Boyd入路环状韧带复位在儿童陈旧性孟氏骨折中的效果及对术后影像表现的影响

李德欢

四川省绵阳市中心医院 621000

孟氏骨折是指桡骨小头脱位并发尺骨近端1/3处骨折，是临床常见的儿童特殊类型骨折，约占全部儿童骨折类型的2%。大部分患儿通过正确治疗后，均可获得良好的预后，但孟氏骨折在临床上往往因误诊、漏诊和保守治疗失败等诸多原因演变为陈旧性孟氏骨折，可对患儿桡神经造成损伤，严重影响其肘关节发育[1-2]。因而需要尽早进行手术治疗，以纠正尺骨畸形，复位桡骨头，避免桡骨头再次脱位。其中Boyd入路环状韧带复位作为新型术式，具有快速恢复患儿关节功能的特点，疗效显著[3-4]。但Boyd入路环状韧带复位联合常规术式对陈旧性孟氏骨折患儿预后的改善机制仍需进一步探究。鉴于此，本文选择62例陈旧性孟氏骨折患儿，对两种术式治疗儿童陈旧性孟氏骨折的应用价值展开探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2021年1月就诊于我院儿科的陈旧性孟氏骨折患儿62例，依循随机抽样法分组，各31例，参照组中男22例，女9例；年龄12～15岁，平均年龄(13.14±1.30)岁；受伤时间2～13个月，平均受伤时间(7.23±1.25)个月；骨折Bado分型：Ⅰ型25例，Ⅱ型4例，Ⅲ型2例；致伤原因：跌伤21例，车祸伤4例，重物砸伤6例。研究组中男21例，女10例；年龄3～9岁，平均年龄(5.76±0.46)岁；受伤时间2～14个月，平均受伤时间(7.29±1.29)个月；骨折Bado分型：Ⅰ型26例，Ⅱ型3例，Ⅲ型2例；致伤原因：跌伤20例，车祸伤5例，重物砸伤6例。两组性别、骨折分型和致伤原因等对比未见明显差异(P>0.05)，可比性成立。纳入标准：陈旧性孟氏骨折诊断参照《诸福棠实用儿科学》[5]，且影像学检查显示孟氏骨折(包括桡骨小头脱位与尺骨骨折畸形等)；年龄>2岁且<16岁患儿；均为首次手术；知情同意并签署同意书。排除标准：不能耐受手术患儿；合并其他骨关节系统疾病；精神病史；合并其他严重器官功能不全；中途退出或随访脱落患儿。

1.2 方法 术前对两组患儿行肘关节CT诊断和X线摄片，术前30min给予注射用头孢呋辛钠(国药准字H20183120，规格：按头孢呋辛计算1.5g，西南药业股份有限公司)静滴。参照组予以常规术式治疗，取仰卧位，全麻，在患侧上臂中上1/3段绑止血带，于患儿患侧肘关节前外侧入路，逐层切开皮肤与皮下组织，打开关节囊，仔细观察患儿环状韧带是否出现损伤，将肱桡关节间的结缔组织清理干净，游离环状韧带。在尺骨背侧近端进行切口，长度为8～10cm，随后在患儿尺骨近端约1/4位置进行尺骨截骨，按照桡骨近端复位状况确定患儿尺骨成角大小与延长长度，复位满意后，使用克氏针进行固定处理。术毕，常规缝合包扎，患侧肘关节屈曲60°石膏托固定，术后1～2个月依据截骨部位愈合情况拆除石膏，术后均随访6个月。研究组予以Boyd入路环状韧带复位联合常规术式治疗，取仰卧位，全麻，在患侧上臂中上1/3段绑止血带，采用Boyd切口，从肱骨外髁斜向尺骨近端进行切口，长度约为8cm，在尺侧腕伸肌与肘肌间隙进入，打开关节囊，仔细观察患儿环状韧带是否出现损伤，将肱桡关节间的结缔组织清理干净，游离环状韧带。分离后将完整的环状韧带前环从肱骨小头与桡骨头间隙推向前方，复位环状韧带，充分暴露桡骨头，并复位。暴露尺骨近端，在尺骨背侧近端进行切口，长度为8～10cm，随后在患儿尺骨近端约1/4位置进行尺骨截骨，按照桡骨近端复位状况确定患儿尺骨成角大小与延长长度，维持桡骨头复位状态，使用4～8枚螺钉和T形钢板固定尺骨截骨两端，截骨部位不植骨。伸肘时使桡骨头旋转，检查肱桡关系，若伸肘桡骨头有脱出倾向，将1枚直径<2mm的克氏针自肱骨小头贯穿桡骨头进行固定处理。术毕，常规缝合包扎，患侧肘关节屈曲60°石膏托固定，术后1～2个月依据截骨部位愈合情况拆除石膏，术后均随访6个月。

1.3 观察指标 (1)优良率：根据《临床疾病诊断及疗效判定标准》[6]评定：患儿桡骨头完全复位，未出现骨性关节炎则为优；患儿桡骨头基本复位，出现一定的骨性关节炎表现则为良；患儿桡骨头半脱位，出现骨性关节炎则为可；患儿桡骨头全脱位则为差。(2)围术期指标：记录两组患儿术中出血量、尺骨愈合时长和手术时长。(3)术后影像表现：于术前、术后6个月拍摄X线片，观察两组患儿屈伸弧度、旋前弧度和旋后弧度。(4)肘关节功能：使用Kim功能评定标准[7]评估两组患儿术前及术后3个月、6个月的肘关节功能，评价范围包括运动功能、疼痛、日常活动与稳定性等，满分100分，随评分升高，其肘关节功能越好。(5)安全性：记录两组神经损伤、感染和再手术并发症发生率。

2 结果

2.1 优良率 研究组的优良率高于参照组(100.00%VS 87.10%)，数据差异明显(χ2=4.276，P=0.039 <0.05)，见表1。

表1 两组优良率比较[n(%)]

2.2 围术期指标 研究组术中出血量少于参照组，手术时长短于参照组，数据差异明显(P<0.05)，但两组尺骨愈合时长对比无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组围术期指标比较

2.3 术后影像表现 术前对比，两组X线片屈伸弧度、旋前弧度和旋后弧度无统计学差异(P>0.05)；术后6个月两组屈伸弧度、旋前弧度和旋后弧度均上升，差异明显(P<0.05)，但组间对比无统计学差异(P>0.05)，见表3及图1、2。

表3 两组术后影像表现对比

图1 术前X线片

图2 术后6个月X线片

2.4 肘关节功能 术前，两组Kim评分对比无统计学差异(P>0.05)；两组术后3个月、6个月Kim评分呈上升趋势，且研究组高于参照组，差异明显(P<0.05)，见表4。

表4 两组不同时段Kim评分比较分)

2.5 安全性 研究组神经损伤、感染和再手术并发症发生率为3.23%，低于参照组的19.35%，差异显著(χ2=4.026，P=0.045<0.05)，见表5。

表5 两组并发症情况比较[n(%)]

3 讨论

孟氏骨折作为好发于儿童群体的骨折类型，具有症状不显著、发病隐蔽等特点，既往对于该病因过于关注对骨折的诊断，容易忽视桡骨头脱位处，导致疾病误诊与漏诊，不利于儿童孟氏骨折及时纠治，从而进展为陈旧性孟氏骨折[8-9]。临床多表现为屈肘功能障碍与肘关节畸形，使治疗难度加大，可引发尺骨畸形愈合、桡神经损伤、桡骨小头再脱位或复位不良、桡骨过度生长和肘关节前臂功能障碍等并发症[10-11]。所以，临床应加强儿童陈旧性孟氏骨折的治疗，以纠正尺骨畸形，复位桡骨头，避免桡骨头再次脱位。

近年来，常规术式逐渐应用于儿童陈旧性孟氏骨折的治疗中，于患儿患侧肘关节前外侧入路，术中于患儿尺骨近端截骨，采用克氏针固定肱桡关节，有利于陈旧性孟氏骨折断端愈合，降低术后桡骨头全脱位与半脱位发生率，但该术式不利于肘关节早期功能锻炼，远期可对患儿肘关节的屈伸活动造成影响。而Boyd入路环状韧带复位应用Boyd入路，能够直接在肘肌与尺侧腕伸肌间隙进入后方肘关节囊，切口直观且较浅，不需要解剖桡神经，对桡神经损伤较小，切开关节囊后，即可观察环状韧带状况，同时完成环状韧带与桡骨头复位，还可一次性矫正尺骨畸形，有助于降低截骨后断端再次移位的可能性，促进断端间愈合，避免肘关节功能障碍与后期畸形[12-13]。朱峰等[14]学者认为，患儿截骨处均获得骨性愈合，术后影像学分级优良率为24/26，未出现感染、桡神经损伤等并发症，Boyd入路环状韧带复位对陈旧性孟氏骨折患儿的应用效果更佳。本文结果显示，研究组优良率高于参照组(100.00%VS 87.10%)，术中出血量少于参照组，手术时长短于参照组(P<0.05)，但两组尺骨愈合时长对比无差异(P>0.05)，提示两种术式的尺骨愈合时长基本一致，但Boyd入路环状韧带复位联合常规术式的疗效更佳，出血量更少，手术时长更短。分析活动指标发现，两组术后6个月屈伸弧度、旋前弧度和旋后弧度均上升，但组间对比无差异(P>0.05)，提示Boyd入路环状韧带复位联合常规术式可有效促进陈旧性孟氏骨折患儿肘关节解剖结构复位，改善各方向的运动功能，且两种固定方式不会影响其活动指标。分析肘关节功能发现，两组术后3个月、6个月Kim评分呈上升趋势，且研究组高于参照组，研究组并发症发生率低于参照组(P<0.05)，提示Boyd入路环状韧带复位联合常规术式可促进患儿桡骨近端复位，并维持在稳定状态，进而改善肘关节功能。分析其原因可能为，使用Boyd入路切开复位，可清除肱桡关节内癜痕组织与环状韧带，并行尺骨斜行截骨延长，复位环状韧带，不需要反复检查桡骨头复位情况，有利于减少对桡骨颈、桡骨头的刺激，避免神经损伤，肘关节功能恢复满意。但本研究仍存在不足之处，如研究时间较短，不能对两种术式的长期疗效做出判断，因此，临床可开展长时间、大宗病例的研究，以进一步提高研究结果的准确性。

综上所述，在陈旧性孟氏骨折患儿治疗中，两种术式均可取得满意的疗效，而Boyd入路环状韧带复位联合常规术式更有利于提高患儿关节复位效果与稳定性，促进肘关节功能早期恢复，值得进一步研究。