以乳房脓肿起病误诊为哺乳期乳腺炎的乳房结核1例

周柄宇 胡平平

1青岛大学附属威海市中心医院乳腺外科，威海 264400；2青岛大学附属威海市中心医院医学检验科，威海 264400

临床资料

患者，女，25岁，哺乳期5个月，因“发现左乳腺肿物1个月”于2021年6月入住威海市中心医院乳腺外科，来院时诉自己及家人无传染病史。患者1个月前无意中发现左乳有一肿块，约“龙眼”大小，无胸痛、胸闷、咳嗽，伴有低热，最高烧至37.5℃，20余天前于当地卫生院就诊，诊断为急性乳腺炎并脓肿形成，给予静滴青霉素抗感染治疗，症状无好转，肿物逐渐增大，为求进一步诊治，前来青岛大学附属威海市中心医院就诊。入院查体：体温（T）：37℃；脉率（P）：70次/min；呼吸（R）：20次/min；血压（BP）：110/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；双乳房对称，皮肤无红肿及橘皮样外观，乳头无内陷，未见溢液，左乳可触及1个约4 cm×3 cm大小质韧肿物，有波动感，边界不清，活动度差，轻压痛，右乳未触及肿物，双腋窝未触及肿物。患者入院诊断为哺乳期乳腺炎并脓肿形成？入院经验用药给予头孢唑林抗感染治疗，入院后行血常规检查：白细胞数、中性粒细胞绝对值正常，超敏C-反应蛋白：7 mg/L（正常值0～3.00）。粗针穿刺脓肿，留取脓液细菌培养+药敏，结果示：经培养无细菌生长。患者入院行3 d头孢唑林抗感染治疗，脓肿无明显缩小，仍伴有低烧。再次询问患者是否有结核病史，患者诉同住弟弟患有肺结核病史，遂给予患者行结核杆菌抗体-IgG、抗核抗体、结核菌涂片检查、结核菌素试验（PPD）结果均为阴性，请我院感染性疾病科会诊，建议行脓液结核分枝杆菌培养，患者于文登区皮肤病医院行结核分枝杆菌培养示3+，阳性。于青岛大学附属威海市中心医院行结核及非结核分支杆菌感染快速诊断，结果示：结核分枝杆菌（MTB）DNA为阳性；结核T-SPOT：阳性；T-SPOT（CFP-10）>120（参 考 范 围0～5）；T-SPOT（EAST-6）>120（参考范围0～5）。再次请我院感染性疾病科会诊，诊断为乳房结核，建议行胸部CT检查，除外肺部结核，行胸部CT检查未见异常（图1）。后给予规范化抗结核治疗，具体方案：异烟肼片0.3 g po qd、利福平胶囊0.45 g po qd、吡嗪酰胺片1.5 g po qd、乙胺丁醇片1.0 g po qd，并配合多次脓腔穿刺抽脓后脓腔消失，持续治疗近半月，体温恢复正常，通知出院。出院继续给予HRZE方案全身抗结核治疗半年，患者恢复良好，随访半年，无复发。抗结核治疗后乳房脓肿如图2所示。

图1 患者，女，25岁，哺乳期5个月，乳房结核，抗结核治疗前乳房脓肿CT

图2 患者，女，25岁，哺乳期5个月，乳房结核，抗结核治疗后乳房脓肿CT

讨 论

乳房结核是指乳房的结核杆菌感染，其国内发病率约占乳腺疾病的1.5%～2.8%［1］。文献报告其误诊率可达57.0%～80.0%，根据发病机制分为原发性乳房结核和继发性乳房结核［2-3］。原发性乳房结核较少见，继发性乳房结核较常见［4-6］。乳房结核多继发于肺结核、肠结核或肠系膜结核等，大多是经血行传播至乳房所引起的结核，乳房结核以经产、多产及哺乳期等女性多见，青春期以前及年长女性等少见，而男性乳房结核则更为罕见［7-9］。处于哺乳期女性乳房结核的发生率较高，主要是由于处于哺乳期的女性乳腺导管处于扩张状态，乳头因婴儿吸乳损伤，容易受结核杆菌侵袭，更容易感染和播散结核分枝杆菌［1］。

该患者为年轻哺乳期患者，入院时有低热、乳腺脓肿等症状，皮肤无破溃或窦道形成，故早期容易被误诊为哺乳期急性乳腺炎并脓肿形成。由于该病发病率较低，缺乏诊断的特异性，容易造成误诊、漏诊，所以早期乳房结核的诊断比较困难。

乳房结核的早期临床症状多表现为局部形成硬块，很少发生全身结核的症状，随着病情的不断发展，坏死物可逐渐软化，形成脓肿，严重者可引起皮肤的破溃。对于怀疑乳房结核的患者，不仅要完善各项结核相关检查，必要时可行细针穿刺活检病理学检查，彩超、钼靶检查在诊断结核缺乏特异性，因此诊断价值不高，但彩超在细针穿刺定位过程中也有不可替代的作用［10-11］。对该病的治疗，除必要的抗结核治疗外，还应注意保持充分的休息和充足的营养支持，对局限的病灶可手术切除病灶，对形成的脓肿，可以粗针穿刺抽脓，若病变范围很大，也可考虑将整个乳房一并切除，国内外的文献均有报道乳房结核和乳腺癌共存的情况［12-13］。如果乳房结核伴随乳腺癌发病，则可行乳腺癌根治术［14］。

本病例误诊原因主要有以下两方面：（1）由于该病发生率较低，故对本病认识不足；（2）该患者为年轻哺乳期女性，以乳房脓肿为首发临床症状，并伴有低热，与哺乳期乳腺炎有相似之处，患者的临床症状不是很典型，容易造成误诊、漏诊。从该病例的误诊提示我们临床医师尤其是乳腺外科医师应加强对本病的认识，以减少临床上误诊、漏诊地发生。