CYP2C19基因多态性联合DSA评估氯吡格雷与阿司匹林治疗急性脑梗死的疗效

李志安 孙 静 胡 莹 齐凡星

保定市第一中心医院，河北 保定 071000

急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）是脑部供血动脉粥样硬化、血栓形成导致血管狭窄甚至闭塞，进而引起脑部循环障碍、组织缺血缺氧坏死的脑血管疾病［1］。ACI的治疗常采取静脉溶栓、介入取栓等治疗方法，研究表明溶栓、取栓术后的抗血小板治疗与患者预后密切相关，积极探讨影响抗血小板治疗效果及影响预后的相关因素对ACI的有效治疗具有重要意义［2-3］。CYP2C19是人体重要的药物代谢酶，研究表明CYP2C19 基因多态性与人体对临床常用抗血小板药物氯吡格雷的代谢能力密切相关［4-5］。数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）在多种疾病的临床诊断及治疗中发挥重要作用，在ACI 的诊断及治疗中表现出良好的应用价值和广阔的应用前景，而国内对DSA 预估ACI 患者临床疗效及预后的研究鲜见［6-7］。本研究旨在探讨CYP2C19基因多态性联合DSA检测评估静脉溶栓后氯吡格雷联合阿司匹林治疗ACI患者临床疗效及预后的价值，以期为ACI患者的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料纳入2021-06—2022-06 保定市第一中心医院收治的60例ACI患者为研究对象。纳入标准：（1）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［8］中ACI的诊断标准；（2）发病时间<6 h；（3）入院时美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分≤25分；（4）发病30 d 内伴症状性颅内动脉严重狭窄；（5）接受尿激酶静脉溶栓治疗。排除标准：（1）接受介入取栓者；（2）出血性脑卒中患者；（3）近1 周内有抗凝药物使用史者；（4）合并血液系统疾病者；（5）合并心、肝、肾等重要脏器功能不全者；（6）对本研究药物过敏、不耐受者。本研究经院伦理委员会批准（伦理审批号：伦S202103017），所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法所有患者均给予静脉溶栓治疗，发病4.5 h内确诊者由其自行选择阿替普酶或尿激酶治疗，阿替普酶用法：按照0.9 mg/kg静脉推注10%阿替普酶，随后剩余的90%静滴，1 h 内滴注完毕。尿激酶用法：将100 万～150 万IU 尿激酶溶于100～200 mL生理盐水中静滴，30 min内滴注完毕。发病超过4.5 h确诊者则只能使用尿激酶治疗，治疗期间密切观察患者生命体征。于静脉溶栓后24 h后行颅脑电子计算机断层扫描，确认无出血后给予氯吡格雷联合阿司匹林双抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）。氯吡格雷（赛诺菲制药有限公司，国药准字J20180029，75 mg×7 片）口服，75 mg/次，1 次/d；阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20080078，100 mg×30片）口服，100 mg/次，1次/d，联合治疗90 d，之后以阿司匹林或氯吡格雷单药长期二级预防。

1.3 CYP2C19基因多态性检测所有患者均于入院时抽取空腹静脉血5 mL备测，取150 mL静脉血及1 mL 1×NH4Cl 预处理液于离心管，室温3 000 r/min离心5 min 后弃上清，加入30～50 mL 核酸纯化试剂吹打混匀得到白细胞混悬液。抽取1.5 mL白细胞混悬液加入地高辛染色液中吹打混匀并短暂离心，置入荧光检测仪，采用荧光染色原位杂交及染色体核型分析系统进行CYP2C19 单核苷酸多态性基因型分析。

1.4 DSA 检测所有患者均于入院时采用西门子第三代Artis Zee Ceiling 数字减影血管造影机进行DSA检查。采用改良Seldinger技术行右侧股动脉穿刺，置入6F动脉鞘，经鞘管注入肝素行全身肝素化处理。在导丝牵引下经动脉鞘管引入5F造影导管，经造影管注入造影剂，行全脑DSA明确责任血管，采用NASCET法计算狭窄程度，血管狭窄程度=（狭窄远端正常直径-狭窄处最窄直径）/狭窄远端正常直径-100%。

1.5 疗效及预后评价标准治疗前及治疗14 d后均采用NIHSS 评价患者神经功能缺损程度，总分值0～42 分，分值越高表明神经功能缺损越严重。根据治疗前后NIHSS 评分下降程度评价疗效。NIHSS 评分降低91%～100%为治愈，NIHSS 评分降低46%～90%为显效，NIHSS评分降低18%～45%为有效，NIHSS评分降低<18%为无效，将治愈和显效定义为疗效良好，将有效和无效定义为疗效不佳［9-11］。

治疗90 d 后采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）评价患者神经功能恢复状况。将mRS 评分≤1 分定义为预后良好，mRS 评分≥2 分定义为预后不良［12］。

1.6 统计学方法采用SPSS 22.0 软件进行数据处理，计数资料采用率（%）表示，采用卡方检验进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t 检验进行数据分析。多因素分析采用二元Logistic 回归分析，绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析DSA检测结果对临床疗效及预后的预测价值。双尾检验P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 氯吡格雷联合阿司匹林治疗ACI 的临床疗效及预后疗效方面，7 例治愈（11.67%），24 例显效（40.00%），17例有效（28.33%），12例无效（20.00%）；预后方面，预后良好44 例（73.33%），预后不良16 例（26.67%）。

2.2 CYP2C19基因多态性检测结果60 例ACI 患者中，快代谢型CYP2C19*1/*1 为21 例（35.00%），中间代谢型CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3 分别为24例（40.00%）、4例（6.67%），慢代谢型CYP2C19*2/*2、CYP2C19*2/*3、CYP2C19*3/*3分别为8例（13.33%）、3例（5.00%）和0。

2.3 不同临床疗效患者的临床资料比较不同疗效ACI 患者在年龄、发病时间、入院NIHSS 评分、CYP2C19基因型及责任血管狭窄程度方面差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 不同临床疗效患者的临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data of patients with different clinical efficacy

2.4 不同预后患者的临床资料比较不同预后ACI患者在年龄、发病时间、入院NIHSS 评分、合并糖尿病、CYP2C19 基因型及责任血管狭窄程度方面差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 不同预后患者的临床资料比较Table 2 Comparison of clinical data of patients with different prognosis

2.5 影响DAPT临床疗效及预后的多因素分析多因素分析显示，发病时间、入院NIHSS评分、CYP2C19基因型及责任血管狭窄程度均是影响DAPT 临床疗效的独立因素（P<0.05），而入院NIHSS 评分、合并糖尿病、CYP2C19 基因型及责任血管狭窄程度均是影响ACI患者预后的独立因素（P<0.05），见表3～4。

表3 影响DAPT临床疗效的多因素分析Table 3 Multifactor analysis of DAPT clinical efficacy

表4 影响ACI患者预后的多因素分析Table 4 Multifactor analysis of prognosis of ACI patients

2.6 DSA 检测对DAPT 临床疗效及预后的预测价值DSA 检测结果预测DAPT 临床疗效的AUC 为0.854，当诊断临界值为73.43%时有最大约登指数，而DSA检测结果预测ACI患者预后的AUC为0.793，当诊断临界值为77.59%时有最大约登指数，见表5、图1。

图1 血管狭窄程度对DAPT临床疗效及预后的预测价值 A：血管狭窄程度预测DAPT临床疗效的ROC曲线；B：血管狭窄程度预测ACI患者预后的ROC曲线Figure 1 Predictive value of vascular stenosis on clinical efficacy and prognosis of DAPT. A：ROC curve for predicting the clinical efficacy of DAPT by the degree of vascular stenosis；B：ROC curve for predicting the prognosis of ACI patients by the degree of vascular stenosis

表5 DSA检测对DAPT临床疗效及预后的预测价值Table 5 Predictive value of DSA in the clinical efficacy and prognosis of DAPT

3 讨论

氯吡格雷是临床上广泛使用的抑制血小板凝集药物，常用于治疗及预防因血小板聚集引起的动脉循环障碍疾病。氯吡格雷是一种噻吩并吡啶类前体药物，其本身无活性，需经过肝脏内CYP 酶代谢为2-氧基氯吡格雷后才能发挥抗血小板凝集的作用［13-15］。氯吡格雷的关键代谢酶CYP2C19 的活性受其编码基因的多态性影响，CYP2C19 基因突变会导致其对氯吡格雷的代谢活性降低［16］，研究表明CYP2C19基因的常见突变位点为2*、3*、4*和8*等20多个位点［17-19］。本研究选择检测了2*和3*两个对中国人群氯吡格雷代谢能力影响较大的位点，结果显示快代谢型、中间代谢型及慢代谢型的占比分别为35.00%、46.67%和18.33%，与既往研究［20］结果相近。

本研究中疗效良好及预后良好的ACI 患者CYP2C19 基因型均以快代谢型及中间代谢型为主，表明相对于CYP2C19 慢代谢型ACI 患者，快代谢型及中间代谢型ACI患者可在氯吡格雷联合阿司匹林DAPT 中更多获益。二元Logistic 回归分析显示，快代谢型患者疗效不佳和预后不良的概率分别为慢代谢型患者的29.1%和26.2%，与许宏磊等［21］研究结果相符，提示在临床抗血小板治疗中，对于CYP2C19慢代谢型患者应采用阿司匹林、双嘧达莫等药物。非遗传因素也对氯吡格雷联合阿司匹林DAPT 有明显影响［22-25］。疗效方面，不同疗效患者在年龄、发病时间、入院NIHSS 评分及责任血管狭窄程度方面均存在统计学差异。预后方面，不同预后ACI 患者在年龄、发病时间、入院NIHSS 评分、合并糖尿病及责任血管狭窄程度方面均存在统计差异。经二元Logistic回归分析排除混杂因素的影响后，结果显示，发病时间长、入院NIHSS评分高、CYP2C19基因慢代谢型及责任血管狭窄程度高均是DAPT 临床疗效不佳的独立危险因素，而入院NIHSS 评分高、合并糖尿病、CYP2C19基因慢代谢型及责任血管狭窄程度高均是ACI患者预后不良的独立危险因素，与多项研究［26-31］结果相似。分析其原因，发病时间越长表明神经细胞持续性缺血时间越长，入院NIHSS 评分越高则表明病情越严重、神经功能缺损程度越高，责任血管狭窄程度越高则表明责任血管供血区域的缺血程度越严重，发病时间、入院NIHSS评分和狭窄程度均提示神经功能不可逆性缺损的风险［32-37］。而合并糖尿病的ACI 患者血糖长期处于较高水平，增加了炎症因子及血管收缩因子的释放，进而增加了动脉斑块形成、血栓形成及栓塞的风险。此外，本研究还分析了入院DSA 检测结果对ACI 患者DAPT 临床疗效及预后的预测价值，结果显示，责任血管狭窄程度预测DAPT临床疗效及ACI患者预后的AUC均>0.7，表明入院DSA 检测结果对ACI 患者的DAPT 临床疗效及预后具有较高的预测效能。

DAPT 治疗ACI 患者的临床疗效及预后均与患者的CYP2C19 基因多态性、入院时DSA 检测结果密切相关，临床上可联合CYP2C19 基因型与DSA 检测预估患者的临床疗效及预后。