超声引导下胸腰筋膜间平面阻滞和竖脊肌平面阻滞用于后路腰椎融合术术后镇痛效果比较

李 盼 韦登飞 乔克坤

湖北省天门市第一人民医院 431700

后路腰椎融合术是治疗下腰椎疾病的有效方法，常用于腰椎滑脱症、椎间盘源性下腰痛等疾病，利于腰椎功能的恢复[1]。但此类手术创伤大，术中组织损伤多，极易增加术后疼痛感；同时若患者为椎间盘突出症，术后缺乏理想的镇痛效果，会进一步增加术后疼痛感[2]。当前常使用静脉或硬膜外给药，进行自控镇痛以达到显著的镇痛效果。但因患者对阿片类药物的敏感差异大，难以获得理想的镇痛效果[3]。自超声可视化技术的发现及应用，神经阻滞技术为术后镇痛提供了积极有效的作用。超声引导下胸腰筋膜间平面阻滞是于脊柱胸腰段脊神经后支间隙注入麻醉药物，以此准确扩散麻醉药物，起到良好的术后镇痛效果[4]。超声引导下竖脊肌平面阻滞是作用于筋膜间的平面，是新型的躯干神经阻滞技术[5]。现本研究比较两种不同镇痛方式在后路腰椎融合术术后镇痛效果，旨为镇痛方式的选择提供依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究与本院医学伦理委员会审批标准相符，且审核通过。选取我院2018年1月—2020年1月收治的95例后路腰椎融合术患者，按不同镇痛方式分为两组，胸腰筋膜组43例，男26例，女17例；年龄40～73岁，平均年龄(49.67±7.24)岁；麻醉ASA分级：Ⅰ级24例，Ⅱ级19例；手术时间2.5～7.5h，平均手术时间(4.93±1.05)h；竖脊肌组52例，男30例，女22例；年龄40～75岁，平均年龄(50.15±7.34)岁；麻醉ASA分级：Ⅰ级31例，Ⅱ级21例；手术时间2.5～7.5h，平均手术时间(5.01±1.06)h；两组患者基线资料有同质性(P>0.05)，可进行比较。

1.2 选择标准

1.2.1 纳入标准 (1)患者均在我院行后路腰椎融合术；(2)单节段腰椎手术；(3)麻醉ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；(4)精神良好，认知清晰；(5)知情研究，签署同意书。

1.2.2 排除标准 (1)有局部感染或全身感染者；(2)伴凝血机制异常、重度心脑血管疾病者；(3)病态肥胖者；(4)有局麻药物过敏史；(5)拒绝进行研究者。

1.3 方法

1.3.1 胸腰筋膜组：采用超声引导下胸腰筋膜间平面阻滞，麻醉诱导：咪达唑仑(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067041，规格2ml：10mg)0.05mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格1mg)0.3μg/kg、依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511，规格10ml：20mg)0.3mg/kg、顺势阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20183042，规格5ml：10mg)0.15mg/kg，静脉注射。麻醉诱导成功，俯卧位，使用SonoSiteM-Turbo便携超声仪(美国SonoSite公司)，探头6～12MHz。于L3椎体作横断面扫描，超声探头长轴垂直脊柱后正中线，明确腰椎棘突，向外侧移动2～3cm，准确分辨多裂肌、胸最长肌组织，使用0.71mm×80mm的22G穿刺针(Stimuplex D，德国贝朗)，使用平面内技术，从外侧进针至内侧，针尖到达两者之间的筋膜间隙，采用水分离技术明确针尖位置的准确后，回抽无血，注入0.375%罗哌卡因(齐鲁制药有限公司，国药准字H20052690，10ml∶100mg)20ml；对侧使用相同方法进行阻滞，由同一位经验丰富、专业性强的麻醉医师完成。在阻滞结束后，由外科医师重新消毒，随后再进行手术。

1.3.2 竖脊肌组：采用超声引导下竖脊肌平面阻滞镇痛，使用线阵高频探头扫描，分辨竖脊肌、斜方肌以及菱形肌的覆盖平面，寻找T5棘突，使用“十二肋法”与“骶椎法”确定穿刺椎体节段，平面内穿刺，于竖脊肌、斜方肌以及菱形肌后平面外进针，平面内入路技术，边回抽边进针，明确骨质，注入0.375%罗哌卡因20ml。严格无菌操作，由同一位经验丰富、专业性强的麻醉医师完成。在阻滞结束后，由外科医师重新消毒，随后再进行手术。

两组患者手术结束后常规使用静脉自控镇痛，即使用舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格1mg)100μg+托烷司琼(山东罗欣药业集团股份有限公司，国药准字H20061060，规格2mg)12mg+生理盐水稀释，形成100ml混合液，持续静脉泵入镇痛。首次剂量为5ml，背景输注速度为1.5ml/h，自控剂量为1.5ml，锁定时间为10min，1h极限量15ml。若患者静息时，疼痛VAS评分>4分，给予氟比洛芬酯(北京泰德制药股份有限公司，国药准字H20041508)100mg进行镇痛。恶心呕吐患者，经自控静脉镇痛泵内输注托烷司琼(瑞阳制药有限公司，国药准字H20060460)10mg，有效防治恶心呕吐。

1.4 观察指标 (1)对比患者术后镇痛效果，即于术后2h、6h、12h、24h及48h的疼痛程度，使用视觉模拟评分量表(VAS)[6]评价，量表分范围0～10分，0分为无痛；1～3分则为轻度疼痛；4～6分则为中度疼痛；7～10分则为重度疼痛；疼痛分值与疼痛程度呈正相关性；(2)对比患者术后48h镇痛情况，即由专人认真记录患者镇痛泵镇痛时，所按压的镇痛次数，统计药液输入剂量；(3)对比患者不良反应的发生例数，即有恶心呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒等；观察有无穿刺部位的感染、血肿、局麻药中毒等相关并发症。

2 结果

2.1 术后镇痛效果 竖脊肌组患者术后2h、6h、12h、24h及48h的VAS评分低于胸腰筋膜组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术后镇痛效果对比分)

2.2 术后48h内镇痛情况 竖脊肌组患者术后48h镇痛泵按压次数、药液输入剂量低于胸腰筋膜组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后48h内镇痛情况对比

2.3 不良反应发生情况 两组患者未出现穿刺部位的感染、血肿、局麻药中毒等相关并发症；竖脊肌组出现3例恶心呕吐，2例嗜睡，1例皮肤瘙痒，不良反应发生率为11.54%；胸腰筋膜组出现5例恶心呕吐，3例嗜睡，1例皮肤瘙痒，不良反应发生率为20.93%，组间比较差异无统计学意义(χ2=0.935，P=0.334)。

3 讨论

后路腰椎融合术是一种创伤大、疼痛显著的常见手术类型之一，常用于腰椎退行性病变、创伤、结核、畸形等疾病。因后路腰椎融合术手术创伤大，术后伴随着剧烈明显的疼痛，进而减少患者活动量，影响早期康复锻炼，延长胃肠道功能恢复速度，致其康复效果下降[7]。因此加强患者术后的镇痛方案，可提高患者的镇痛效果，促使患者术后尽快恢复。当前硬膜外镇痛是后路腰椎融合术后常用的镇痛方式，虽然有明显的镇痛作用，但会阻滞感觉及运动功能，影响脊髓神经功能。因此选用一种安全、有效的镇痛方法已成为研究的热点。

筋膜间平面阻滞是当前后路腰椎融合术后镇痛的新型方法，操作简单、镇痛持续时间长，常用于骨科领域，获得了理想效果[8]。胸腰筋膜间平面阻滞是通过对脊柱两侧多裂肌、最长肌间隙的筋膜，采用平面内技术注射镇痛药物，进而实现局部阻滞的目的，起到显著的镇痛作用[9]；该镇痛方法是在L3平面进行麻醉阻滞，对脊神经后根的分支行有效阻滞，不会影响下肢功能，且在超声引导下操作，操作简单、安全有效，无须在椎管内阻滞，避免对脊髓、神经根造成损伤，以此提高穿刺安全性[10]。李继等[11]证实超声引导下胸腰筋膜间平面阻滞能够减轻患者术后疼痛程度，减少围术期阿片类药物使用剂量，且无阻滞相关并发症。故此证实该镇痛方式的作用。

超声引导下竖脊肌平面阻滞镇痛是一种新型的躯干神经阻滞方法，竖脊肌处于菱形肌与斜方肌的深部，行竖脊肌平面阻滞，对胸腰段脊神经的背侧支及腹侧支的阻滞，发挥显著的镇痛作用[12-13]。本研究采用的竖脊肌平面阻滞，选用最高的阻滞平面位于T7水平，最低阻滞平面位于L1～L3，覆盖全部手术范围，发挥显著的镇痛效果。本文结果显示，竖脊肌组患者术后2h、6h、12h、24h及48h的VAS评分低于胸腰筋膜组，术后48h镇痛泵按压次数、药液输入剂量低于胸腰筋膜组，差异有统计学意义(P<0.05)。研究发现，两种平面阻滞方法均能获得理想的镇痛效果，但超声引导下竖脊肌平面阻滞更能取得明显的镇痛效果，减少镇痛泵按压次数，降低镇痛药物的输注剂量。其原因可能是胸腰筋膜间平面阻滞是在L3平面进行麻醉阻滞，具备良好的阻滞效果；而竖脊肌平面阻滞作用于L1～L3、T7平面阻滞，镇痛范围广，持续时间6～8h，全面覆盖手术区域及病变部位，以此能提高镇痛效果[14]。在镇痛安全性方面，竖脊肌组不良反应发生率为11.54%，胸腰筋膜组为20.93%，差异无统计学意义(P>0.05)。研究表明两种平面阻滞具有一定安全性，对患者术后副作用影响小，应用安全。采用超声引导下竖脊肌平面阻滞镇痛，是于胸椎旁间隙注入局麻药物，一般选择菱形肌与竖脊肌间隙，或选择竖脊肌深面与横突间隙。选择第一种入路，局麻药物可进入肋间内肌及肋间外肌，且穿过肋横突孔，阻滞胸脊神经背侧支与腹侧支，并能达到椎旁区域，产生抑制内脏痛、手术区域疼痛的目的。第二种入路给药，局麻药物累及肋间肌、竖脊肌等部位，阻滞平面广，镇痛效果确切[15]。

综上所述，在后路腰椎融合术后应用两种不同镇痛方式均能获得理想的镇痛效果。与超声引导下胸腰筋膜间平面阻滞镇痛相比，超声引导下竖脊肌平面阻滞镇痛效果显著，且不良反应少，有积极推广意义，值得临床应用。但研究病例少，研究时间短，且未有研究对两种阻滞方法进行报道，仍需开展大样本、多中心的研究，以此肯定平面阻滞的镇痛作用。