标准流程化护理模式对内镜黏膜下剥离术患者心理、血流动力学和康复效果的影响

陈 梅 丁亚梅

南通大学附属海安医院内镜中心，江苏省海安市 226600

内镜黏膜下剥离术(ESD)是新兴的内镜下微创治疗技术，其创伤轻，能多次多部位治疗并获得完整的组织病理标本，可有效降低复发率，逐渐成为治疗消化道早癌和癌前病变的金标准[1]。大多ESD患者对疾病和手术的认知度不够，常存在焦虑和恐惧等不良心理反应，影响治疗依从性和手术顺利进行，增加了围术期医疗护理风险[2]。因此，围手术期ESD患者给予科学合理的护理干预措施显得至关重要。标准流程化护理模式是在循证医学基础上将围手术期的护理环节进行标准化和流程化，以患者为中心制定的新型护理干预模式，旨在提高围术期医疗护理安全，促进患者顺利手术和康复，提高临床护理质量[3]。本文旨在探讨对行ESD患者围术期采用标准流程化护理模式的效果及对患者心理、术中血流动力学指标和术后康复的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1月—2021年12月在我院内镜中心行ESD治疗的消化道早癌和癌前病变患者56例作为观察对象。入选标准：经病史和影像学确诊，具有麻醉和手术适应证，择期手术；患者知情同意和经医学伦理委员会审批。排除标准：手术禁忌证，严重糖尿病和心脑血管疾病；精神或智力异常不能配合手术者。将患者按照数字表法分为观察组和对照组，各28例。观察组中男15例, 女13例；年龄25～67(43.68±7.25)岁，体质量指数(BMI)19.5～29.4(24.17±2.03)；病变部位：食管12例，胃8例，结肠2例，直肠6例。对照组中男16例,女12例；年龄24～66(43.51±7.28)岁，BMI 19.3～29.6(24.13±2.05)；病变部位：食管11例，胃8例，结肠2例，直肠7例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组采取术前准备、心理安慰、饮食指导、加强观察等常规护理模式。观察组采取标准流程化护理模式，如下：

1.2.1 制定标准流程化方案：内镜中心护理组成立标准流程化护理小组，护士长担任组长，2～3名专科护士为成员，邀请1名消化内科副主任医师担任技术指导。采用根本原因分析法，查阅相关文献，查找既往护理工作中可能存在的问题和不足，制定标准流程化护理计划、目标和制度，注重护理过程中的程序化、细节化和预见性措施的落实。

1.2.2 术前标准流程：(1)术前评估：做好护理体检，重点是患者的认知度、病情、生理和心理状况，制订健康宣教和健康指导计划。按照医嘱完善术前检查，了解患者的身体状况和重要脏器功能，排除手术禁忌证，积极治疗合并症。(2)健康宣教：根据患者的文化程度和认知度，采用面对面和视频等多种健康宣教形式，讲解疾病和ESD的相关知识、手术的必要性、术中可能出现的不适、处理措施和注意事项，不断提高患者的认知水平和配合度。(3)心理干预：介绍ESD的先进性、医疗团队的水平和既往成功手术的病例，动员家属共同给予患者以鼓励和支持，不断纾解患者焦虑和恐惧等负面情绪。(4)饮食指导：吸烟喝酒者应提前戒除烟酒，进食半流食和流质；术前2d使用缓泻剂，手术前晚做好胃肠道准备工作，术前8h禁食禁水，保证胃排空和减少胃肠内容物。(5)药械准备：检查手术的仪器设备是否齐全和功能完好，做好清洁消毒工作，配齐各种消毒药液、补液，检查麻醉和急救药品。

1.2.3 术中标准流程：(1)舒适措施：提前调节手术室适宜的温湿度，摘除患者口腔中的非固定义齿和佩戴的首饰，在不影响手术的前提下协助患者摆放舒适的体位。将各种药械摆放到位，妥善张贴电极板，连接好导线和管道，调节好各种参数和测试工作。(2)建立静脉通道：尽量使用留置针，建立至少两条静脉通道，保证静脉畅通和协助给药。(3)加强监测：密切观察患者的面色、呼吸、血压、心率、血氧饱和度等变化，协助麻醉师静脉给药和辅助操作。患者意识清醒时应不离开其视线，采用肢体语言多给予其鼓励和支持。(4)医护配合：熟练掌握手术操作流程，根据手术进程及时提供药械和协助操作。进镜探查病灶后辅助二氧化碳送气，使用去泡剂清除病灶表面的黏液和泡沫；IT刀退出工作通道时应将电极头端及时擦拭干净，取出粘连的组织以防堵塞喷水通道；残面使用氩离子电凝止血，适当喷洒凝血酶药液；及时传递抓钳回收组织在透明帽中取出标本，仔细观察标本组织的完整性，将分片组织拼成原状，做好标记置入固定液送检病理[4]。

1.2.4 术后标准流程：(1)舒适措施：手术结束后及时为患者整理衣物，注意保暖和保护患者隐私；连接和确保各种导管在位通畅，检查患者臀部和下肢皮肤情况，以防电极片导致皮肤损伤。(2)复苏护理：协助麻醉师做好复苏和拔管工作，监测神志、瞳孔和生命体征变化，待患者苏醒和生命体征平稳后送回病房，与病区护士做好交接工作。(3)健康指导：嘱患者术后禁食禁水24h，24h后无异常时可少量多次进食冷流质，逐渐恢复到半流质和软食。以高营养的清淡饮食为主，忌高温、辛辣、刺激性食物。(4)并发症防治：术后将患者的头偏向一侧，保持呼吸道通畅，严防呕吐物窒息。注意患者有无腹胀、腹痛主诉，观察有无烦躁不安、表情淡漠、胸闷气急、呕血黑便、腹部压痛等异常情况，以防出血、穿孔、皮下气肿和感染等并发症。指导患者及早取半卧位休息和下床活动，必要时做腹部热敷，观察肛门排气和排便等胃肠功能恢复情况。

1.3 观察指标 (1)心理指标：分别于护理干预前和干预后，采用汉密顿焦虑量表(HAMA)评价焦虑状况，舒适状况量表(GCQ)评价舒适状况，视觉模拟法(VAS)评价心理恐惧状况。(2)血流动力学指标：监测手术开始10min(T1)和拔管前(T2)各时点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)和血氧饱和度(SpO2)。(3)围术期康复指标：观察术中副损伤发生率、肛门排气时间、住院时间和围术期并发症率。(4)护理满意度：采用病员满意度调查表和百分制方式，测评患方对护理工作满意度情况。>95分为非常满意，86～95分为很满意，75～85分为较满意，<75分为不满意；满意度=非常满意+很满意+较满意。

2 结果

2.1 心理指标 干预前两组的HAMA、GCQ和VAS评分无显著差异(P>0.05)。干预后两组的HAMA和VAS评分较干预前下降，GCQ评分较干预前升高，且观察组改善幅度显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组心理指标变化比较分)

2.2 血流动力学指标 T1和T2时点，观察组的MAP和HR显著低于对照组(P<0.05)，而两组的SpO2水平无显著差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组不同时点血流动力学指标变化比较

2.3 围术期康复指标 观察组的术中副损伤和围术期并发症发生率显著低于对照组，肛门排气时间和住院时间短于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组围术期康复指标比较

2.4 护理满意度 观察组的护理满意度96.43%显著高于对照组的82.14%(χ2=4.065，P=0.043<0.05)。见表4。

表4 两组护理满意度比较

3 讨论

随着人民对健康需求的提高和消化内镜技术的快速发展，ESD已经逐渐成为诊断和治疗消化道早癌和癌前病变的首选治疗手段。ESD作为新型的手术治疗技术，对手术医护人员和硬件设施的要求很高，同时对患者的病理、生理和心理状况也有较高的要求，部分患者常存在较多不良心理反应，加上ESD需要行静脉或气管插管全身麻醉，术中二氧化碳注入和手术创伤等刺激，患者在术中和术后可能会出现血流动力学异常、副损伤和并发症，影响围术期医疗护理安全[5]。

标准流程化护理模式是根据疾病特点和围术期可能出现的医疗护理风险，在循证医学基础上制订的医学类护理标准化、流程化的护理程序，以期提高护理人员的服务技术和主观能动性，使患者改善心理和生理状况，提高自我管理效能和参与手术的依从性，促使手术顺利进行和利于患者术后康复，有效提高围术期医疗护理安全和临床护理质量[6]。本文结果显示，观察组干预后的HAMA和VAS评分显著低于对照组，GCQ评分高于对照组(P<0.05)。可见，标准流程化护理模式的实施有效改善了患者的心理状态和自我效能感。标准流程化护理模式术前着重对患者进行护理体检和评估，掌握患者的病理和生理状况，进行针对性的健康宣教、心理干预和生活饮食指导，并按程序要求做好术前的药物、器械准备工作，有效减轻了患者焦虑和恐惧心理，提升了自信心和手术配合度，利于手术的开展和术后康复，与谢修慧等[7]研究结果一致。

本文结果显示，观察组术中各时点的MAP和HR血流动力学指标异常波动的幅度低于对照组，术中副损伤和围术期并发症发生率低于对照组，肛门排气时间和住院时间短于对照组(P<0.05)。可见标准流程化护理模式的实施有效提升了手术的安全性，促进了术后康复进程。护理人员术中为患者提供优质的舒适护理服务措施，保护患者的自尊心和隐私，做好呼吸道通畅和静脉通道，加强术中监测，及时预判和发现患者术中的异常变化；熟练掌握手术操作流程，做好医护配合，使手术进程更加流畅，提高了工作效率，同时也降低了手术的各种副损伤，加快了手术进程，提高了围术期安全性，与苏淑云等[8]的研究结果一致。术后通过注重复苏过程中的舒适服务措施，做好病区交接工作和术后健康指导，促进了术后胃肠功能恢复，密切监测病情变化预防并发症的发生，加快了术后康复进程，与叶扬眉等[9]研究结果一致。

标准流程化护理模式是一种新型的模式，以患者为中心和优质护理服务为目标，使患者安全度过围术期和顺利康复。护理人员不断加强护理三基的学习，提高护理技术操作规范水平，自身的综合素质得到明显提升，医患、护患沟通能力得到加强，为患者提供了更优质的护理服务措施。患者在围术期得到更为优质专业的护理服务措施，心理、生理状态明显改善，提高了术中的舒适度，获得较好的康复效果，由此也提升了对护理工作的满意度[10]。本文结果显示，观察组的护理满意度显著高于对照组(P<0.05)，有效提升了内镜中心的临床护理质量，构建了医患和谐。

综上所述，在ESD患者围术期采用标准流程化护理模式，有效改善了患者的心理状态和自我效能感，提高了围术期安全性，促进了术后康复进程，提高了患者对护理工作的满意度，提升了内镜中心的临床护理质量。