论

流行病学数据显示，AIS发病率正逐年上升，AIS已成为致死、致残最主要的中枢神经系统疾病［12］。目前，溶栓治疗为AIS 主要治疗方式，包括静脉溶栓及EVT，前者以静滴方式将药物送至梗死部位，以达到促进血管再通目的，但因其严格的时间窗限制，使得其在临床治疗中效果欠佳；后者包括动脉溶栓、血管内机械取栓、血管成形术，相较于前者，具有时间窗更长、溶栓药物用量更少、血管再通率更高等优点，治疗AIS的疗效已被广泛认可［13-15］。关于两者在AIS治疗方面的报道多见于疗效比较，鲜有对比AIS患者炎症因子和神经激素水平的报道，而炎症因子和神经激素水平高低会对治疗效果产生影响。因此，本研究对比了静脉溶栓治疗与EVT 治疗AIS 患者的炎症因子和神经激素水平。本研究结果显示，EVT组患者临床疗效总有效率较静脉溶栓组患者更优，和既往大多数研究［16-18］结果保持一致，提示EVT 治疗AIS 疗效确切。考虑原因为：EVT增大溶栓药物和血栓接触面积，使得溶栓药物可迅速、准确作用于梗死部位，不但极大程度降低溶栓时间，而且可促进血液流变学改善，从而提升临床疗效。

研究显示，AIS发生、发展过程中，炎症反应一直对脑组织产生损伤，且炎症因子水平越高对脑组织神经功能损伤程度越重［19-20］。IL-2 为趋化因子家族的一种多细胞来源细胞因子，具有促进淋巴细胞生长、增殖、分化及调节机体免疫应答和抗病毒感染等多种作用［21］。IL-6 作为趋化因子家族的另一成员，与TNF-α同为前炎性因子，两者均可增强血管内皮细胞通透性，促进多种炎症因子及表面黏附分子合成，并可通过增强内皮细胞黏附性及白细胞浸润性来进一步加剧脑组织损伤［22-23］。因此，临床治疗AIS需注意改善炎症因子水平，来减轻对患者脑神经功能的损害。本研究结果显示，治疗后2 组血清IL-2、IL-6、TNF-α水平均低于治疗前，说明静脉溶栓治疗与EVT均可改善AIS 炎症反应，而EVT 组患者血清IL-2、IL-6、TNF-α水平低于静脉溶栓组患者，和文献［24-25］报道结果相同，提示EVT改善AIS患者炎症因子水平作用较静脉溶栓更强，原因可能与EVT 增大了梗死部位局部药物浓度，对炎症因子作用更强有关。

肾素-血管紧张素-醛固酮（renin-angiotensin-al⁃dosterone system，RAAS）系统为维持机体水电解质平衡的重要调节系统，其功能紊乱将会导致血管收缩，加重脑血管疾病缺血损伤程度，并影响治疗后的血管再通率［26-27］。AngⅡ为AngⅠ水解产生的多肽物质，是调节血压、电解质平衡的重要激素，在肾病、心血管疾病、内分泌疾病诊断及治疗中具有重要价值。ALD是肾上腺皮质激素的一种，作为RAAS系统中另一重要组成成分，其水平主要受肾素-血管紧张素调节。ANP 又称心房利钠利尿素，是近年来发现的一种多肽，具有极强的利钠、利尿功能，此外，研究发现，ANP可降低AngⅡ、ALD水平，与RAAS系统间存在相互制约、相互调节效应［28-30］。本研究结果表明，治疗后2组患者血清AngⅡ、ALD、ANP 水平均较治疗前明显降低，且EVT组患者血清AngⅡ、ALD、ANP水平低于静脉溶栓组患者，表明EVT能明显降低AIS患者神经激素水平。分析原因为：AIS发生时由于炎症反应促进RAAS 系统激活，大量分泌AngⅡ、ALD，并使得ANP水平升高，强烈血管收缩使得脑组织血流供应障碍，加重脑组织损伤，而EVT可明显改善炎症因子水平，从而抑制RAAS系统激活，使得AngⅡ、ALD水平明显降低，ANP水平随之降低［31-39］。

急诊EVT 治疗AIS 疗效确切，能降低炎症因子及神经激素水平，值得临床应用。本研究不足：本研究为单中心研究，样本量有限，且随访时间较短，可能对研究结果产生影响；此外，本研究并未比较溶栓后出血转化、脑血流灌注损伤等并发症情况。未来仍需进一步大样本、多中心、随机对照实验对EVT 治疗AIS的应用价值进行验证。