输尿管软镜碎石术在特殊人群肾结石中的应用与进展

孙 昊，谢天朋，饶 攀，李兆强

（1.赣南医学院2018级硕士研究生，江西 赣州3 41000；2.江西医学高等专科学校外科教研室，江西 上饶 334000；3.赣南医学院第一附属医院泌尿外科；4.赣南医学院2019级硕士研究生，江西 赣州 341000）

过去几十年，微创技术在泌尿外科领域取得了巨大进步。输尿管软镜作为腔内微创泌尿外科技术领域的重要组成部分，在处理上尿路结石中扮演着重要角色。进入21世纪，随着现代工艺与输尿管软镜不断结合，涌现了一系列新型输尿管软镜（如组合式输尿管软镜、电子输尿管软镜、一次性输尿管软镜、机器人辅助下输尿管软镜等），同时伴随着辅助碎石工具的应用以及术者经验的提高，大大提高了碎石效率，降低了碎石难度，已成为不少泌尿外科医师治疗上尿路结石的首选手术治疗方式。特殊人群肾结石的处理一直是困扰手术医师的难题，同时也是结石领域的研究重点，输尿管软镜在治疗一些特殊类型患者肾结石方面具有独特的优势，取得不错的手术效果。目前，对于特殊类型患者合并肾结石的手术方式还存在争议，为此，本文综述输尿管软镜在特殊人群肾结石治疗上的应用与进展，以便对临床进行更好指导，提高特殊人群肾结石的治疗水平。

1 输尿管软镜碎石术在肾结石中应用

从1964年MARSHALL V F［1］首次 报道输 尿管软镜应用经验至今，输尿管软镜碎石术（Flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL）飞速发展，已成为治疗上尿路结石的重要手段。传统观点认为，FURL适用于治疗直径＜2 cm肾结石［2］。但伴随着碎石技术与辅助工具不断发展，结石大小已不再成为影响FURL的独立因素。何永忠等［3］回顾性分析联合负压吸引工作鞘输尿管软镜治疗25例直径为2～3 cm肾结石的疗效，结果显示，一期结石清除率高达92.0%，无尿源性脓毒血症、术后石街等严重并发症发生。一般而言，结石清除率与结石直径密切相关，对于直径＞3 cm肾结石，FURL碎石时间大大延长，增加了相关并发症的风险，需要分期手术才能取得满意疗效［4］。黄建生等［5］回顾性分析176例肾结石患者行FURL疗效，结果显示，对于直径＞3 cm肾结石，一期结石清除率为19.05%，二期结石清除率为52.38%，三期结石清除率为71.43%。对于不宜行PCNL、直径＞3 cm的肾结石，在衡量利弊与结合患者意愿的前提下，FURL可作为治疗大负荷肾结石手术方案。

CT值是反映结石硬度的一个重要指标，可以预测FURL碎石效果。陶水祥等［6］报道对30例直径＞2 cm、CT值≤800 HU肾结石患者行FURL疗效分析，一期结石清除率为93.3%，他们认为通过CT值对大负荷肾结石进行筛选，一期行FURL可以取得令人满意的结石清除率。在提高碎石效率的同时，如何保障手术安全、降低手术并发症发生率是研究热点，大负荷结石碎石过程中，手术时间延长，术中大量致病菌与内毒素吸收入血，增加术后并发症发生率。术中保持肾盂内低压是保障手术安全的重要措施，黄建荣等［7］使用智能控压FURL治疗45例直径为2～4 cm肾结石患者，通过智能感应系统对灌注量进行调控，减少术中灌洗液的吸收，保障了手术安全，结果显示，术后结石清除率为91.11%，2例（4.44%）出现术后并发症。目前，PCNL仍是治疗＞2 cm肾结石的标准术式，但越来越多的证据表明，FURL对大负荷结石同样具有不错的疗效，可作为PCNL的替代手术方案。

2 儿童肾结石

近几十年来，儿童尿路结石的发病率总体呈上升趋势，儿童肾结石在儿童中的发病率已达5%以上［8］。受到镜体大小与光源质量等因素的影响，儿童肾结石腔内治疗进展缓慢。在临床上，手术处理儿童肾结石是一项极具挑战性的工作，往往与以下几个因素相关：⑴儿童肾结石结构复杂、复发率高，同时存在解剖异常的可能；⑵部分儿童肾结石无症状或不能表达，发现儿童尿路结石时，结石负荷往往较大；⑶由于儿童组织较脆，解剖层次复杂，操作空间小，手术处理结石难度较大；⑷儿童与成人相比，麻醉风险增加，对麻醉要求较高［9］。以往观点认为，ESWL是处理儿童肾结石的首选治疗方法［10］，但随着腔内碎石技术不断发展及手术设备的小型化，输尿管软镜治疗儿童肾结石优势不断凸显。李震等［11］认为FURL治疗儿童肾结石具有碎石效率高、手术并发症少等优点，尤其适用于出血性体质、肾脏解剖位置畸形等患儿。目前，对于输尿管软镜治疗儿童肾结石适应证尚未达成统一标准，综合相关文献，输尿管软镜更适用于处理儿童直径≤15 mm肾结石、儿童肾下盏结石、儿童经皮肾镜术后残余肾结石、儿童孤立肾结石、不宜行体外冲击波碎石术、具有出血倾向等体质患儿［11-12］。

儿童输尿管管径狭小，输尿管软镜进镜时容易造成输尿管损伤，为了提高输尿管软镜进镜及手术成功率，国内外学者尝试使用无鞘FURL治疗儿童肾结石，在不增加并发症发生率的前提下，LUCAS L等［13］报道，无鞘输尿管软镜治疗儿童肾结石一期上镜成功率高达96.5%。朱峰等［14］则认为，对于置入软镜输送鞘困难的患者，可以尝试无鞘输尿管软镜治疗，但其疗效和安全性仍需进一步地总结与分析。相关证据表明，对于儿童肾下盏结石，FURL效果确切，可以成为存在ESWL不利因素下肾下盏结石的替代手术方式［15-16］。CANNON G M等［17］回顾性分析21例输尿管软镜治疗儿童肾下盏结石，其中男性8例，女性13例，随访11个月，结石清除率为76%，他们认为输尿管软镜治疗儿童肾下盏结石安全有效，并推荐输尿管软镜碎石术作为治疗＜15 mm儿童肾下盏结石的首选手术方式。对于具有出血倾向患儿，输尿管软镜同时具有不错的疗效，且能降低术中术后并发症，CHFISTMAN M S等［18］回顾性分析5例血友病患儿行FURL疗效，平均结石直径为6.1 mm（3～14 mm），术后结石清除率为100%，未出现明显并发症，表明FURL治疗具有出血倾向的儿童肾结石安全有效。输尿管软镜治疗儿童肾结石时，碎石效率高于ESWL，出血风险低于PCNL，但由于儿童输尿管管腔狭小，黏膜组织脆弱，手术时操作动作应轻柔，选择富有经验手术医师，以减少对输尿管损伤。

婴幼儿肾结石处理起来较为困难，与大年龄段的儿童相比，婴幼儿输尿管更加纤细，组织结构更加脆弱，操作时更容易损伤，同时需要适合婴幼儿的手术设备［19-20］。目前对于婴幼儿肾结石的研究还相对较少，缺乏大宗临床研究以及前瞻性随机对照、相关Mate分析等高质量证据，从仅有的文献中可以看出，输尿管软镜治疗婴幼儿肾结石过程中具有以下优势：⑴镜身柔软，进镜时创伤小，出血风险低；⑵输尿管软镜可重复操作，术后恢复快，预后佳［21］。李彭举等［22］回顾性分析32例年龄＜3岁婴幼儿肾结石行FURL，其中男性21例，女性11例，所有患儿均完成手术，单次手术结石清除率为68.8%。婴幼儿解剖结构相对较小，FURL治疗婴幼儿肾结石时，逆行进镜时应操作轻柔，避免输尿管黏膜撕脱伤。根据每个患儿的个体情况，制定合适的治疗方案，同时应选择高频低能碎石功率，减少对黏膜的损伤。

3 肥胖合并肾结石

肥胖是导致肾结石的重要危险因素［23］，与肥胖相关肾结石的发病率也在呈逐年上升趋势［24］。身体质量指数（Body mass index，BMI）是评价肥胖的常用指标，世界卫生组织规定，BMI≥30 kg·m-2为肥胖，≥40 kg·m-2为病态肥胖［25］。手术处理肥胖合并肾结石十分棘手，传统PCNL以及ESWL手术治疗肥胖合并肾结石存在一些不足之处：⑴对于PCNL而言，肥胖患者穿刺通道较长，穿刺风险增加。⑵肥胖患者对俯卧位手术体位耐受不佳，容易造成通气障碍，并且俯卧体位将会阻碍静脉血液回流，增加相关呼吸系统疾病、心血管疾病以及手术与麻醉并发症风险。⑶在进行ESWL碎石时，皮肤到结石的距离与碎石成功率呈负相关，肥胖患者皮下脂肪较厚，超声与X线不易定位，冲击波聚焦长度有限，皮肤到结石的距离过长容易导致冲击波聚焦失败［26］。基于上述原因，输尿管软镜治疗肥胖合并肾结石具有独特的优势，输尿管软镜通过自然腔道进入肾盏，创伤小，碎石过程不受体位影响，结石清除率不受身体质量指数影响［27］。ALKAN E等［28］回顾性分析309例不同BMI肾结石患者行FURL，该研究分为4组，分别为：正常体重79例、超重123例、肥胖87例、病态肥胖20例。结果显示，四组结石清除率无显著性差异（分别为81%、87%、87.4%和85%；P=0.770），并发症发生率也相似（12%～16%）。对于正常体重和肥胖患者而言，FURL均安全有效。

肥胖患者耐受性相对较差［29］，在处理复杂性肾结石时，手术时间延长，手术与麻醉风险大大增加［30］。手术处理复杂性肾结石时往往需要分期处理，并且术前需充分准备，术中谨慎操作，术后严密监测，预防可能出现阻塞性通气障碍、血栓形成、肺不张等相关手术并发症。对于病态肥胖患者，由于手术并发症的风险更高，更应该引起重视。夏生俊等［31］前瞻性对比分析58例行PCNL与52例行FURL肥胖患者手术疗效，结果显示，FURL组患者在手术时间、住院时间和并发症方面明显小于PCNL组，而且FURL无须术中变换体位，更易于术中操作。CHEN H Q等［32］回顾性分析FURL与超微通道经皮肾镜取石术（Super-Mini-PCNL，SMP）治疗直径20～30 mm肥胖肾结石患者发现，其中FURL组的平均碎石次数为1.5次，结果显示，FURL组与SMP组总结石清除率上无明显差异（89.1% vs 92.5%，P=0.381），但SMP组的术后并发症发生率高于FURL组（26.4%vs 11.5%，P=0.002）。FURL治疗肥胖合并肾结石患者具有创伤小、失血少、术后住院时间短等优势，对于病态肥胖患者的优势尤其明显。输尿管软镜治疗肥胖合并肾结石安全有效，但在术后排石方面受限，FURL术后需进行适当的跳跃、跑步、倒立等活动，促进残留小碎石的排出，对于肥胖患者而言，由于体重限制术后运动，不利于结石排出，增加结石复发的概率。

4 妊娠合并肾结石

妊娠合并肾结石发病率较低，为1/200～1/2 000）［33］，根据相关研究指出，妊娠合并肾结石会增加孕妇早产、胎膜早破、子痫前期、妊娠合并高血压等相关疾病危险性［34］。处理本病较为棘手，处理不当会导致流产等不良后果。治疗方面，妊娠合并肾结石优先考虑药物、留置双J管引流等保守治疗，效果不佳时，可考虑手术治疗。在微创治疗方面，妊娠合并肾结石是PCNL以及ESWL手术禁忌证，ESWL的X线对胎儿会产生致畸作用，PCNL同样因为俯卧位的手术体位以及麻醉风险而受限。输尿管软镜治疗妊娠合并肾结石报道较少，尚未形成统一共识。但近年来，随着输尿管软镜设备、辅助碎石技术以及麻醉技术的快速发展，更多研究中心开始尝试使用输尿管软镜治疗妊娠合并肾结石，初步发现治疗妊娠合并肾结石安全有效，并且可以减少妊娠患者的痛苦，提高孕期生活质量。

手术体位对于妊娠患者尤为重要［35］。仰卧位时，妊娠子宫压迫下腔静脉，降低心输出量及主动脉血流量，影响母婴安全，对于妊娠晚期患者，甚至将会造成死胎。因而，有学者［36］推荐实施FURL采取右侧抬高的斜仰卧截石位，能降低对下腔静脉的压迫，同时缩短手术时间以确保手术安全。麻醉方式的改变有利于FURL治疗妊娠合并肾结石，孕妇采取全身麻醉的手术方式，可能对胎儿存在潜在的药物毒副作用，局部麻醉的手术方式可降低麻醉药物对胎儿的影响。早在1988年，RITTENBERG M H等［37］报道了对1例妊娠患者在局部麻醉下行FURL的成功经验。妊娠期间实施麻醉会增加胎儿的致畸率，局部麻醉状态下药物对胎儿影响较小，在安全的条件下可以实施。对于妊娠合并肾结石患者，输尿管支架置入术失败后，可以尝试行FURL，输尿管软镜由于镜体柔软，可以降低对输尿管损伤。AKPINAR H等［38］回顾性分析FURL治疗2例妊娠合并肾结石患者，2例患者均安全成功碎石，术后成功分娩。ABEDI A R等［39］回顾性分析15例半刚性输尿管软镜钬激光碎石术治疗妊娠合并肾结石，15例患者均成功实施手术，并均未出现术中及术后并发症。妊娠合并肾结石处理较为棘手，但初步研究显示，对于保守治疗失败的妊娠患者，采取FURL是一种安全、有效的手术方式。

5 孤立肾合并肾结石

对于孤立肾结石而言，尽快解除梗阻，防止结石阻塞而导致急慢性肾功能损害为治疗首要原则。孤立肾结石在临床上处理往往较为棘手，处理不当将会出现严重并发症，存在大出血、脓毒血症、肾切除并肾移植的风险［40］。孤立肾肾功能代偿能力差，尽可能选择对机体损伤小的治疗方式，可以进行逆行插管、经皮肾造瘘术等迅速缓解肾功能的治疗方式，也可以采取开放手术尽快解除梗阻。在微创手术治疗方式选择方面，FURL是治疗孤立肾结石的优选手术方式之一，可以避免PCNL穿刺出血等严重并发症。龙大治等［41］回顾性分析29例孤立肾患者行FURL，29例患者均完成FURL，其中，25例（86.21%）患者进行了一期碎石，4例（13.79%）患者进行了二期碎石，总的结石清除率为96.55%，且术中术后均未出现严重并发症。FURL治疗孤立肾结石具有创伤小、并发症少等优点，可成为治疗孤立肾结石的一线手术方式。

越来越多证据表明，分期手术与多镜联合碎石可以成为治疗孤立肾结石更优的术式。分期手术可以在保证安全的前提下提高结石清除率，尤其适用于负荷较大的孤立肾结石。LAI D H等［42］回顾性分析60例孤立肾结石患者行FURL，单次手术结石清除率为80%，二次手术结石清除率为95%。朱澄村 等［43］报 道46例孤 立 肾结石患 者行FURL，7例（15.22%）出现结石残余，一期结石清除率为84.8%，5例（10.86%）行二期FURL，二期结石清除率为95.7%。当结石负荷较大或结石分布于多个肾盏时，PCNL或FURL均难以一期达到完全清石。为此，为提高结石清除率，不少研究中心采取多镜联合（经皮肾镜-输尿管软镜）治疗孤立肾结石，李杨 等［44］回顾 性 分析29例侧 卧位PCNL一期联 合FURL治疗孤立肾结石的疗效，结果显示，所有患者均完成手术，结石清除率为93.10%。多镜联合治疗复杂性孤立肾结石安全、有效，并且可以减少手术次数，降低对肾脏的损伤，保障手术安全。

6 小结

手术处理特殊人群合并肾结石具有碎石难度大、风险高等特点，因而在制定手术方案时，应充分考虑结石与患者的差异，选择最佳的碎石方案，尽可能在保障手术安全的前提下，提高单次结石清除率。随着输尿管软镜技术不断发展，输尿管软镜碎石术将会成为特殊人群合并肾结石的首选治疗方案。