改良前内侧入路与联合入路治疗Rüedi-Allgöwer Ⅲ型Pilon骨折的疗效比较

胡远军，成瑞萍，李小美，杨春林

1.汉中市中心医院骨科,陕西 汉中 723000； 2.汉中市中心医院急诊科，陕西 汉中 723000

Pilon骨折是波及胫骨远端干骺端关节面的骨折[1]，发生率占胫骨远端骨折的3%～10%[2]。其中，Rüedi-Allgöwer Ⅲ型Pilon骨折伴有关节面及干骺端的粉碎和压缩，关节不稳定，关节软骨损伤，致骨折显露、复位及固定困难，治疗难度大，致残率高，是最具挑战性的骨科难题之一[3- 4]。对于这类骨折，传统手术常用2个甚至3个切口联合多钢板固定处理，踝部多切口导致术后皮肤坏死感染风险增高；而植入多块钢板引起皮肤张力增高，进一步增加皮肤坏死感染，甚至存在截肢风险。因此，踝关节多切口联合入路结合多块钢板植入所面临的软组织并发症均是医师首先考虑的问题，为了更好地解决上述问题，笔者团队研究设计一个踝关节改良前内侧入路，并取得良好的临床疗效[5]。本研究回顾性分析笔者医院2015年1月—2019年1月采用改良前内侧手术入路与传统联合手术入路治疗Rüedi-Allgöwerr Ⅲ型Pilon骨折的患者资料，进行疗效比较，以期为复杂Pilon骨折的治疗提供参考。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)闭合性累及三柱[6]的Rüedi-Allgöwer Ⅲ型Pilon骨折患者；(2)采用踝关节改良前内侧手术入路或传统联合手术入路；(3)受伤至手术时间≤21d；(4)年龄>18岁。排除标准：(1)合并心、脑、肝、肾等重要器官器质性病变或功能不全不能耐受手术；(2)不按要求功能锻炼及随访。

本研究共纳入73例患者，男性51例，女性22例；年龄23～76岁，平均49.5岁。道路交通伤23例，高处坠落伤30例，扭伤16例，砸伤4例。按照手术入路不同，采用踝关节改良前内侧手术入路为改良组(38例)，采用前内侧联合后外侧传统手术入路为传统组(35例)。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究已获得笔者医院医学伦理委员会批准(YK1819)。

表1 两组患者一般资料比较

2 手术方法

两组均采用蛛网膜下腔阻滞麻醉或联合硬膜外麻醉，仰卧位，碘伏、酒精消毒，常规铺单。

改良组：采用踝关节改良前内侧手术入路[5]，切口自内踝尖远端2cm向近端延伸1cm，弧形斜向踝关节在中线稍外侧呈弧形向近端延伸，拐角弧度约110°，向近端延伸时，在胫骨嵴外侧1cm位于胫骨前肌腱外侧，近端延伸至骨折复位需要的位置，切口大致呈“S”型。切开皮肤及皮下组织，全厚皮瓣剥离，纵行切开伸肌支持带及踝关节前方关节囊，显露距骨及胫骨远端干骺端。掀开干骺端前方骨块，显露后柱骨折，清理和复位后踝，采用克氏针或螺钉固定。以后踝及距骨穹窿为标记，复位胫骨远端内外侧柱，断端骨缺损处植骨填塞。透视恢复胫骨力线及踝穴间隙，根据踝关节CT扫描主要骨折线走形选择胫骨远端内侧或前外侧L型锁定板固定[7- 8]。根据骨折粉碎程度，拔出克氏针或留置体内。冲洗，缝合伤口，放置引流，敷料包扎，石膏固定。

传统组：采用踝关节前内侧联合后外侧手术入路，切开皮肤及皮下组织，钝性分离，显露胫骨远端内外侧及后方骨折，根据主要骨折线走行选择相应的胫骨远端主力钢板，同时联合使用内侧或前外侧小支撑钢板，必要时后踝T型钢板固定。C型臂透视见踝穴关系正常、骨折对位对线良好。冲洗，缝合伤口，放置引流，敷料包扎。

3 术后处理及疗效评定

术后抬高患肢，常规抗生素预防感染1～2d，术后第1天或第2天X线片检查，术后第1、2、3、6及12个月门诊X线片复查，指导患肢功能锻炼。

随访内容包括影像学评估和相关临床指标评估。影像学评估：根据Burwell-Charnley影像学评价标准[9]判定骨折复位质量。相关临床指标：术中失血量、手术时间、术后伤口愈合、皮缘坏死、感染、骨折愈合及钢板断裂情况，末次随访采用美国足踝外科协会(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝-后足功能评分[10]进行评价。

4 统计学分析

结 果

患者门诊均随访12～36个月，平均18.2个月。两组患者术中失血量、手术时间及骨折愈合时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。根据Burwell-Charnley影像学评价标准判定骨折复位质量，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。两组患者术后并发症均发生在Tscherne Ⅱ型中，改良组与传统组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。两组患者均无骨折不愈合、钢板断裂及螺钉脱出并发症。典型病例见图1。

表2 两组患者术中失血量、手术时间、AOFAS评分比较

表3 两组患者骨折复位质量及术后并发症比较(n)

讨 论

Pilon骨折是一种特殊类型的踝关节骨折，由于踝关节周围缺乏肌肉覆盖，皮肤及皮下软组织菲薄，累及三柱的Rüedi-Allgöwer Ⅲ型Pilon骨折后踝关节肿胀明显，软组织损伤严重，极易出现张力性水疱，引起皮肤软组织坏死、伤口感染等风险[11]，治疗难度大，病残率高。这类复杂的Pilon骨折，文献报道应用联合切口多钢板治疗取得较好的临床疗效[12-14]。虽然联合多切口对这类骨折的显露更清楚、复位更容易，且多钢板环形固定对关节周围骨折起到坚强固定作用，能允许早期进行功能锻炼，但多切口容易引起皮瓣坏死，同时多块钢板植入增加切口内容物体积，进一步使伤口周围皮肤张力增高，皮瓣更容易坏死、感染甚至钢板外露等。俞光荣和洪浩[15]推荐Pilon骨折较为理想的处理方式是尽量采用单一切口处理骨折，最多不能超过2个；吕刚[16]建议内固定越少，钢板越薄则越好。根据这类Pilon骨折的相关特点，笔者团队前期对累及三柱的Rüedi-Allgöwer Ⅲ型Pilon骨折改良前内侧切口进行研究，设计改良前内侧切口和使用1块钢板固定，通过改良单一切口入路和单一钢板固定方式处理这种复杂Pilon骨折显露、复位和固定，取得良好的临床效果[5]。

图1 患者男性，35岁，高处坠落致右侧Rüedi-Allgöwer Ⅲ型Pilon骨折，行改良前内侧切口内固定术治疗。a.伤后2h正侧位X线片示：累及三柱的Rüedi-Allgöwer Ⅲ型Pilon骨折；b.伤后1d三维CT重建示：累及三柱的Rüedi-Allgöwer Ⅲ型Pilon骨折；c.术后第1天正侧位X线片示：Pilon骨折解剖复位，对位对线良好，踝穴正常；d.术后第5天三维CT重建示：Pilon骨折解剖复位，对位对线良好，踝穴正常

手术入路选择的目的是充分暴露骨块，减少对骨折周围软组织的剥离，最大程度地保护软组织及大骨片的血运，达到骨折复位和固定，恢复踝关节解剖关系，重建踝关节稳定性。改良前内侧手术入路首先由Assal等[17]报道，是前内侧手术入路的一种扩大入路，通过单一切口同时显露后柱和内外侧柱，钢板可根据需要放在内侧及前外侧多钢板固定。研究设计改进的踝关节前内侧切口，不完全与Assal等[17]报道的改良前内侧切口相同，切口大致呈“S”型而非“L”型，该切口近端只需延伸至骨折复位需要的位置，放置钢板，近端插入皮下小切口螺钉固定，不用全部显露钢板近端。显露过程中需要注意：全厚皮瓣剥离，尽量减少电刀的使用，保护皮瓣血运；将胫骨前肌腱向外侧牵拉保护胫前血管及腓深神经，同时保护内踝前方大隐静脉及隐神经。单一切口可降低多切口皮肤坏死的风险；多块钢板植入增加切口内容物体积，单一钢板可降低伤口周围皮肤张力，减少皮瓣坏死甚至钢板外露等风险；同时胫骨远端1块钢板的费用，明显比传统手术几块钢板的费用低廉；另外优化部分手术操作，减少手术创伤，进一步减少软组织相关并发症，为临床治疗复杂Pilon骨折提供一种方法。

改良前内侧切口还可以根据骨折部位严重程度适当向内或向外偏移，若主要骨折块在前外侧，切口拐角稍向外侧偏移；若主要骨折块在前内侧，切口拐角稍向内侧偏移。本研究采用踝关节改良前内侧入路与传统联合手术入路进行比较，两组在手术时间、术中失血量及骨折愈合时间比较，差异均有统计学意义；但两组踝关节AOFAS功能及影像学骨折复位质量比较，差异均无统计学意义。说明改良前内侧入路能够处理传统联合手术入路所能解决的问题，直视下对骨折精确复位固定，能有效解决累及三柱Pilon骨折的显露问题；缩短手术时间，减少创面暴露时间，减少对皮瓣的牵拉，减轻术中软组织损伤，进一步减少软组织相关并发症，促进骨折愈合；同时对骨折复位质量及踝关节功能无明显影响，临床疗效满意，证实踝关节改良前内侧入路治疗复杂Pilon骨折的有效性价值。本组73例Rüedi-Allgöwer Ⅲ型Pilon骨折患者中，改良组出现1例浅表切口皮缘坏死，传统组4例皮缘坏死和1例浅表切口感染，少于文献报道[18-19]。两组软组织并发症均发生在Tscherne Ⅱ型患者中，而Tscherne Ⅰ型患者无伤口感染及软组织坏死等并发症。说明Pilon骨折软组织损伤越重，软组织相关并发症发生率越高；同时改良前内侧入路软组织并发症发生率低，可能与传统手术多切口多块钢板植入引起皮肤张力增高有关，术后更容易出现软组织并发症，证实踝关节改良前内侧入路治疗复杂Pilon骨折的安全性。

因此，踝关节改良前内侧手术入路主要适应证是累及三柱的Rüedi-Allgöwer Ⅲ型Pilon骨折，能同时处理内侧柱、外侧柱和后柱骨折，可以处理传统多切口多钢板联合所解决的问题，解决了这类复杂Pilon骨折的显露、复位和固定，同时能缩短手术时间，减少术中失血量。但改良前内侧入路治疗Pilon骨折也有其局限性，对后柱骨折仅能使用克氏针或螺钉固定，术后石膏制动，稳定性较多块钢板固定稍差。另外，对Rüedi-AllgöwerⅠ、Ⅱ型骨折，移位及粉碎程度不明显患者，不建议使用改良前内侧切口。

综上所述，改良前内侧入路与联合入路治疗Rüedi-Allgöwer Ⅲ型Pilon骨折均可取得良好的治疗效果，但踝关节改良前内侧入路治疗累及三柱的Rüedi-Allgöwer Ⅲ型Pilon骨折可减少术中失血量，缩短手术时间，并发症少，临床疗效满意。

作者贡献声明：胡远军：论文撰写及修改；成瑞萍、李小美：资料收集、文献检索、统计分析；杨春林：论文撰写、修改、审校论文