前循环大血管急性闭塞取栓术中镇静应用分析

张 雷 袁伟琼 孔祥丽 李军朝 张 蓓

1）西安医学院第一附属医院，陕西 西安 710000 2）西安交通大学第二附属医院，陕西 西安 710004

前循环大血管急性闭塞患者取栓术中会有不同程度的意识障碍、躁动、谵妄等，难以配合手术，导致术中穿刺失败，抽吸导管及支架到位困难致取栓次数增加，手术时间延长，取栓失败，甚至造成严重并发症［1-2］。如何降低术中烦躁、减少术中疼痛、缩短手术时间是近期研究的热点。既往术中多采用全身麻醉解决患者烦躁不安问题，但全麻气管插管延迟手术开始时间［3］、术中患者血压降低［4］、肺部并发症较高［5］，增加了取栓治疗的不良预后［6］。HERMES研究得出，在前循环取栓中选择清醒镇静的患者预后良好［7］。DU 等［8］研究认为，清醒镇静在前循环取栓治疗中可获得良好疗效。在前循环取栓治疗过程中，更多术者选择清醒镇静的治疗方案［9-10］。本研究探讨右美托咪定清醒镇静用于前循环急诊取栓治疗的有效性与安全性。

1 对象与方法

1.1 对象回顾性分析2018-11—2021-12 在西安医学院第一附属医院神经内科接受取栓治疗的66例前循环大血管急性闭塞患者的资料，其中男32例，女34 例；年龄58～83 岁；病变责任血管：颈动脉闭塞19例，大脑中动脉闭塞47例；NIHSS评分6～28分，均值15.2 分；合并心房纤颤45 例，高血压42 例，糖尿病10 例，高脂血症17 例。根据手术镇静方式将患者分为清醒镇静组（观察组）和无镇静组（对照组），观察组32 例，对照组34 例，2 组患者性别、年龄、基线ASPECTs 评分、入院NIHSS 评分、危险因素对比差别均无统计学意义（P>0.05），基线收缩压及血糖比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。本文是回顾性分析，全部入组患者或家属签订书面同意书。

表1 2组患者前循环大血管闭塞患者临床特征基线资料比较Table 1 Comparison of baseline clinical characteristics between two groups of patients with anterior circulation large vessel occlusion

1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）年龄≥18 周岁；（2）确诊为脑梗死；（3）责任血管为大脑中动脉M1 段或颈内动脉；（4）手术方式为直接取栓治疗或静脉溶栓桥接取栓；（5）术前评定的ASPECTs指标≥6分；（7）签订书面同意文件。排除标准参考2018年指南［11］。

1.3 研究方法与评价指标

1.3.1 2组基线资料比较：记录患者性别、年龄、卒中危险因素（吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病、心房颤动）、入院收缩压、基线血糖、ASPECTs 评分、入院NIHSS评分、闭塞部位、血管内治疗方式、静脉溶栓，并进行组间比较。

1.3.2 治疗方法：对发病4.5 h 内患者行静脉溶栓桥接取栓，4.5～6.0 h内发病或有溶栓禁忌证的患者直接行取栓治疗；对于发病6～24 h 内的患者参考指南［11］行血管内治疗。

静脉溶栓：溶栓药物选用阿替普酶（rt-PA），分为20 mg和50 mg两种剂量。按0.9 mg/kg配药，高限剂量为90 mg，首剂10%静脉注射，剩余90%用输液泵1 h内泵完。

血管内治疗：患者进入手术室后进行心电监护，对心率、血压等生命体征监测。观察组患者应用右美托咪定（扬子江，批准文号：国药准字H20183220）静脉注射，负荷量用法为1 μg/kg（48 mL 0.9%氯化钠注射液中加入2 mL右美托咪定形成总量50 mL的溶液，进行充分混合，负荷剂量10 min 完成推注，此后依据0.2～0.7 μg·kg-1·h-1的用法泵入，以镇静效果调整剂量大小），观察患者意识状态、心率、血压等生命体征。对照组单纯应用利多卡因浸润麻醉处理，术中选择股动脉入路，在导丝导引下将6F长鞘或8F指引导管送至病变侧颈内动脉，手术方式为直接抽栓或支架取栓。对于拟抽吸取栓者，以微导丝导引微导管及抽吸导管将其置于闭塞部位近端，通过抽吸导管尾端进行负压抽吸。对于拟支架取栓者，微导管在微导丝的导引下穿行血管闭塞处，借助微导管造影确认在血管真腔内，通过微导管释放取栓支架，计时5 min，半回收支架后拉出体外。支架与抽吸技术可结合进行，如遇狭窄病变，血流不能维持，可进行支架补救，术后严密监测心率、血压等。

1.3.3 有效性及安全性指标：（1）记录手术过程中具体的Ramsay镇静评分：1分为保持清醒的状态，存在焦虑或躁动等问题；2 分为保持清醒的状态，安静配合；3 分为保持清醒的状态，仅对于指令会产生一定的反应；4 分为保持睡眠状态，对外部刺激有迅速的反应；5分为保持睡眠状态，对外部刺激的反应迟缓；6分为保持睡眠状态，对外部刺激无反应。（2）记录从股动脉穿刺开始至血管再通结束（puncture to recanalization，PTR）的时间。（3）记录取栓一次再通率（进行一次取栓后血管再通）。（4）成功再灌注：依据mTICI分级标准进行判断，血流分级要求≥2b级。（5）神经功能评定：记录入院以及出院时的NIHSS评分，用于判断手术治疗前后脑卒中的严重性，评分范围0～42 分，实际评定的分数越高，对应的神经功能缺损更显著。（6）出血转化的判断：手术治疗后24 h 内复查头颅CT，判断具体的出血转化状况。症状性出血是指24 h 内导致NIHSS 评分提升4 分或更高的出血量。（7）记录手术治疗90 d后mRS评分，0～2分为预后良好。

1.4 统计学方法运用SPSS 25.0 对数据进行统计分析。符合正态分布的计量数据采用均数±标准差（±s）描述，组间对比采取t检验；不符合正态分布的计量数据采用中位数及四分位数间距［M（Q25，Q75）］描述，组间对比应用Mann-Whitney U检验；计数数据采用率（%）表示，组间对比采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组镇静水平评分较对照组存在统计学差异（P<0.05）。2组PTR时间、一次再通率比较差异有统计学意义（P<0.05），2 组成功再灌注率、出血率、90 d 预后及NIHSS 评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 2组患者疗效及安全性对比Table 2 Comparison of efficacy and safety between the two groups

3 讨论

随着五大研究结果的公布，对于前循环大血管急性闭塞患者，取栓治疗获益明显［12-16］。DAWN等将取栓时间窗延长至16～24 h，目前取栓已成为大血管闭塞再通的重要治疗方案［17-18］。急性前循环大血管闭塞会导致恶性脑缺血及脑功能障碍，表现为不同层次的意识障碍，伴严重思维、认知障碍，甚至躁狂不安，使手术操作时间延长、支架定位不准确、牵拉损伤颅内血管，导致取栓次数增加，使取栓一次成功再通率降低，引起严重并发症，影响取栓手术的临床预后［19］。因此，术中的镇静镇痛尤为重要，合适的镇静镇痛方法可减少患者痛苦、躁动，增加手术舒适性，同时缩短手术时间。

机械取栓时不仅要求能减少患者疼痛感受，且术中能随时唤醒患者进行意识状态评估，对自主呼吸无影响，对血压及血流动力学影响较小，故合适的镇静镇痛药物至关重要。理想的镇静药物是镇静速度快且效果稳定，呼吸抑制等不良反应小。盐酸右美托咪定（dexmedetomidine hydrochloride injection，DHI）即α2激动剂，镇静起效较快［20］，对呼吸无抑制，镇静期过程中可唤醒患者进行意识状态评估、NIHSS评定、瞳孔反射观察，能及时唤醒患者进行手术疗效的评估，其药效持续约1 h，与脑卒中机械取栓手术时间接近。本研究显示，右美托咪定在镇静水平方面优于对照组，镇静速度快，镇静效果稳定，显著减少患者的烦躁及不配合程度，使手术过程流畅，提高了患者手术的舒适性。

缩短手术时间，尽快恢复闭塞动脉血流，是手术成功及取栓良好预后的关键［21］。DEFUSE3研究显示前循环取栓中清醒镇静组PTR时间明显缩短［22］。研究表明，清醒镇静在取栓治疗中能够缩短手术时间［23］，本研究中清醒镇静组与对照组比较，由于镇静后患者烦躁不安得到明显控制，PTR时间明显缩短，为卒中的救治节省了宝贵时间，同时患者躁动减少使术中取栓一次成功再通率明显提升，提高了卒中救治的成功率，与DEFUSE3研究结果相符。

研究提示，右美托咪定可激活AMPK 通路使氧化应激指标有所下降，减少脑损伤［24］，减少神经元凋亡［25］。多项动物模型脑缺血再灌注实验发现，右美托咪定镇静的同时还具有脑保护作用［26-27］。临床研究中右美托咪定作为临床镇静过程中的常用药物，被发现有抗脑缺血再灌注损伤的作用［28-32］。BEKELIS 等［29］发现，在取栓治疗中应用右美托咪定可获得良好的预后。上述研究提示右美托咪定可减少脑缺血再灌注损伤，获得良好临床预后［33-35］。本研究显示，2 组出院NIHSS 评分、90 d 良好预后率对比无统计学差异，未得出右美托咪定可改善临床预后的结论，与前述研究结果不符，但仔细分析对比2 组数据发现，患者出院NIHSS评分好转，90 d良好预后率好转，提示应用清醒镇静后患者临床预后好转，2组数据有差异考虑因样本量偏小，未达到统计学差异阈值，提示扩大研究样本量后，可能会得到右美托咪定清醒镇静可改善临床预后的结论。

右美托咪定清醒镇静能减少患者术中烦躁与疼痛，提高患者手术舒适性，明显缩短手术时间，提高取栓一次成功再通率，术中能随时唤醒患者进行意识状态评估及神经系统体格检查，及时判断手术疗效。因此，右美托咪定可安全、有效地应用于前循环大血管急性闭塞的取栓治疗中。本研究也有局限性，如单中心、回顾性分析，而且样本量较小，所以在临床预后以及神经功能改善等方面未能获得理想的结果，需进一步开展多中心、大样本量研究，期待获得良好结果。