间歇清洁导尿联合综合康复训练对脊髓损伤截瘫患者膀胱功能恢复及预后的影响

刘怡 陈红 白云杰

驻马店市中医院康复医学科，驻马店 463000

脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）截瘫患者膀胱功能异常是因控制膀胱的神经或周围神经受到损害而导致，临床多表现为尿潴留、尿失禁等，若处理不当，可引发肾衰竭，导致患者病死。因此，对SCI截瘫患者实施必要的康复干预措施十分重要。既往临床治疗SCI截瘫多通过药物干预，如平滑肌松弛剂、胆碱能制剂、肾上腺素能制剂等，但这些药物并不具备膀胱选择性，且存在较为严重的不良反应，且部分症状严重的患者无法达到重建储尿功能的效果［1］。综合康复训练是SCI截瘫的主要治疗方法，通过主被动的康复训练，如转移训练、坐位训练等，有效改善SCI截瘫患者的运动、膀胱功能，提升生活质量［2］。间歇清洁导尿可周期性的对患者的膀胱进行排空与扩张，维持膀胱近似生理状态，以促进膀胱功能恢复，解决尿失禁、尿潴留等问题，降低泌尿系感染几率［3］。基于此，本研究将重点观察SCI截瘫患者采用间歇清洁导尿联合综合康复训练的效果。现报道如下。

资料与方法

1、一般资料

采用随机数字表法将2019年1月至2022年1月驻马店市中医院收治的SCI截瘫患者80例分为2组，各40例。观察组中男25例，女15例；年龄26～73（41.26±5.73）岁；损伤类型：腰髓损伤15例，胸髓损伤16例，颈髓损伤9例。对照组中男22例，女18例；年龄26～70（41.67±5.88）岁；损伤类型：腰髓损伤14例，胸髓损伤15例，颈髓损伤11例。比较两组一般资料（均P>0.05），研究有可比性。

2、入选标准

（1）纳入标准：符合SCI的诊断标准，并经MRI或CT检查确诊［4］；病程<3个月；SCI损伤分级为A～D级；患者或家属均知晓本研究方案，并签署知情同意书。（2）排除标准：合并严重心肺疾病；合并恶性肿瘤；合并严重肾积水；有既往精神病史或认知功能障碍；存在严重感染性疾病；合并严重脏器功能障碍。本研究经驻马店市中医院医学伦理委员会审批通过。

3、方法

对照组采用常规导尿术联合常规干预，嘱咐患者每天饮水量在1500～1800 ml，每次不超过150 ml，避免一次大量饮水，将尿管夹住后3～4 h放尿1次，便于膀胱保持一定容量，并进行留置导尿管的常规护理。观察组采用间歇清洁导尿联合综合康复训练，包括：（1）急性期。①肢体摆放：在卧床时踝、膝、髋关节均进行良肢位摆放；②体位变化：患者2 h变换体位1次，对压疮进行预防；③肢体被动运动：对患者进行下肢关节被动运动，5 min/次，2次/d，在被动活动时应注意动作缓慢、轻柔、有节奏，并达到最大生理的活动范围，但不可超过，避免对韧带和肌肉造成拉伤；④坐起训练：对于SCI后脊柱稳定性较好的应进行坐位训练，床头抬高30°，若无不适，每天可将床头升高15°，2周内达到90°，30 min/次，2次/d；⑤站立训练：经坐起训练后无体位性低血压可进行站立训练，训练时应保持脊柱的稳定性，佩戴胸腰椎矫形器，患者置于起立床上，从倾斜20°开始，15 min/次，2次/d，若无不良反应，可按照每次增加10°角度和5 min时间，2周内达直立位；（2）恢复期。①肌力增强训练，对于患者的残存肌力进行训练。对于受累肌群，肌力分级在0级应进行被动运动，>0～3级进行主动助力运动，>3～5级进行抗阻运动，以10 RM的方法进行训练，每次递增0.5 kg，10个/组，20 min/次，2次/d；对于未受累肌群，每天递增2个，增加至20个/组时需对耐受量进行计算，并从启动量开始训练，20 min/次，2次/d；②功能性动作训练，包括坐位支撑转移、坐位平衡、坐起和躺下、体位变化、坐起支撑、肌肉牵伸训练，20 min/次，1次/d；③转移训练：包括床至轮椅的转移、轮椅至坐便器之间的转移，1次/d；④轮椅应用动作训练：轮椅上下台阶、上下坡道及狭窄场所进行抬前轮、转换方向、蛇形前进等技巧动作，20 min/次，1次/d；⑤步行和站立训练，包括佩戴胸腰椎支具和平行杆内的站立及步行训练，30 min/次，2次/d；⑥膀胱功能训练：进行手法排尿及盆底肌生电反馈训练，20 min/次，1次/d。间歇导尿方法：患者取坐位，臀下垫消毒垫，将会阴部充分暴露后，将消毒包打开，碘伏面前对会阴及尿道口进行消毒，将清洁或无菌导尿管及硅油棉球取出，取导尿管时用手拿住尿管末端，并用硅油棉球对尿管进行润滑，患者取坐位或平卧位，将导尿管插入，见尿液流出后，再插入1～2 cm，将尿液引入接尿器；要求患者早、中、晚餐饮水量各400 ml，10：00、14：00、18：00、20：00各200 ml，根据残余尿量决定导尿频次。残余尿量≥300 ml，6次/d；残余尿量200～<300 ml，4次/d；残余尿量在150～<200 ml，3次/d；残余尿量100～<150 ml，2次/d；残余尿量80～<100 ml，1次/d；残余尿量<80 ml，停止导尿。

4、观察指标

（1）膀胱功能：干预前及干预后，记录两组膀胱容量、残余尿量及最大排尿量。（2）尿动力学指标：干预前及干预后，采用Laborie尿动力学检查仪测定逼尿肌压（detrusor pressure，Pdet）、膀胱顺应性（bladder compliance，BC）及膀胱压（intravesical pressure，Pves）。（3）生活质量：干预前及干预后，采用国际尿失禁咨询委员会问卷-膀胱过度活动分问卷（International Urinary Incontinence Advisory Committee Questionnaire-Overactive Bladder Sub Questionnaire，ICIQ-OAB）评分［5］评估两组生活质量，包括小便频率、夜尿次数、漏尿、便意4个项目，得分范围为0～16分，分数越高，生活质量越差。（4）预后：以泌尿系感染作为预后不良，统计两组泌尿系感染发生情况。

5、统计学方法

采用SPSS 25.0软件，计量资料采用（±s）表示，组内以配对样本t检验，组间以独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；检验水准α=0.05。

结 果

1、膀胱功能

干预前，两组膀胱容量、最大排尿量、残余尿量水平比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；两组干预后残余尿量均较干预前减少，且观察组少于对照组，两组膀胱容量、最大排尿量均较干预前增多，且观察组多于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组脊髓损伤截瘫患者膀胱功能指标比较（ml，±s）

表1 两组脊髓损伤截瘫患者膀胱功能指标比较（ml，±s）

注：对照组采用常规导尿术联合常规干预，观察组采用间歇清洁导尿联合综合康复训练；与同组干预前比较，aP<0.05

组别对照组观察组t值P值例数40 40干预前膀胱容量210.62±35.47 212.37±38.46 0.212 0.833残余尿量132.37±32.30 133.46±32.73 0.150 0.881最大排尿量138.67±29.73 137.52±30.16 0.172 0.864干预后膀胱容量352.13±45.63a 415.72±52.38a 5.789<0.001残余尿量92.73±20.62a 62.73±15.68a 7.324<0.001最大排尿量210.46±30.72a 336.72±48.52a 13.905<0.001

2、尿动力学指标

干预前，两组Pdet、BC、Pves水平比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；两组干预后Pdet、Pves水平均较干预前降低，且观察组低于对照组，两组BC水平均较干预前升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表2。

表2 两组脊髓损伤截瘫患者尿动力学指标比较(±s）

表2 两组脊髓损伤截瘫患者尿动力学指标比较(±s）

注：对照组采用常规导尿术联合常规干预，观察组采用间歇清洁导尿联合综合康复训练；Pdet为逼尿肌压，BC为膀胱顺应性，Pves为膀胱压；与同组干预前比较，aP<0.05

组别对照组观察组t值P值例数40 40干预前Pdet（cmH2O）53.42±8.67 53.37±8.58 0.026 0.979 BC（ml/cmH2O）2.37±0.52 2.30±0.61 0.552 0.582 Pves（cmH2O）67.76±11.43 67.09±11.52 0.261 0.795干预后Pdet（cmH2O）47.62±7.26a 41.08±6.87a 4.138<0.001 BC（ml/cmH2O）3.73±0.98a 4.42±0.87a 3.330 0.001 Pves（cmH2O）59.43±10.08a 47.08±9.60a 5.611<0.001

3、生活质量

干预前，两组ICIQ-OAB评分各项目评分及总分比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；两组干预后ICIQ-OAB评分各项目评分及总分均较干预前降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表3。

表3 两组脊髓损伤截瘫患者ICIQ-OAB比较（分，±s）

表3 两组脊髓损伤截瘫患者ICIQ-OAB比较（分，±s）

注：对照组采用常规导尿术联合常规干预，观察组采用间歇清洁导尿联合综合康复训练；ICIQ-OAB为国际尿失禁咨询委员会问卷-膀胱过度活动分问卷；与同组干预前比较，aP<0.05

组别对照组观察组t值P值对照组观察组t值P值例数40 40 40 40时间干预前干预前干预后干预后小便频率2.88±0.41 2.90±0.38 0.226 0.822 2.21±0.32a 1.72±0.41a 5.959<0.001夜尿次数3.11±0.48 3.09±0.52 0.179 0.859 2.41±0.40a 1.93±0.47a 4.919<0.001漏尿3.09±0.47 3.04±0.55 0.437 0.663 2.35±0.46a 1.85±0.39a 5.244<0.001便意3.29±0.60 3.11±0.53 1.422 0.159 2.40±0.39a 1.78±0.52a 6.033<0.001总分12.37±2.08 12.14±1.95 0.510 0.611 9.37±2.02a 7.28±1.69a 5.019<0.001

4、预后

观察组发生泌尿系感染2例，占比5.00%（2/40），对照组发生泌尿系感染8例，占比20.00%（8/40），观察组泌尿系感染发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.114，P=0.043）。

讨 论

SCI不仅可导致四肢出现瘫痪或截瘫，同时会造成膀胱功能障碍，发生尿失禁、尿潴留等，继而引发泌尿系统感染，增加患者病死风险。因此，寻找一种可有效的恢复SCI截瘫患者的膀胱功能，促进患者恢复的方法十分必要。留置导尿管是临床改善尿潴留的传统方式，虽可有效将SCI截瘫患者的膀胱功能恢复，但长时间的留置导尿管会使膀胱失去储尿功能，长期缺乏扩张、收缩的刺激，易引起膀胱挛缩及纤维化，难以恢复膀胱的储尿功能，同时留置导尿管可导致膀胱尿道无菌状态受损，引发泌尿系统感染，对患者的生命安全造成威胁［6-7］。

间歇清洁导尿不将导尿管置入膀胱内，仅在需要时插入膀胱，排空后拔除，可间歇性的扩张膀胱，有利于保持膀胱容量，将膀胱的收缩功能改善，有效对膀胱过度充盈导致的膀胱损伤避免［8］。综合康复训练可有效将SCI截瘫患者的运动功能和生活自理能力提高，降低褥疮、感染等风险，同时在训练过程中，充分发挥患者躯干及躯体的残存肌力联动身体，促使患者的盆底肌群、腹部肌群、膀胱括约肌等带肌肉群充分收缩，进一步促进患者恢复［9］。本研究结果显示，观察组干预后的膀胱容量、最大排尿量多于对照组，残余尿量少于对照组，Pdet、Pves水平、ICIQ-OAB评分低于对照组，BC水平高于对照组，说明SCI截瘫患者采用综合康复训练联合间歇清洁导尿可有效改善尿动力学指标及膀胱功能，提高生活质量。究其原因：综合康复训练通过被动训练、肌力训练及功能训练，可促使患者盆底肌群、腹部肌群及膀胱括约肌等带的肌群充分收缩，盆底肌群规律收缩，经阴部神经传入纤维，将骶髓逼尿肌核神经元的兴奋阈值降低，进一步对逼尿肌不自主收缩进行抑制，改善尿动力学指标，促进排尿，将膀胱的残余尿减少，改善膀胱功能；同时综合康复训练可有效将SCI截瘫患者的膀胱括约肌与逼尿肌的协同性提高，将膀胱容量增加，继而减少残余尿量，促进排尿，有效减少残余尿量［10］。间歇清洁导尿继可周期性的对膀胱充盈、排空，保证膀胱黏膜的血流量，对膀胱排尿功能的恢复与重建有利，且间歇清洁导尿不会对其他康复训练造成影响，帮助患者掌握间歇清洁导尿流程后，患者可自行进行间歇清洁导尿，有利于患者康复、回归家庭，改善患者的生活质量［11］。

此外，本研究还对两组预后情况进行观察，结果显示，观察组泌尿系感染发生率低于对照组，说明间歇清洁导尿联合综合康复训练可有效改善SCI截瘫患者的预后。究其原因：综合康复训练可使患者尽早建立反射性膀胱，减少膀胱的残余尿量，维护膀胱输尿管瓣膜功能，避免尿液反流，降低泌尿系感染风险。而间歇清洁导尿可有效将留置导尿管的不便及不适降低，对膀胱内压升高进行预防，同时可将膀胱适当充胀，保证黏膜的充足血运，降低泌尿系感染风险，改善患者的预后［12］。

综上所述，SCI截瘫患者采用间歇清洁导尿联合综合康复训练可有效改善膀胱功能及尿动力学指标，提高生活质量，改善预后，具有临床应用价值。