广州市慢性病患者家庭医生签约服务现状及影响因素研究

钟思思，张 璐，陈爱云

(1.广州医科大学，广东 广州 511436；2.澳门科技大学医学院，澳门 999078)

《广东省人民政府办公厅关于印发广东省防治慢性病中长期规划(2017-2025年)的通知》指出，应优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务的范围，以期达到重建慢性病患者的卫生服务提供体系，增强其连续性和综合性，改善慢性病患者获得的卫生服务质量的目的[1]。截至2020年底，广东省已组建16,235支家庭医生团队，为城乡低保五保、农村建档立卡贫困人口、纳入计划生育家庭特别扶助制度的独生子女伤残或死亡家庭的夫妻、残疾人、严重精神障碍患者、肺结核、高血压、糖尿病、65岁以上老年人、孕产妇、6岁以下儿童等重点人群2091万人提供家庭医生签约和健康管理服务，为签约常住人口提供健康指导[2]。《2017年广州老龄事业发展报告和老年人口数据手册》显示，广州市内越秀区、海珠区、荔湾区、天河区已进入中度老龄化[3]，并且这4个区在经济发展水平与人口社会特征上有较好的代表性，因此本研究将以上4个区作为调查现场，对广州市老城区慢性病患者的家庭医生签约服务现状及影响因素进行调查，同时分析慢性病患者对家庭医生签约服务的利用情况，旨在有效评价现阶段广州市家庭医生政策实施效果，为进一步改进家庭医生签约服务提供实证参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

2017年11月-2018年1月，以广州市越秀区、海珠区、荔湾区、天河区为研究现场，将每个区的所有社区卫生服务机构按绩效考核表现分为良好、一般、较差3组，随机抽取4 个区共 12 家社区卫生服务中心为调查点，随机选取到每家机构前来寻求服务的 60～70例慢性病患者作为调查对象。

纳入标准：①年龄≥18岁；②患有慢性病的居民，在二级及以上医疗机构确诊患慢性病，并参考广州市基本医疗保险门诊制定慢性病目录，包括高血压、冠心病、慢性心力衰竭、心脏手术后抗凝治疗、帕金森、糖尿病等共 20 种疾病；③病情稳定、意识清晰、能正确理解问卷，并且自愿参与调查，同时签署知情同意书。

1.2 调查内容及方法

在文献综述及专家咨询基础上，本调查采用自设问卷。由于调查对象大多为老年患者，独立完成问卷较困难，问卷由广州医科大学卫生管理学院本科生和研究生讲解调查目的和意义，并且得到调查对象同意后，以通俗易懂的统一指导用语进行询问并填写。问卷内容主要为：①慢性病患者的基本情况，包括性别、年龄、户籍、学历、婚姻状况、工作状况、个人平均月收入、参加医疗保险的类型、患慢性病的类型、自觉健康状况、慢性病治疗的花费；②是否签约家庭医生；③慢病患者签约后对家庭医生服务项目的利用情况。

1.3 质量控制

在调查之前，对调查人员进行了包括问卷条目的解释和与调查对象的沟通技巧培训。问卷调查期间每天随机抽取 10% 的调查问卷，数据采取双人双次录入的方式并进行逻辑核对和检错，剔除了年龄、性别及其他关键变量缺漏的不合格问卷。最终回收有效问卷697份，问卷有效率为92.9%。

1.4 统计学方法

建立EPiData 3.1数据库录入调查数据。用SPSS 22.0软件对数据进行描述统计分析，采用χ2检验不同特征患者的家庭医生服务签约情况，采用二元Logistic回归分析签约情况的影响因素。以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

697例调查对象中，男性279例(40.0%)，女性418例(60.0%)；平均年龄(69.4±5.1)岁；户籍为本地600例(86.1%)，常住为87例(12.5%)；居住状况为与配偶同住362例(51.9%)，与子女同住181例(26.0%)；婚姻状况为已婚546例(78.3%)；文化程度为小学及以下183例(26.3%)，初中185例(26.5%)，高中/中专193例(27.7%)，大专及以上136例(19.5%)；月收入集中在2001～4000元(46.8%)；一年内用于慢性病的总费用(自费部分)主要在500元以下为305例(43.8%)；参加城镇职工医保489例(70.2%)，城镇居民医保140例(20.1%)；患有一种慢性病的受访者有431例(61.8%)。详见表1。

2.2 慢性病患者家庭医生签约服务及影响因素

2.2.1 慢性病患者家庭医生签约服务情况

已签约家庭医生的慢性病患者有256例(36.7%)。在未签约的441例慢性病患者中，觉得没必要的304例(68.9%)，认为所在社区未开展该服务的17例(3.9%)，其他原因的120例(27.2%)。

2.2.2 家庭医生签约服务的影响因素分析

以是否签约家庭医生为因变量，性别、婚姻状况、户籍、年龄分层、经济状况等作为自变量进行χ2检验。分析结果显示，不同性别、年龄分层、学历、个人平均月收入、慢性病数量及受健康教育程度等因素签约率的差异有统计学意义，见表1。

表1 家庭医生签约情况的单因素分析结果(n=697)

续表1

以慢性病患者是否签约作为因变量，以单因素分析中有差异的变量，包括性别、婚姻状况、年龄分层、学历、个人平均月收入、患慢性病数及受健康教育程度等7个因素，采用二元Logistic回归分析。结果显示：>65岁、已婚、收入2001～4000元、2种及以上慢病患者、受健康教育程度高的被调查对象签约率高于同组别患者，见表2。

表2 是否家庭医生签约的二元Logistic回归分析结果

2.3 签约慢病患者对服务的利用情况

对256例签约对象的调查结果显示：在 10 项基本签约服务中，225例患者利用过常见病、多发病的诊疗服务，占签约患者总数的87.9%；其次为用药指导服务，为181例(70.7%)；医疗服务咨询175例(68.4%)，预约挂号服务155例(60.5%)，健康管理服务92例(35.9%)。见表3。

表3 签约对象签约服务的利用情况(n=256)

3 讨论

3.1 广州市慢病患者家庭医生签约率偏低

本次调查的慢病患者家庭医生签约率为36.7%，低于范阳东等人的调查结果[4]。调查对象个人觉得没必要是未签约的主要原因。除宣传不到位外，也可能是慢性病患者对家庭医生服务项目及相关政策了解少。在与调查对象的访谈中得知，部分慢病患者不知道所在社区开展了家庭医生签约服务，或是并不清楚家庭医生签约服务的内涵。

3.2 家庭医生签约服务的影响因素分析

已婚、>65岁、受教育程度高、月收入2001～4000元、患2种及以上慢病患者、受健康教育程度高的调查对象更愿意签约。已婚患者的签约率大于同组别患者，可能是因为已婚患者在婚姻中受伴侣影响，有利于其健康行为，且更易获得对家庭医生服务有关信息，与杨蕾的研究发现一致[5]。>65岁的被调查对象签约率高于同组别患者，可能是因为该年龄段对医疗服务的需求大，是家庭医生服务重点人群，接收到的相关信息也较多。且被调查者为慢性病患者，他们的生命质量和健康状况大多随着病程延长、年龄增长而降低，对医疗服务需求也随之提升[6]。收入2001～4000元、2种及以上慢病患者签约率高于同组别患者，可能是因为他们由于疾病多更依赖家庭医生的指导与治疗，签约服务包中的免费体检，免费测血压、血糖等对患有慢性病的老年人吸引力大，这与张翠萍等人的研究一致[7，8]。受健康教育程度高的被调查对象签约率高于同组别患者，可能是因为接受健康教育高的个体对自身的健康关注度更高，且对家庭医生的了解与信任程度更高，与李秋粟等人[9]、邓华红等人[10]的研究结果一致。

3.3 签约居民的服务利用率低

慢性病患者总体家庭医生签约服务的利用普遍较低，可能是因为长期以来患者倾向于到医院就诊，基层医疗卫生服务水平低下而致利用不足。在具体服务项目上，家庭病床利用率低可能是因为老年人对家庭病床服务的知晓程度相对较低、且社区医疗服务机构的医疗水平不高而缺乏信任[11]。上门服务利用不足与居民对该服务的知晓率低、担心收费高等有关[12]。而患者对心理服务的感知程度较低，原因在于缺乏心理专业人员，且家庭医生任务重、压力大、提供心理健康指导的主动性和积极性不足[13，14]。

4 建议

4.1 加强对家庭医生签约服务的宣传

政府与社区应加大对慢性病患者的健康教育力度，可利用悬挂横幅、公告栏投放、发宣传单、举办健康讲座等，同时借助电视、公众号、报纸等媒体全方位开展家庭医生宣传，提高居民对签约服务的知晓率以及对家庭医生的信任，最终提高患者的签约率和利用率。

4.2 加快社区医疗机构配套建设，提升医疗水平

政府应增加社区药品的种类与医疗设备投入，满足居民的基本就医需求，改善社区诊疗环境水平[15]。另一方面，根据患者就医需要适当增加可穿戴式、远程监测等医疗器械，以保障医生开展诊疗工作和慢病患者的健康管理需求。

4.3 加快家庭医生队伍的建设，建立完善反馈制度

提高家庭医生整体质量与素养，家庭医生队伍应注重高效、个性化服务，强调重视患者的就医体验、感受、期望及评价。需加强医患之间的沟通和交流、拓宽患者的意见反馈渠道或投诉管理机制以期建立和完善反馈制度，力争把签约服务工作做实、专业技能做精、卫生服务做优，提升家庭医生签约率。

综上所述，广州市慢性病患者的签约率不高，且部分服务项目的利用率较低。应积极推行与落实家庭医生签约服务，提升医疗卫生服务内涵，提高慢性病患者对基层医疗服务的利用。