PFNA联合锁定钢板治疗合并外侧壁骨折的老年粗隆间骨折的临床疗效

田 志,陈 佳,邱长茂,李文毅,高尚聚,张亚洲,赵明明

河北省人民医院骨科，石家庄 050057

股骨粗隆间骨折又称转子间骨折，是骨科最常见的骨折之一，约占全身骨折的2%，占髋部骨折的36%，其发生率随着我国人口老龄化加剧呈逐年上升趋势[1]。近年来，随着对粗隆间骨折及其解剖结构研究的不断深入，对于不同类型粗隆间骨折的内固定方式也有了进一步认识[2-3]。同时，股骨外侧壁概念的提出为外侧壁不稳定型粗隆间骨折的治疗提供了新的理念与思路，外侧壁的完整对粗隆间骨折的稳定性具有重要的作用[4-5]。外侧壁可对头颈骨折块形成支撑力，对抗头颈骨折块的内翻和旋转，同时还可以为内固定提供附着点，减少主钉应力。目前对于术中是否重建骨折外侧壁结构引起越来越多的重视。针对这一争议，笔者回顾性研究2019年1月—2020年12月河北省人民医院骨科收治的48例合并外侧壁骨折的老年粗隆间骨折患者，分析比较手术中重建外侧壁对手术效果的影响。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)符合合并外侧壁骨折的股骨转子间骨折临床诊断标准(在转子间骨折的同时，合并股骨外侧嵴至小粗隆中点平面的外侧骨皮质骨折)[6]；(3)闭合性骨折。排除标准：(1)病理性骨折；(2)陈旧性股骨粗隆间骨折；(3)具有明显手术禁忌证；(4)术后失访或随访不满6个月。

本组患者48例，男性21例，女性27例；年龄65～98岁，平均79.6岁。按照当时所采取的手术方式不同，将患者分为试验组(24例)和对照组(24例)。试验组(重建外侧壁)24例，男性10例，女性14例；年龄65～96岁，平均79.1岁，采用闭合复位股骨近端髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)PFNA联合外侧支撑钢板对外侧壁进行重建，受伤到手术时间3～7d，平均5.6d；对照组(未重建外侧壁)24例，男性11例，女性13例；年龄68～98岁，平均80.7岁，仅采用闭合复位PFNA内固定骨折端，未重建外侧壁，受伤到手术时间3～8d，平均5.7d。两组患者一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。见表1。本研究通过笔者医院医学伦理委员会审批(伦审第S2021-258-01号)。

表1 两组患者一般资料比较

2 手术方法

两组均采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰卧于牵引床，患肢内收内旋，调整牵引床，复位骨折端，C型臂X线机透视确定骨折端复位情况。术区消毒、铺单，股骨大粗隆顶点近端3～4cm处作长约4cm的纵形切口，切开阔筋膜、钝性分离外展肌，显露大粗隆顶点。C型臂X线机透视下，以大粗隆顶点前1/3为进针点，打入1枚导针，透视确定导针位置满意，沿导针方向开口扩髓。选取合适大小PFNA主钉，安装瞄准器后沿导针方向插入髓腔，透视下调整主钉深度和角度。沿瞄准器方向钻入1枚导针(X线侧位片位于股骨颈正中，正位片位于股骨颈中下1/3处)。顺着导针方向置入螺旋刀片，螺旋刀片经过股骨颈中下部靠近股骨矩。放松牵引，置入远端锁钉，安装尾帽，透视确认骨折复位良好以及内固定位置。试验组需在此基础上联合外侧支撑钢板对外侧壁进行重建。沿大粗隆顶点向远端延长切口，显露外侧壁骨折端，钝性分离至骨膜表面，选取长度合适的外侧支撑钢板，上至大粗隆顶点，下至骨折线远端3～4孔。将钢板置于外侧壁前外侧，将外侧壁骨折端复位后，拧入合适的锁定螺钉。透视确认骨折复位良好、内固定在位，反复冲洗、放置引流并缝合切口。对照组未重建外侧壁，确定内固定在位后，即可反复冲洗、放置引流并缝合切口。

3 术后处理

术后24h内常规使用头孢呋辛钠等抗生素预防感染。伤口消毒换药，同时口服利伐沙班或皮下注射低分子肝素钙，预防血栓形成。术后1、2、3、6个月及1年常规复查髋关节X线片，根据骨折愈合情况，决定患者完全负重时间。

4 观察指标

所有患者随访9～18个月，平均12.6个月。纳入患者手术切口均I期愈合，无感染、皮肤坏死、下肢深静脉血栓形成等并发症。比较两组手术时间、术中出血量、透视次数、下床活动时间、负重锻炼时间、骨折愈合时间、末次随访髋关节Harris功能评分及并发症情况等。Harris评分主要包括以下几个方面：髋关节疼痛、关节功能、活动度、畸形等。评价总分为100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。

5 统计学分析

结 果

1 两组患者手术情况比较

与对照组相比，试验组手术时间、术中出血量、术中透视次数均有所增加(P<0.05)。见表2。

2 两组患者术后恢复情况比较

与对照组相比，试验组在下床活动时间、骨折愈合时间、负重锻炼时间、末次随访Harris评分方面优势明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 两组患者术后并发症情况比较

试验组3例患者术后发生并发症，分别为内固定失效1例、骨折延迟愈合1例以及髋内翻1例，发生率12.5%；对照组9例患者术后发生并发症，分别为内固定失效2例、骨折延迟愈合3例、骨不连1例以及髋内翻3例，发生率37.5%。两组比较，试验组术后并发症发生率显著降低(P<0.05)。典型病例见图1。

表2 两组患者手术情况比较

表3 两组患者术后恢复情况比较(x±s)

讨 论

股骨粗隆间骨折是临床上最常见的髋部骨折之一，多发生于老年人，发生率亦呈上升趋势[1]。对于粗隆间骨折，目前创伤骨科医师均主张在没有绝对手术禁忌证的情况下早期行手术治疗，不仅可减轻患者疼痛，促进骨折愈合使患者能够早期下床活动，还可减少卧床时间以及卧床导致的并发症[7-8]。研究发现，当股骨外侧壁受到破坏时，常会出现内固定失效而导致骨折畸形愈合或不愈合。随着对外侧壁研究深入，发现股骨外侧壁的完整性对粗隆间骨折的术后的稳定性具有重要作用。股骨外侧壁又称为股骨粗隆外侧壁、股骨近端外侧壁等，是以色列医师Gotfried在2004年首次提出，并且证实股骨外侧壁在维持粗隆间骨折内固定稳定性的重要作用[9]；外侧壁的完整可为股骨近端提供旋转稳定性，防止股骨近端发生塌陷和股骨干内移[2]。

图1 患者女性，83岁，摔倒致左髋关节疼痛伴活动障碍1d入院。a.术前X线片示左股骨粗隆间骨折，Evans Ⅳ型，骨质疏松；b、c.行PFNA联合外侧壁锁定钢板术后，重建股骨外侧壁，复查X线片示骨折线对位良好，内固定在位；d、术后1个月复查左髋关节X线片示内固定位置良好，骨折线模糊，可见骨痂形成

目前，对于合并外侧壁骨折的老年粗隆间骨折，大多学者主张手术修复骨折外侧壁，以获得更为稳定的骨折端力学稳定性。目前治疗股骨粗隆间骨折的内固定技术主要有PFNA、联合加压交锁髓内钉系统、股骨近段锁定钢板、动力髋螺钉以及髋关节置换等[10]。但这些技术如果忽视外侧壁的复位和固定均会影响手术效果。Díaz等[11]研究发现，采用PFNA治疗合并外侧壁骨折的粗隆间骨折时，重建外侧壁可达到更好的生物力学稳定性，减轻术后疼痛。Kulkarni等[12]研究发现采用拉力螺钉和张力带重建外侧壁，可明显减低术后髋内翻和骨折不愈合的发生率(由原来的20.78%降至7.79%)。陈庆槐[13]通过对比30例合并外侧壁骨折的粗隆间骨折患者的研究发现，重建外侧壁可使骨折端更加稳定，缩短卧床时间、完全负重时间以及骨折愈合时间，显著降低了患者术后出现髋内翻和骨折不愈合的发生率。

本研究采用PFNA治疗老年粗隆间骨折，同时联合锁定钢板对骨折的外侧壁进行复位固定。与对照组相比，试验组在手术时间、术中出血量及透视次数上有明显增加，但是在下床活动时间、负重锻炼时间、骨折愈合时间和术后末次随访的Harris评分方面较对照组均有明显优势，差异有统计学意义(P<0.05)。在术后并发症方面，试验组在髋内翻、内固定失效等并发症发生方面显著降低，并且差异有统计学意义。手术过程中因为要修复重建外侧壁，所以手术时间较对照组有所延长。修复过程延长手术切口且对软组织进行剥离，因此术中出血也较对照组有所增加。但是修复重建外侧壁可获得更好的力学稳定性，使内固定更加稳固，这与之前的国内外的研究结果类似[14]。部分研究认为，髓内固定如PFNA或InterTan具有强大的抗压和抗弯曲功能，已经可以使骨折端获得良好的力学稳定性。但更多研究表明，外侧壁对髓内固定同样重要。戴寿旺等[15]通过生物力学研究发现，使用PFNA治疗粗隆间骨折，当完整外侧壁完整时，股骨的最大载荷力可高达(1451.67±50.08)N，远高于外侧壁损伤的(1215.0±56.35)N，因此外侧壁有利于提高髓内固定承载力及稳定性。Ciufo等[16]分析了髓内钉治疗粗隆间骨折头钉切出危险因素，发现外侧壁骨折使得髓内钉抗内翻能力显著降低，影响内固定的稳定性。周光华[17]通过研究36例PFNA治疗伴外侧壁骨折的粗隆间骨折患者发现，与对照组相比，PFNA在治疗外侧壁骨折的患者过程中稳定性会明显降低，术后出现头钉松动和骨折移位的概率明显增加。

近年来，国内张殿英教授根据股骨近端力学三角形稳定机制理论，提出了髋部骨折治疗的“杠杆-支点重建”理论，并设计研发出股骨近端仿生力臂重建支撑防旋髓内钉系统[18-19]。该系统利用双头颈螺钉交叉互锁结构，缩短了内侧动力臂而延长了外侧阻力臂，改变了股骨转子间骨折对外侧壁固定的依赖，在治疗合并外侧壁骨折的老年粗隆间骨折有良好的治疗效果。随着国内外对于PFNA研究的不断深入，该系统必将为此类骨折的治疗带来更多的新方法和思路。

综上所述，股骨外侧壁对于粗隆间骨折患者的治疗至关重要，完整的外侧壁可以为股骨近端提供旋转稳定性，防止股骨近端发生塌陷和股骨干内移，直接影响手术治疗的效果。对于合并外侧壁骨折的老年粗隆间骨折，重建外侧壁可以有更好的治疗效果，提高骨折复位质量，有效减少术后并发症，促进骨折愈合和髋关节功能恢复。

作者贡献声明：田志：论文撰写、数据整理、文献检索；陈佳：数据统计、论文修改；邱长茂、高尚聚、张亚洲：数据收集；李文毅、赵明明：研究设计与指导