艾司氯胺酮麻醉诱导用于腰椎手术的临床体会

鞠衍馨 于凯华 田德民 刘志武

1中国人民解放军第九七零医院麻醉科，烟台 264100；2威海市立医院疼痛科，威海 264200

全身麻醉气管插管时往往会引起患者血流动力学的明显波动，如何在全身麻醉诱导期合理用药，减少血流动力学的波动是麻醉医生一直探索的问题。氯胺酮是具有强效镇静镇痛作用的静脉麻醉药。艾司氯胺酮是氯胺酮中效价更强的右旋结构，可用于全身麻醉诱导和维持［1］，并且在儿童患者中应用较多［2］。本研究旨在观察艾司氯胺酮麻醉诱导在腰椎手术气管插管时对血流动力学变化的影响，探讨其用于麻醉诱导的临床效果及安全性。

资料与方法

1、一般资料

选取2021年3月至11月解放军第970医院择期气管插管全身麻醉腰椎手术患者60例，年龄40～70岁，美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，采用随机数字法分为艾司氯胺酮组（E组）和芬太尼组（F组），各30例。入选标准：心肺肝肾功能正常；高血压控制良好；凝血功能正常。排除标准：术前预计气管插管困难；感染性疾病；高血压控制不理想；心、肺、肝、肾功能不全；精神障碍或心理疾病患者。

本研究符合《赫尔辛基宣言》的伦理原则和条件限制，经解放军第970医院医学伦理委员会批准（2021006），术前与患者及家属签署麻醉知情同意书及手术治疗知情同意书。

2、麻醉方法

2.1、麻醉前准备所有患者入手术室后，开放外周静脉通路，补充乳酸林格氏液8～10 ml/kg，监测心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2），局部麻醉下行桡动脉穿刺，建立有创平均动脉压（MAP）监测。

2.2、麻醉诱导所有患者诱导前面罩吸氧去氮3 min，静脉注射依托咪酯0.3 mg/kg（江苏恩华药业股份有限公司，批号H20020511）至患者呼之不应，睫毛反射消失；然后E组静脉注射艾司氯胺酮（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号H20193336）0.5 mg/kg，F组静脉注射芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号H42022076）5 µg/kg，最后两组都注射苯磺酸顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药有限公司，批号16122918）0.3 mg/kg，人工辅助呼吸，3 min后由同一位副主任麻醉医师在可视喉镜下行经口气管插管，置入牙垫，听诊双肺呼吸音确定气管导管位置正确，连接麻醉机行机械通气。诱导过程中若MAP<70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），静脉推注麻黄碱5～10 mg，心率<45次/min，静脉推注阿托品0.3～0.5 mg，MAP大于基础血压20%静脉推注乌拉地尔15～25 mg。

2.3、麻醉维持插管后5 min开通静脉靶控泵注丙泊酚（江苏恩华药业股份有限公司，批号H10980025）1～2µg/ml和瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号H20030199）3～4 ng/ml维持用药，并根据术中情况吸入七氟醚，顺阿曲库铵在距首次应用后30 min追加0.15 mg/kg，手术过程中不再使用肌松药。手术结束时停用所有麻醉药，连接术后镇痛泵。

3、观察指标

⑴患者一般情况，包括性别、年龄、体质量、ASA分级。⑵开始麻醉诱导前（T0）、气管插管前即刻（T1）、插管完成后1 min（T2）、插管后5 min（T3）心率（HR）、MAP。⑶手术时间、术后拔管时间（停止麻醉药到符合拔管标准拔出气管导管时间）、准确活动时间（拔管后遵外科医生指令准确活动双下肢时间）。⑷麻醉诱导过程中麻黄碱、阿托品、乌拉地尔使用情况，苏醒期躁动情况。

4、统计学方法

应用SPSS 20.0统计软件，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数（百分率）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、一般资料

两组患者年龄、性别、体质量、ASA分级比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。

表1 两组择期气管插管全身麻醉腰椎手术患者一般资料比较

2、血流动力学

两组患者T0时HR、MAP比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；两组患者T1时MAP较T0时均显著降低（均P<0.05）；气管插管后，E组患者MAP快速回升，T2、T3时同T0时比较差异均无统计学意义（均P>0.05）；F组患者T2、T3时同T0时比较仍显著降低，差异均有统计学意义（均P<0.05）。麻醉诱导后，F组患者HR波动较为明显，T1时较T0时显著降低，T3时较T0时显著升高，差异均有统计学意义（均P<0.05）；E组患者各时点HR均无显著变化（均P>0.05）。见表2。

表2 两组择期气管插管全身麻醉腰椎手术患者麻醉诱导期血流动力学指标的比较（±s）

表2 两组择期气管插管全身麻醉腰椎手术患者麻醉诱导期血流动力学指标的比较（±s）

注：E组为艾司氯胺酮组，F组为芬太尼组；麻醉诱导时，所有患者均静脉注射依托咪酯0.3 mg/kg、苯磺酸顺阿曲库铵0.3 mg/kg，E组伍用艾司氯胺酮0.5 mg/kg，F组伍用芬太尼5µg/kg行麻醉诱导气管插管。MAP为平均动脉压，HR为心率。T0为开始麻醉诱导前，T1为气管插管前即刻，T2为插管完成后1 min，T3为插管后5 min。与同组T0时比较，aP<0.05。1 mmHg=0.133 kPa

指标MAP（mmHg）t值P值HR（次/min）t值P值组别 例数E组 30 F组 30 E组 30 F组 30 T0 99.6±8.2 97.5±5.7 1.147 0.261 70.8±11.2 67.7±10.7 0.967 0.341 T1 90.5±7.9a 89.0±9.8a 0.581 0.566 69.3±10.5 61.4±7.5a 3.013 0.005 T2 101.4±10.9 91.5±6.9a 5.264<0.001 73.8±10.2 73.1±10.1a 0.264 0.794 T3 99.5±7.3 92.1±7.9a 3.182<0.001 69.5±8.7 71.0±10.2 0.579 0.564

3、术后拔管时间及拔管后准确活动双下肢时间

两组患者手术时间差异无统计学意义；E组术后拔管时间、拔管后准确活动双下肢时间显著短于F组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表3。

4、不良反应发生情况的比较

所有患者均一次顺利完成气管插管，无明显呛咳。E组苏醒期躁动例数显著少于F组（P<0.05）；E组诱导期间应用麻黄碱例数显著少于F组（P<0.05）；E组应用乌拉地尔例数显著多于F组（P<0.05）；E组应用阿托品例数少于F组，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组择期气管插管全身麻醉腰椎手术患者术中、术后情况及不良反应发生情况比较

讨 论

全身麻醉的患者在麻醉诱导气管插管时，气管导管对咽喉、气管的刺激，引发交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增加，常常引起高血压和心动过速。麻醉诱导常用的镇静药、镇痛药物等往往有心血管抑制作用，可引起血压降低，心率减慢。麻醉医生如何合理选用麻醉诱导药物，对诱导时维持患者血流动力学稳定尤为重要。

依托咪酯是短效非巴比妥类静脉麻醉药，起效快、作用时间短，对循环系统和呼吸系统影响轻微，多用于老年患者或合并心血管疾病患者的麻醉诱导，对血流动力学影响轻微［3］。芬太尼是临床常用的诱导用镇痛药，对减轻气管插管引起的心血管反应具有比较好的作用。但是芬太尼具有增强迷走神经张力的作用，常用剂量（3～5µg/kg）常会引起心动过缓、术后呼吸抑制和复苏延迟。艾斯氯胺酮是一种兼备镇静及镇痛作用的静脉麻醉药，通过阻断NMDA受体传导，产生镇静、镇痛和遗忘作用，兼有分离麻醉、镇痛和抗抑郁、呼吸抑制轻、循环轻度兴奋作用，并且精神不良反应更少［4］。静脉注射30 s起效、消除半衰期短、苏醒迅速，对呼吸抑制轻微，精神症状不良反应少［5］。麻醉剂量的艾斯氯胺酮具有增快心率和升高血压的不良反应［6］。有研究报道，亚麻醉剂量或低剂量的艾斯氯胺酮对心率和血压的影响较小［7］，苏醒时间短，不良反应发生率低［8］。

本研究结果提示，与F组相比，E组麻醉诱导气管插管后血流动力学更稳定，说明依托咪酯联合艾司氯胺酮诱导具有良好的安全性和可靠性，更有利于稳定血流动力学。T1时两组MAP均显著下降，可能与深度镇静有关。

脊柱手术因手术创伤大，术中牵拉操作易导致脊神经根无菌性炎症及切口术后直接受压等影响，患者常伴随剧烈疼痛，苏醒期没有完善镇痛可诱发躁动发生［9］。目前医学界对于腰椎手术患者一般推荐术后及早清醒，进行双下肢活动，确定手术疗效和相关并发症的有无，故该类手术对于麻醉苏醒期质量要求显著提高，即在保证充分镇痛的同时避免苏醒期延迟发生［10］。本研究结果中，E组术后拔出气管导管时间显著短于F组，E组苏醒期躁动例数少于F组，术后准确活动双下肢时间E组明显短于芬太尼组，说明艾斯氯胺酮的镇痛效果好于芬太尼，术后认知功能恢复速度更快。艾斯氯胺酮的高生物利用度和短消除半衰期增加了麻醉的可控性，使得患者苏醒更快，更舒适［11］。

综上所述，艾司氯胺酮麻醉诱导有利于血流动力学稳定和术后认知功能恢复，苏醒期躁动等不良反应发生率较低，用于麻醉诱导有较高的安全性和可靠性。但本研究局限于临床样本量小、病种较为固定、麻醉方式单一，未来需要更多病种、更多病例及不同麻醉方式的临床观察，探讨艾司氯胺酮在临床麻醉中的应用效果。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明鞠衍馨：酝酿和设计试验、实施研究、采集数据、分析/解释数据、文章撰写、统计学分析等；于凯华：实施研究、采集数据、分析/解析数据；田德民：分析/解析数据、统计分析、支持性贡献；刘志武：文章撰写、获取经费支持、指导性研究、支持性贡献等