替罗非班联合血栓抽吸在急诊PCI治疗STIMI中的效果及预后分析

李文强 马震

安徽医科大学附属阜阳人民医院阜阳市人民医院心血管内科，阜阳 236000

急性ST端抬高型心肌梗死（STIMI）是指冠状动脉血管急性闭塞引起心肌透壁性缺血坏死，是常见的危及生命的心血管急症。早期行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）开通梗死血管，及时恢复心肌再灌注，可有效减少心肌梗死面积，降低致死率。但有研究表明，血栓负荷较高的患者在PCI过程中可引起血栓或斑块脱落，导致远端小血管栓塞，造成微循环障碍，导致无复流现象发生，严重影响疗效及预后［1］。血栓抽吸技术通过使用抽吸导管，可有效清除病变血管内的血栓成分，再通阻塞血管。替罗非班是一种通过拮抗糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体，可有效抑制血小板聚集，预防血栓形成的常用抗栓药物。目前血栓抽吸联合替罗非班常应用于PCI中，可显著提高疗效，恢复心肌正常血流灌注，改善患者预后［2］。但后续相关研究表明，PCI中常规使用血栓抽吸，并未改善患者长期临床预后，反而增加了卒中事件的发生率，其安全有效性受到质疑［3］。本研究旨在比较行急诊PCI的STIMI患者选择单独冠状动脉内注射替罗非班与联合应用血栓抽吸这两种方式的治疗效果及预后，以此探究在冠状动脉注射替罗非班基础上，联合应用血栓抽吸的治疗价值。

资料与方法

1、一般资料

按照纳入和排除标准选择2018年1月至2021年4月就诊阜阳市第一人民医院急诊科和心血管内科，均在急诊下行PCI的171例STEMI患者。（1）纳入标准：①诊断符合“急性ST端抬高型心肌梗死诊断和治疗指南”［4］；②梗死冠脉无严重扭曲或钙化病变；③无替罗非班过敏史；④术中使用替罗非班。（2）排除标准：①存在抗凝、抗血小板治疗禁忌证；②合并急性心包炎、心肌病、心脏瓣膜病；③恶性肿瘤或严重感染；④严重肝肾功能不全。按照治疗方法不同分为研究组74例和对照组97例，研究组患者PCI中使用血栓抽吸联合替罗非班，对照组患者PCI中单独使用替罗非班行冠状动脉内注射。两组患者均对本次试验予以了解，同意并签署手术知情同意书。两组性别、年龄、相关危险因素等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。

2、治疗方法

所有患者行急诊PCI前均给予双联抗血小板药物负荷量口服：阿司匹林肠溶片（厂家：拜耳医药保健有限公司，进口药物注册证号：H20130339）300 mg+替格瑞洛片（厂家：深圳信立泰药业有限公司，批准文号：国药准字H20183320）180 mg。常规消毒铺巾，局部麻醉下采用Seldinger法穿刺，首选右侧桡动脉作为穿刺部位，鞘管置入动脉内后注射普通肝素注射液（厂家：辰欣药业股份有限公司，规格：2 ml：12 500 IU，国药准字H20043156）2 500 IU、硝酸甘油注射液（厂家：广州白云山明兴制药有限公司，国药准字H44020569）0.2 mg，行选择性左右冠脉造影寻找病变血管位置，明确有治疗指征后追加肝素100 IU/kg。研究组：取ThrombusterⅡ血栓抽吸导管沿Runthrough指引导丝送至病变血管远端，先经进行反复抽吸后，然后在冠状动脉内注入盐酸替罗非班注射液（厂家：鲁南贝特制药有限公司，国药准字H20090328）10 µg/kg，根据冠状动脉残余狭窄程度选择是否植入支架。对照组：不使用抽吸导管，直接冠状动脉内注入替罗非班10 µg/kg，其余治疗同上。两组术后予以替罗非班0.15µg/（kg•min）静脉持续泵入24～48 h，并给予常规药物治疗。

3、观察指标

（1）PCI术后心肌梗死溶栓试验（TIMI）血流分级；（2）术后1周内左心室射血分数（LVEF）；（3）主要不良心血管事件（MACE）发生率（心绞痛、心律失常、急性心力衰竭、心源性死亡等）；（4）出血事件（呕血、咯血、便血、尿隐血等）发生率；（5）脑卒中事件发生率；（6）住院天数、住院花费及1年内因心血管疾病再次住院率。

4、统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）［M（Q1，Q3）］表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、基线资料特征比较

两组患者在年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟比例、Killip分级、PCI手术史、梗死相关血管部位及术前TIMI血流分级等方面比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。

表1 两组急诊行经皮冠状动脉介入治疗的ST段抬高型心肌梗死患者基线资料比较

2、术后病变血管血流及射血分数情况比较

术后两组TIMI血流分级、射血分数比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表2。

表2 两组急诊行经皮冠状动脉介入治疗的ST段抬高型心肌梗死患者术后血管血流分级及射血分数比较

3、住院期间不良事件比较

术后住院期间内，两组患者心绞痛、心力衰竭、心律失常、心源性死亡发生率比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；两组患者的脑卒中、出血事件发生率比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表3。

表3 两组急诊行经皮冠状动脉介入治疗的ST段抬高型心肌梗死患者住院期间不良事件发生率比较[例（%）]

4、住院天数、花费及1年内再住院率比较

两组在住院天数、住院花费方面比较，差异均有统计学意义（均P<0.05），1年内再次住院率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 两组急诊行经皮冠状动脉介入治疗的ST段抬高型心肌梗死患者住院天数、花费及再住院率比较

讨 论

STEMI急性期尽快、充分开通梗死血管，恢复冠状动脉血流，实现心肌再灌注，是降低患者病死率和致残率，改善预后的关键。PCI是目前治疗STIMI首选的有效措施，但研究表明STIMI患者PCI术后冠状动脉微循环障碍（CMD）发生率5%～50%不等，严重影响PCI对患者的获益［5］。CMD可引起严重的心肌损伤，导致心肌重构和功能降低，增加主要MACE发生率，其发生机制可能与缺血性损伤、再灌注损伤、远端血管栓塞及个体易感性等相关［6］。

替罗非班为GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，可通过阻止纤维蛋白原与血小板糖蛋白的Ⅱb/Ⅲa结合，阻断血小板的交联、聚集，抑制血小板性血栓形成，防止远端微血管栓塞，降低CMD的发生率［7］。血栓抽吸是依据负压原理应用抽吸导管清除冠状动脉内血栓，降低梗死血管血栓负荷，实现血管再通。TAPAS试验表明血栓抽吸作为PCI辅助治疗可有效改善心肌灌注，降低心源性死亡风险［8］。但后续TASTE试验得出血栓抽吸不能改善PCI术后临床结果［9］。本研究结果显示，替罗非班联合血栓抽吸与单独使用替罗非班在STIMI患者PCI术后TIMI血流分级、心脏射血分数、MACE发生率及再次入院率方面差异均无统计学意义，说明在替罗非班基础上加用血栓抽吸并没有使STIMI患者进一步显著恢复血流灌注、增强心功能、改善预后。同样TOTAL试验研究表明，血栓抽吸不能改善术后血流TIMI分级及长期预后，且增加术后30 d内卒中风险［10］。而宁俊霞和蔡尚郎［11］研究表明血栓抽吸联合替罗非班相较单独使用替罗非班治疗STIMI患者，其可提高PCI后TIMI血流分级、改善心脏射血分数、降低不良事件发生率。在上述试验中，血栓抽吸联合替罗非班在PCI治疗STIMI疗效是否优于单独使用替罗非班，结果上出现了矛盾。STIMI患者是否在血栓抽吸中获益可从患者年龄、梗死血管基础病变、血栓成分及负荷等方面综合考虑［12］。年轻患者的冠状动脉血管斑块负荷较轻，结构功能相对完整，抗损伤能力相对较强；血栓成分多以继发血栓形成为主，冠状动脉血管管壁结构相对完整，抽吸可清除血栓，疏通血管，引起斑块破裂脱落可能性低，适宜抽吸［13］。老年患者冠状动脉血管斑块负荷较重，结构功能较差，血栓成分多以破裂斑块为主，冠状动脉血管结构破坏多，血管完整性差；抽吸易引起斑块破裂，空洞形成，为后续斑块持续脱落提供了可能，降低远期预后，不宜行血栓抽吸［14］。

在本研究中，联合血栓抽吸的研究组较对照组在首次住院天数及花费上高于对照组，差异均有统计学意义。可能是因为血栓抽吸过程中挤压分解血栓，产生影响微循环灌注的微碎片，可能会降低微循环中的灌注血流量，损害微血管结构和内皮功能，影响PCI治疗效果，一定程度上造成了住院时间延长和花费增多［15］。此外两组卒中、出血事件发生率差异无统计学意义，可能与本研究为单中心回顾性研究，存在选择偏倚、随访时间较短、病例样本量较少相关。有待后续通过开展多中心研究、扩大样本量、延长随访时间来进一步验证实验结果合理性。

综上所述，STIMI患者急诊PCI中常规使用血栓抽吸联合替罗非班对其治疗效果及预后并不优于单独使用替罗非班，血栓抽吸需考虑患者冠状动脉的基础病变情况和血栓成分做到选择性使用，才会是更为合理有效的治疗手段。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突