肿瘤科股静脉穿刺置管术临床带教方式探讨

林洁衡 林洁涛 曹洋

广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心，广州 510405

深静脉穿刺置管术在肿瘤科有着广泛的运用，尤其是对于静脉化疗者，为首选的较佳途径。常见的深静脉穿刺置管包括颈静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺置管术等，其主要用途有：保护外周血管，避免化疗药物、血管刺激性药物、长期静脉营养补液对外周血管的损伤；保障化疗药物输注通畅，准确控制输液速度等［1］。然而，相对于其他内科的常规穿刺，深静脉穿刺存在更多的困难及医疗风险，培训实习医师熟练掌握该类操作技能需要临床带教老师付出更多的努力。因股静脉管腔较大，血流丰富，且股静脉位置相对表浅等特点，笔者所在的肿瘤中心，股静脉穿刺置管是运用最多的深静脉置管技术之一，现主要针对股静脉穿刺置管的带教，分享自己在临床中的带教心得体会。

资料与方法

1、临床带教资料

选取2020年2月至2022年2月广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心轮训实习医师一共28名，包括研一8名（28.6%）、研二12名（42.9%）、研三8名（28.6%）；首次接受该带教方式26名（92.9%），非首次接受该带教方式2名（7.1%）。研究生专业包括中医内科学、中西医结合临床、中医外科学及中医肿瘤学，完成股静脉穿刺置管术临床带教共109次。所有研究生均在肿瘤中心老师指导下进行操作。

2、带教方法

2.1、理论学习与视频观摩采用基础理论复习及临床操作视频观摩相结合的方法，组织初学者自学股静脉周围局部解剖，熟练掌握股静脉与股动脉、股神经、腹股沟韧带的位置管关系，掌握腹股沟区域常见体表标志。组织实习医师观入科时摩股静股穿刺置管视频，持续时间至少1周，次数至少3次。组织观摩Seldinger技术视频，熟悉操作步骤，同时提供穿刺套管，组织实习医师动手操作。

2.2、带教操作临床带教老师组织实习医师进行观摩实际操作，提供实习医师参与操作助手机会，在实习医师熟悉股静脉穿刺置管的实际操作步骤后，再开始指导实习医师动手操作。对于在临床带教老师指导下操作失败的实习医师，重复以上步骤，再次进行基础理论学习及实际操作观摩。

2.3、总结分析采用与临床影像学资料相结合的特点，突出以案例教学为指导的方法，分析典型病例、操作困难病例，指导实习医师在进行操作前，对不同患者股静脉、股动脉分布走向情况进行个体化评估，在完成操作后，对操作过程及操作细节进行总结分析，包括对穿刺成功的操作体会，穿刺失败的经验教训及个别特殊病例的分析总结。

2.4、技术路线图技术路线图，见图1。

图1 临床带教技术路线

3、并发症定义

并发症包括误入股动脉、皮下血肿、导管堵塞、导管相关性血栓、导管脱出、导管相关性感染等。

4、穿刺时间、置管时间及出科时置管成功定义

穿刺时间指从穿刺针进入皮肤开始至进入血管，回血顺利所需要时间。置管时间指从穿刺针进入血管至导管进入静脉内所需要时间。出科时置管成功定义指经该带教方法训练后，实习医师至少成功完成1次股静脉穿刺置管。

5、统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行统计分析。计数资料以率（%）描述，计量资料以均数±标准差（±s）描述。等级资料用Ridit分析，分类资料比较用χ2检验，多组均数比较用ANOVA（方差分析）。

结 果

开展该带教方式指导轮训医学生共28名，包括研一、研二、研三共3个年级，研究生专业包括中医内科学、中西医结合临床、中医外科学及中医肿瘤学，完成股静脉穿刺置管术带教109次。其中26位（92.9%）医学生首次接受该带教方式指导，剩下2位（7.1%）医学生均为研三学生，既往曾于肿瘤中心轮训其间接受该训练方式，此2位学生操作相对熟练，并且在开始行股静脉穿刺置管前，主动复习患者相关影像学资料，评估股静脉周围解剖情况，穿刺置管耗时明显减少。开展临床带教期间，每位医学生接受临床带教次数：（3.89±1.20）次；带教医学生完成穿刺时间：（1.38±0.75）min；带教医学生完成置管时间：（5.39±2.81）min；另外经临床带教后，64.3%医学生出科前均能成功完成至少1次股静脉穿刺置管术，基本掌握操作技术。共有3次出现穿刺置管术后并发症，其中1次为误入股动脉，经压迫止血后，由带教老师完成最后穿刺置管，另外2次为操作成功后出现局部血肿、瘀斑，与操作者对操作方式仍不熟练有关，所有带教操作均无出现导管感染、导管相关性血栓事件等并发症。具体见表1。

表1 临床带教结果统计(28名)

研一、研二、研三3个不同年级医学生带教培训结果，见表2。从结果来看，总体效果基本一致，虽然3个年级进入临床轮训的时间不同，但经过合理的带教训练，可以有效地掌握股静脉穿刺置管操作技术。

表2 临床带教不同年级结果分析

在满意度方面，75.0%（21/28）轮训医学生对该临床带教方式表示满意，3例医学生对该带教方式不满意，主要为研一学生，原因与该带教方式对影像学基础知识有一定的要求，部分非本专业的医学生，特别是一年级研究，解剖学与影像学的结合能力相对较差；另外对该带教方式不满意的原因与该带教耗时较多相关，包括前期基础理论学习，及操作时的临床带教，均需要带教老师及轮训医学生有足够的耐心。从带教结果分析，35.7%（10/28）医学生出科前仍未能成功完成股静脉穿刺置管术，这与股静脉穿刺置管术本身存在一定难度有关。股静脉体表肉眼并不可见，盲穿对操作者的手感有一定要求，对于初学者，因为缺乏操作手感经验的积累，往往容易在操作中遭遇困难、失去信心，导致操作失败。这也要求临床带教方式应该在实践中不断反思、不断改进，提高医学生临床带教的满意度，促进医学生操作经验积累，“教”“学”相长。带教经验体会及探讨如下：

1、熟能生巧：从理论学习及临床观摩到助手操作

基础理论复习及临床操作视频观摩相结合是股静脉穿刺置管最有效的学习方法之一，组织操作视频观摩，通过反复的视频观摩，强化记忆Seldinger技术操作步骤，同时提供穿刺套管，在视频观摩期间体会操作要点，动手操作，可以大大提高初学者对套管使用方法的认知程度［2-3］。指导初学者成为合格的操作助手，实际熟悉操作步聚的有效方式。

2、定位：突破操作的难点重点

股静脉穿刺点一般选择在髂前上棘与耻骨结节连线的中、内段交界点下方2.0～3.0 cm处，股动脉搏动处的的内侧0.5～1.0 cm。每位初学者，对于该定位点必须牢固掌握，并在实际操作开始前，将每位患者位体的摆放，股三角区域股动脉、股静脉、股神经走向及位置关系牢记心中。鼓励初学者积极参与操作，从学会当助手开始。实际操作过程注意指导初学实习医师强化训练指腹触诊股动脉的手感，对股动脉位置的准确判断直接决定了穿刺进针点的选择，从而影响股静脉穿刺的完成。穿刺点如果距离股动脉太近，容易误伤股动脉，甚至错误地将导管留置于股动脉内，导致动脉损伤出血、血肿等并发症；穿刺点如果距离股动脉太远，则穿中血管的机率降低，或是因为穿刺针与血管形成的角度较大，影响Seldinger技术导丝及导管的置入，部分患者可能因为穿刺时间过长影响操作依从性。

3、胆大心细，克服心理障碍

股静脉的解剖位置紧贴着股动脉内侧稍偏后，穿刺时容易造成穿刺针误入股动脉［4］。临床工作者在中心静脉置管时通常根据血管的解剖位置及体表标志对静脉血管进行“盲穿”置管，这种方法对操作者的临床经验要求较高［5］。而初学者在进行股静脉穿刺置管时，误入股动脉是最常见的操作失误，处理不及时、不恰当，可能导致大出血、局部血肿、再次股静脉穿刺置管失败等后果。误入动脉一般有以下特点：（1）回抽到的血液颜色鲜红；（2）血管内压力大，血液通过注射器直入注射器；（3）冲击状回血；（4）推药阻力大。当误穿动脉后，最重要的处理措施是局部充分的压迫止血，加压包扎，密切关注穿刺部位及其周围出血或渗血情况，穿刺侧肢体的温度、皮肤颜色及分支动脉的搏动情况，避免压迫不足或压迫过度［6-7］。带教时既要指导初学者认识到该操作失误的风险，又要让他们掌握误入股动脉的有效处理措施。鼓励初学者胆大心细，避免此类操作失误对初学者造成较大的心理障碍，影响穿刺技术的提高。另外，对于初学者，其他操作不当也可能导致严重的并发症，例如穿刺时进针过深误进盆腔内，损伤重要血管导致大出血［8-9］；操作时不注意无菌操作而导致管道污染、感染；操作准备不充分，导致导管内血块凝结、管道堵塞，甚至局部血栓形成等［10-12］。这些都是不可忽视的严重并发症，带教时应强调初学者时刻牢记并加以避免［13-14］。

4、利用影像技术，熟练穿刺前评估

对于肿瘤专科的患者，增强CT、MR及PETCT等检查是必不可少的病情评估手段，充分利用这类影像资料，可以为股静脉穿刺难度的评估提供很大帮助。对于初学实习医师的操作带教，在进行股静脉穿刺时，要求初学者进行主动阅片。带教操作前，应通过相关的影像学资料，充分评估，有目的性的为初学者挑选体型合型、配合良好、穿刺难度较低的患者，提高初学者的成功率，帮助早期建立信心，提升手感。同时，在带教过程中，引导初学者应主动尽可能获取患者的相关影像学资料，在操作进行前，通过影像学资料，充分了解患者腹股沟区域的解剖情况，包括股动脉、股静脉、淋巴结的情况及位置关系（图2）。因人施教，对于部分实习医师，可以利用影像学图片，穿刺操作前在体表将股动脉、股静脉、穿刺进针点标记清楚，以辅助实习医师完成穿刺操作。

图2 不同患者的影像学资料。A～C为胸腹部CT平扫+增强，D～F为全身PET/CT，G～I为盆腔MR平扫+增强

5、总结特殊病例，突出案例教学

笔者总结了广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心2020年来股静脉穿刺失败的部分病例影像，其中最主要为患者本身的股静脉生理变异，解剖位置异常导致（图3）。总结这类特殊病例，有助于操作前充分评估穿刺难度，对于股静脉位置异常的患者，应利用于超声引导技术，或通过更换其他部分的深静脉进行穿刺置管，避免患者因穿刺困难遭遇更多痛苦。针对临床操作带教，以往单纯的理论学习较为抽象，容易造成带教内容枯燥，以典型病例为指导利用临床影像资料，以典型病例为指导是该带教方式重要创新点之一，不同以往传统带教仅停留于理论学习，一定程度上可避免“纸上谈兵”。利用患者临床影像学资料，可以让初学者在操作前，直观的观察到股静脉走向，是否出现解剖变异；利用典型病例的分析，可加深初学者对整个穿刺置管操作的熟悉程度，为后续的操作的理论与实践提供基础，降低操作理念应用的难度，提高初学者的操作信心、动手兴趣，提高临床带教的应用效果。

图3 股静脉穿刺困难患者3例。A～C：该患者股动脉与股静脉生理解剖变异，股静脉位于股动脉的下方，且紧靠股动脉。该患者行第一次股静脉盲穿时，因误入股动脉失败，后改行锁骨下静脉穿刺，经后来的CT及血管彩超证实了股动脉、股静脉特殊位置。D～F：该患者股动脉出现生理解剖变异，股动脉在腹股沟区出现分支，并紧紧包绕于股静脉两侧。该患者行股静脉盲穿难度极大，误伤股动脉的风险极高，因患者因肿瘤合并上腔静脉压迫征，最终在彩超充分引导后完成股静脉穿刺置管。G～I：该患者为外阴恶性肿瘤合并腹股沟区淋巴结转移，对于这类患者，应通过查体、影像学资料，提前预判股静脉穿刺置管的困难。一方面肿大淋巴结可能影响穿刺过程导丝弯曲，导管前进困难；另一方面，即使顺利留置股静脉导管，也可能因为局部淋巴结压迫，在留置导管后导致血栓形成。应避免在腹股沟淋巴结肿大一侧进行股静脉穿刺置管，对该类一侧股静脉置管困难者，应有预判性地更换对侧股静脉穿刺，或选择其他深静脉穿刺

6、利用超声技术，提供解决困难方法

对于股静脉穿刺，超声技术引导虽然可提高置管的成功率及安全性，但在大多数医院尚未在临床科室普及超声引导技术［5，15］。然而，既便是经验丰富的术者，仍有可能在临床中遇到复杂、困难的股静脉穿刺，对于穿刺困难，可利用超声技术，尤其是遇到血管生理变异、肥胖、凝血功能异常患者，或者是失血性休克，需紧急抢救患者，可以利用超声引导进行股静脉穿刺置管。超声引导下的股静脉穿刺置管，可以在超声直视下对目标股静脉进行有效穿刺，对于股静脉解剖位置复杂患者，可有效避免反复穿刺，提高成功率。然而该技术要求超声设备的使用与穿刺操作技术的有机结合，特别对于单独操作者，对穿刺操作的熟练程度要求更高，带教过程需要循序渐进。

7、利用“血气分析”护理操作，提高实习医师的操作手感

对于股静脉穿刺，熟练的股动静触诊技巧有助于实现快速准备定位。“血气分析检查”作为临床护理最常见的操作之一，可为股静脉穿刺初学者提供训练机会。初学者可通过主动参与“血气分析检查”抽取动脉血的护理操作，提高股动脉的触诊手感，熟悉腹股沟处股动脉的走向及体表标志。

8、总结教训：细节决定成败

每个细节都可能决定最终的成功或是失败。初学者往往会把关注点仅仅放在穿刺中静脉的瞬间，而忽略的其他步骤的重要性。然而，每一次成功的穿刺，都是从操作物品准备、穿刺风险谈话开始，到留置管固定稳固结束。任何一个环节的疏忽，都可能导致整个操作的失败。其中，初学者容易出现的以下几个操作细节疏忽：（1）无菌操作不严格。操作过程不注意固定导丝，导丝弹出无菌区域，导致导丝及管道污染。（2）穿刺前腹股沟周围软组织情况评估不充分。对于肿瘤患者，腹股沟淋巴结转移、肿大，极容易导致置管困难，或者管道留置后血栓形成。拟行股静脉穿刺的肿瘤患者，腹没沟淋巴结情况的评估是非常重要的细节。（3）生理盐水准备不足。笔者曾遇到初学者在穿刺前生理盐水准备不足，因为未能及时冲管，在整个穿刺结束后，留置于股静脉中导管已发生堵塞，导致了整个操作的失败，功亏一篑。这个对于高凝状态的部分肿瘤患者更是要注意避免。（4）运用Seldinger技术过程中，退出穿刺针用力过度，速度过快，导致金属导丝脱出血管，置入导管失败。（5）忽略患者自身的感觉。部分初学者可能出现局麻不充分，操作过程中动作不够轻柔，由于操作过于专注于手下的动作，忽略患者疼痛感觉，最终导致患者配合失败，对操作者早期自信心地建立也造成打击。总之，在带教过程中，应注意引导初学者培养良好的操作习惯，保持良好的操作习惯，往往能够“事半功倍”。

虽然相对其他的深静脉穿刺，股静脉穿刺安全性更高，但再简单的操作，也可能因为疏忽导致失败，甚至医疗事故。因而，临床带教应始终以“患者”为本，把医疗安全放在第1位，不能单纯为了穿刺而穿刺。笔者开展的临床带教方式，在常规理论学习的基础上，创新性地利用临床操作与影像学资料相结合特点，以及突出以案例教学为指导的方法，在临床带教中突破单纯的理论学习，分析典型病例、操作困难病例，指导初学者床边实际操作，鼓励初学者有效利用护理操作，更贴进临床实践，有效提高带教质量。同时，在面对不同的困难操作时，引导初学者独立思考，如通过改变穿刺位置、利用引导器械等不同方式解决临床实际问题，并积累操作经验。“台上一分钟，台下十年功”，只有通过不断地强化训练，不断总结学习，才能不断提高穿刺操作技术，为患者提供便利。