437例结直肠癌门诊患者随访结果及分析研究

项春雁， 胡广域， 陈悦， 郭晓晨， 程伟， 杨宇飞， 杨怀中

1.中国中医科学院西苑医院，北京 100091；2.北京中医药大学研究生院，北京 100091

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，其在全球范围内的发病率和死亡率均处于较高水平[1]，大多数患者在确诊时已处于中晚期，严重影响疾病的预后。现如今，结直肠癌的切除率、根治率和总体生存率不断提高，研究表明，约30%～40%的结直肠癌患者会发生转移，约1/3的患者会死于复发[2]。因此，对初次就诊的患者进行后续随访，同时加强对患者的疾病管理，及时复诊，早诊早治，可降低结直肠癌的复发转移率，改善疾病预后，延长患者的生存期。

1 资料和方法

1.1 资料来源

选择 2019 年 1 月 ～ 2019 年 10 月就诊于中国中医科学院西苑医院的结直肠癌患者为研究对象。纳入标准：①经病理或细胞学诊断的结直肠癌患者；②截至2019 年10 月，超过6 个月未来我院门诊复诊；③具备正常沟通能力、智力及读写能力。共纳入结直肠癌患者473例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

基于医院信息系统（Hospital Information System，HIS）所记录的患者就诊情况、基本医疗信息建立规范的门诊患者随访表，包括患者姓名、诊断、末次就诊时间、预留的联系方式、随访结果、目前身体状况、未按时复诊的原因等。

1.2.2 资料收集方法

随访手段：采用电话随访的形式，运用科室的固定电话与患者、患者家属或患者单位进行联系，了解患者的疾病情况、未复诊的原因及中药的服用情况。

随访时间：一般选择上午9 ～11 时，下午3 ～5 时，晚上6 ～9 时的时间段进行随访。尽量不影响患者休息或吃饭。对于未能接听电话的患者，会选择其他时间段进行再次随访。对于不愿配合的患者，采取更换随访人员、更换时间段随访的方式。

随访流程：随访前详细了解患者的相关资料，如基本信息、既往病史及简要治疗经过等。电话接通后，首先表明自己的身份，其次确认对方的身份，并如实记录对方身份，如患者本人、爱人、子女等。随后询问其是否方便随访，征得其同意后方可进行随访。对于早中期术后无瘤的患者，询问其离院后是否规律复查，是否有复发转移；对于晚期带瘤生存的患者，询问其后续的治疗情况，随后询问其一般情况、中药服用情况和未能按时复诊的原因，并如实记录；如随访患者已去世，则询问其去世时间及原因。在随访过程中及时解答患者及其家属提出的疑问，如果遇到不能解答的问题，应坦诚地告知对方自己对该问题不太了解，建议咨询其他医生，切忌随便给患者解释或承诺，以免影响医院或医生的声誉。如患者有复诊需求，可提供复诊的流程及专家出诊的时间。如患者或家属愿意配合，可继续随访其对医院及医护人员的评价。随访时间不宜过长，以10～20分钟为宜。随访结束后，向患者或家属表示感谢，感谢其接受电话随访以及对随访工作的支持。

随访过程中要注意倾听，要有耐心，但也要适时引导患者或家属按照随访流程尽可能地完成所有的随访内容，并适时地予以鼓励和安慰，表达对患者及家属真诚的关怀，并给予有效的建议，取得患者的信任和理解，以利于下次的随访。随访结果及时且如实记录。

2 结果

2.1 随访基本情况

本研究共筛选出437例符合纳入标准的结直肠癌就诊患者，其中151例患者因号码错误、无人接听、关机、停机等原因未随访到，且有30 例患者因拒绝随访未随访。共随访成功256例，随访成功率为58.6%。

2.2 已随访结直肠癌患者当前身体状况

本次随访过程中，我们对256例患者的一般情况进行了详细询问，并将其分为改善、稳定、无明显改善、死亡、不详五种情况。有122例患者自诉症状改善，占47.7%，56 例患者自诉情况稳定，占21.9%，可知有超过50%的结直肠癌已随访患者自诉症状改善或病情稳定；有53例（20.7%）的患者死亡，8 例（3.1%）患者表示无明显改善。有17 例患者（6.6%）情况不详。具体分布见图1。

图1 已随访结直肠癌患者一般情况分布图Figure 1 Distribution of general conditions of followed up colorectal cancer patients

2.3 已随访结直肠癌患者服用中药情况

在本次随访中，对256例患者服用中药的时长进行总结分析，根据患者服用中药的时长分为以下7组，小于3月，3月～1年，1 ～3年，3 ～5年，5 年以上、未服用中药及服药情况不详组。图2 显示，服用中药1～3 年的患者最多，有66 例，占比达25.8%，服用中药3 月～1 年的患者所占比例次之，有38例，占14.8%；且服用中药3年以上的患者总数为48 例，占比为18.8%，其中服用中药3 ～5年的有32例，占12.5%，5年以上的有16例，占6.3%，服用中药的总体情况较为理想。而服用中药时间小于3月的有27例，占10.5%；未服用中药的有13例，占5.1%，服药情况不详的有64例，占25.0%。

图2 已随访结直肠癌患者服用中药时长分布图Figure 2 Distribution of the duration of taking traditional Chinese medicine for patients with colorectal cancer who have been followed up

2.4 已随访结直肠癌患者未复诊原因

已随访的结直肠癌患者中，共有188例患者或家属对未复诊的原因进行了回答。结果如图3 所示。因死亡、病情稳定和停服中药而未复诊的占比最大，其中死亡的有49 例，占26.1%，为最主要的原因，其次因病情稳定停服中药而未复诊的有34 人，占18.1%；近期计划复诊的有21 人，占总体的8.2%。而距离远、对疗效不满意、接受西医治疗、中药不耐受、挂号难也是患者未能复诊的原因。此外还有部分患者因就诊于其他医院、对医生不满意以及工作忙、不愿服中药等原因未能复诊。

图3 未能复诊原因分布图Figure 3 Distribution of reasons for failure to return

3 讨论

从随访结果来看，我院当前针对结直肠癌患者的随访工作仍有不足，随访成功率仅为58.6%，可进一步完善随访策略，以提高随访率。

3.1 患者随访信息登记有待完备

随访失败的原因主要为号码错误、无人接听、关机等。针对此类问题，院方可在挂号窗口、各预约挂号平台等途径预留并核对患者的联系方式，在条件允许的情况下，再添加两位联系人的联系方式，并提醒患者及时更新联系方式，排除干扰性因素，以确保日后随访时能够有效沟通联系，提高随访工作的质量。

3.2 患者基本信息记录不全，无法更有针对性地进行随访

医院信息系统（HIS）仅可提取患者的诊断及就诊日期，但对于结直肠癌患者来说，不同年龄或疾病状态的患者随访时间间隔不尽相同，建议明确记录就诊患者的年龄、规范患者的疾病诊断，以便根据患者的个人情况采取相应的随访方案，提升随访质量，提高随访效率[3]。

3.3 提高随访成功率的建议

提高随访成功率的各种综合措施除了建立规范化的随访系统和随访表格以外，还可采取以下措施：①对每位患者在首次门诊就诊期间进行详细的宣传教育，如饮食习惯指导、生活方式指导及养生指导等，使患者养成良好的生活习惯，鼓励患者多运动，以提高患者对结直肠癌的认知度，增强其对随访工作的接受度。同时再次核实患者提供的家庭地址、联系方式等资料的准确度，以方便与患者及家属进行联系，减少失访情况的发生。②安排专业医生和护士参与随访工作，保证医护工作者有充足的时间来进行定期随访，归纳分析随访中收集的数据，并及时改进方法，不断完善随访问卷，以期达到更好的随访效果。③随访时应询问患者的饮食情况和用药情况，了解患者的饮食依从性和用药依从性[4]，对不合理的饮食习惯应及时予以纠正，并提出相应的饮食建议。督促患者坚持遵医嘱用药，定期进行结肠镜等相关检查。④随访应重点询问患者有无不适或其他并发症，提醒患者在病情变化或身体不适时及时就医，防止肿瘤复发转移，以改善预后。⑤患者在随访过程中提出的问题如预约挂号不便等，应尽可能为患者协调号源或提供加号服务，以换取患者对随访工作的支持，同时提升患者的满意度。⑥及时统计失访的原因和收集到的负面数据，报上级领导讨论后采取相对应的改进措施。

随着我国人民生活水平的提高，结直肠癌的发病率正在逐年升高，当前大多医生将重点放在结直肠癌诊疗方面，却忽视了随访能带来的康复、生活质量、院方患者追随度等改善。定期进行门诊随访，可适时了解患者的疾病恢复情况和目前身体状况，但现如今关于结直肠癌患者的随访模式仍在不断的探索中，尚未形成统一的随访方案。因此，对癌症患者进行健康管理，不仅要重视癌症的治疗效果，也应关注随访工作对于及早发现复发转移性疾病的意义，以期获得更大的治疗效益。随访期间，对患者及其家属进行相应的医学知识普及，提升患者家属的护理能力，同时收集患者的意见建议，改进临床医务人员的工作，提高患者对医生和院方的配合度及复诊黏附度。

目前我院依托国家重大疑难专项课题，逐步探索制定随访规范化制度及结直肠癌中西医随访及干预方案，并加强随访工作的管理，搭建随访电子信息平台，尝试采用互联网随访途径（微信、APP 等）进行随访，逐步提高结直肠癌患者参加随访的积极性，使随访工作更为便捷，提升服务质量。后期通过数据整理、清洗、挖掘等手段，探究随访数据的内在意义，从流行病学、人口学等多角度分析随访数据价值，提升医疗服务质量，降低结直肠癌复发转移率，从而提高患者满意度，更好地践行“健康中国2030”有关战略目标。

我国肿瘤注册登记工作起步较晚，目前还不很完善，难以满足政府对肿瘤谱的准确把握及临床与科研需要。中医医院在随访的工作中，可学习西医院的先进理念和方法，结合中医医院的特点，摸索适合中医院特色的随访系统，在以后的工作中以随访信息为基础，不断完善随访平台结构，建立与“循证”“流调”紧密联系的资源共享库，创建临床科研集于一体的更加切合临床实用、功能更为强大的结直肠癌信息协作平台。通过该平台可以实现对结直肠癌患者的实时有效管理与监测，通过反馈机制，不断提高防治水平并以科学先进的方法对患者进行诊治，并形成结直肠癌全程、优质的“一站式”控制管理系统，必将大大提高现有结直肠癌防治水平。不但可以使本地区结直肠癌的防治在现有水平上大有提高，更可以推广至其他地区及其他肿瘤疾病，对于加强公共卫生领域对重大疑难疾病的关注，对于政府部门及时全面掌握肿瘤疾病谱和发病发展规律作出更为准确的决策，对于维护广大人民群众身体健康都具有非常重要的战略意义。定期的随访提醒、完善的随访方案、全方位的信息来源必将为结直肠癌患者及科学工作者提供必要的数据支持。