古典刺法治疗膝骨关节炎的临床研究进展

孔雪姣，张荣贤，曹铁民，李玉堂

（1.南京中医药大学第二附属医院，江苏 南京 210017；2.南京中医药大学，江苏 南京 210023；3.江苏省第二中医院李玉堂名老中医工作室，江苏 南京 210017）

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是指膝关节关节面软骨发生退变及结构紊乱，伴随软骨下骨质增生、软骨剥脱，从而使关节破坏、畸形，最终发生膝关节功能障碍的一种退行性疾病[1]。KOA主要临床症状有膝部酸痛、肿胀、弹响、膝关节僵硬、活动受限等，该病患病率较高，是中老年人的常见病、多发病，会对患者的日常生活产生较大影响。现在医学认为，KOA究其病因可分为原发型与继发型两种。继发型KOA多有明确的病史或外伤史，可由膝关节损伤和相关疾病引发，亦可继发于激素的滥用；原发型KOA病因尚不明确，可能与肥胖、衰老、过度使用膝关节、创伤、遗传等相关[2]。

KOA归属于中医“骨痹”“筋痹”范畴。《素问·长刺节论》曰:“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹……病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。”说明骨痹主要表现为关节酸痛、重痛，遇寒加重；筋痹临床表现为痉挛拘急，关节活动受限，不能行走。《张氏医通·卷五》载:“膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”《素问·痹论》言:“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”由此可见，肝肾亏虚是该病的基本病机，而外感风寒湿邪是其外在病因。在防治KOA方面，针灸具有临床疗效确切、不良反应少等优点。古典刺法主要指的是《黄帝内经》《难经》《针灸大成》《针灸大全》等古代中医典籍中记录的针刺疗法，目前仍然广泛用于临床。笔者对近5年古典刺法治疗KOA的临床研究进行总结，现整理如下。

1 《黄帝内经》——五刺

《黄帝内经》中的“五刺”包括半刺、豹文刺、关刺、合谷刺、输刺，是以五脏应合皮、筋、脉、肌、骨的5种刺法。根据KOA的临床表现，常选择关刺、输刺、合谷刺。

1.1 关刺 筋会于节，四肢筋肉的尽端都在关节附近。关刺法多在位于膝关节附近的肌腱上进行针刺。宗姝琪等[3]观察关刺针法治疗膝骨关节滑膜炎的临床疗效，选取患侧内膝眼、外膝眼、梁丘、血海、髀关、伏兔、阴廉施以关刺手法，阳陵泉、阴陵泉、阿是穴予平补平泻手法，结果显示，治疗组总有效率为86.7%。路连香等[4]将98例老年轻中度KOA患者随机分为对照组（49例）与观察组（49例），观察组给予关刺经筋结聚点治疗，对照组予以常规针刺治疗，治疗后发现观察组总有效率为87.8%，高于对照组的75.5%（P＜0.05）。王利军等[5]采用关刺配合热补针法治疗KOA患者，结果发现该法在缓解疼痛方面更有效。岳建兴等[6]采用经筋关刺配合郑氏手法治疗KOA，治疗发现该法能更有效地缓解KOA患者的膝关节疼痛，改善膝关节运动功能。

1.2 输刺 输刺法的特点为直进针、直出针、深刺至骨。向伟[7]将106名KOA患者随机分为治疗组（53例，输刺结合温针灸）与对照组（53例，常规针刺结合温针灸），结果显示治疗组有效率为94.0%，对照组有效率为96.1%，但两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明输刺与常规针刺治疗KOA疗效相当。输刺深入至深筋膜，可以促进局部炎性物质代谢，缓解筋膜内压力。

1.3 合谷刺 合谷刺法为进针至肌层后，退至浅层又依次再向两旁斜刺。任超展等[8]观察合谷刺法治疗KOA的疗效，将56例KOA患者随机分为对照组和治疗组，两组取穴均为内膝眼、外膝眼、血海、梁丘、足三里、阴陵泉、阳陵泉及阿是穴，对照组予平补平泻手法操作，治疗组阿是穴予合谷刺针法，余穴同对照组，结果显示治疗组总有效率为93.3%，高于对照组的65.0%（P＜0.05）。合谷刺通过缓解肌肉、韧带紧张可缓解关节疼痛，改善关节功能。

2 《黄帝内经》——九刺

九刺法是输刺、远道刺、经刺、络刺、分刺、大泻刺、毛刺、巨刺、焠刺9种刺法的合称，是对9类不同性质的病变采取相应的刺法。

2.1 络刺 络刺法是浅刺体表瘀血的细小络脉使其出血的一种刺法。王剑波等[9]采用多中心、随机对照方法将60例老年膝骨关节炎患者分为治疗组和对照组，治疗组30例采用刺络放血治疗，对照组30例采用口服双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊治疗，结果显示，治疗后治疗组总有效率和愈显率均高于对照组（P＜0.05），提示刺络放血是一种治疗老年膝骨关节炎的有效方法。

2.2 巨刺 巨刺法是左病取右、右病取左、左右交叉取穴施治的一种刺法。白增春[10]将104例KOA患者随机分为传统针刺组及巨刺组，两组患者均予以基础针灸及口服塞来昔布治疗，传统针刺组在膝关节疼痛较重一侧肢体的尺泽和曲池进行常规针刺，巨刺组则在对侧的尺泽与曲池进行针刺，先针刺尺泽后针刺曲池，结果发现治疗后巨刺组在减轻疼痛、改善膝关节功能方面效果均优于传统针刺组。黄海等[11]将60例风寒湿阻型KOA患者随机分为观察组和对照组，每组30例，对照组予以中药熏蒸疗法治疗，观察组在对照组基础上针刺健侧内膝眼、犊鼻、鹤顶、梁丘、血海、足三里、阳陵泉和阴陵泉，结果显示观察组总有效率为93.1%，高于对照组的71.4%（P＜0.05）。现代医学研究表明，巨刺的作用机制与脑干网状结构、丘脑非特异性投射系统及大脑皮层相互作用有关，该法可以调节对侧部位的运动及感觉功能，从而减轻针刺部位对侧的疼痛[12]。

2.3 焠刺 焠刺法是用火针进行烧针刺入腧穴的一种刺法。李哲等[13]观察焠刺治疗老年KOA的疗效发现，治疗组（焠刺）总有效率为94.2%，高于对照组（常规针刺）的85.4%（P＜0.05），提示焠刺能有效减轻患者的症状，降低关节腔液中炎症细胞因子水平。谢川等[14]观察毫火针治疗早中期KOA临床疗效，结果发现联合组（口服美洛昔康片联合毫火针）相较于美洛昔康片组，可明显缓解患者膝关节疼痛，改善膝关节功能。现代医学研究显示，焠刺可有效消除组织水肿、充血、挛缩，促进血液循环，改善机体代谢[15-16]。

3 《黄帝内经》——十二刺

十二刺是偶刺、报刺、恢刺、齐刺、扬刺、直针刺、输刺、短刺、浮刺、傍针刺、阴刺、赞刺12种刺法的总称，适应十二经不同疾病的治疗需要。其中，齐刺、扬刺、直针刺、阴刺、恢刺、短刺、傍针刺主治痹证。

3.1 齐刺 齐刺法:正中先刺1针，并于两旁各刺1针，三针齐用。吴伟斌等[17]将72例风寒湿痹型KOA患者随机分为治疗组及对照组，治疗组采用齐刺法，取穴患侧犊鼻、内膝眼，对照组采用普通针刺法，选穴、进针深度同治疗组，治疗3周后发现治疗组总有效率为91.43%，高于对照组的74.29%（P＜0.05）。齐刺法可能通过增强针刺面积与得气感应，改善血液流变学和局部微循环，从而达到改善疼痛症状及膝关节功能的目的。

3.2 扬刺 扬刺法:在穴位正中先刺1针，然后在其上下左右各浅刺1针，刺的部位较为分散。刘莹等[18]将70例KOA患者随机分为治疗组与对照组，治疗组采取扬刺针刺法治疗，对照组采用常规针刺法治疗，两组主穴均选取患侧阿是穴、鹤顶、血海、梁丘、犊鼻、内膝眼、膝关、阳陵泉、阴陵泉、足三里，治疗后发现治疗组总有效率为91.40%，高于对照组的85.70%（P＜0.05）。张书彪[19]将85例KOA患者随机分为研究组和对照组，两组均取阿是穴、血海、梁丘、足三里、阳陵泉、阴陵泉、内膝眼、犊鼻，研究组予火针扬刺法治疗，对照组予毫针针刺法治疗，治疗后发现火针扬刺法可有效缓解患者膝关节疼痛及功能障碍。研究表明，扬刺法可通过扩大治疗范围，增强刺激强度，促进炎症吸收，消除水肿[20]。

3.3 短刺 短刺法:慢慢进针，边摇动针体而深入，在接近骨时将针上下轻轻捻转。甘雨彤等[21]将60例KOA患者随机分为治疗组与对照组，每组30例，治疗组予短刺法配合电针肌肉起止点治疗，穴位选取膝关节周围阿是穴、犊鼻、内膝眼、鹤顶，肌肉起止点选取髀关、梁丘、足三里、血海下1寸处（近髌底缘），膝关节周围穴位行短刺手法，肌肉起止点穴位直刺进针，得气后施加电针，对照组予塞来昔布口服治疗，治疗4周后结果显示治疗组总有效率为83.3%，高于对照组的56.7%（P＜0.05）。短刺法的作用机制可能是通过调控软骨细胞凋亡和细胞外基质合成，从而修复损伤的膝关节面软骨[22]。

4 《金针赋》——复式手法

复式手法应区别于由2个以上的单式针刺手法组合而成的针刺手法。《金针赋》中的复式手法包括飞经走气四法、治病八法，前者目的在于加强针感，后者是针灸补泻的主要内容。

4.1 赤凤迎源针法 《金针赋》言:“赤凤迎源，展翅之仪，入针至地，提针至天，候针自摇，复进其原，上下左右，四围飞旋，病在上，呼而退之，病在下，呼而进之。”林玉敏等[23]将60例KOA患者随机分为针法组与对照组，两组患者均取患侧穴位，主穴选取阿是穴、内膝眼、外膝眼、梁丘、阳陵泉，配穴选取血海、足三里，针法组采用赤凤迎源针法治疗，对照组采用普通针刺法治疗，治疗后治疗组总有效率为93.33%，高于对照组的76.67%（P＜0.05）。韩亚娟[24]将62例气滞血瘀型KOA患者随机分为治疗组（赤凤迎源针刺组）和对照组（普通针刺组），两组选穴相同，治疗组于梁丘、血海、阳陵泉、阴陵泉采用“赤凤迎源”针法，膝眼、犊鼻、膝阳关、鹤顶等余穴同对照组采用平补平泻针刺手法，治疗2个疗程后发现治疗组的总有效率为93%，高于对照组的69%（P＜0.05）。研究表明，赤凤迎源针法可以加强针刺感应效能及维持较强的良性刺激量，使机体内迅速发生由外周到中枢、由神经到体液等多通路、多因素的整体性改变，从而改善KOA患者的症状[25]。

4.2 青龙摆尾针法 《金针赋》曰:“青龙摆尾，如扶船舵，不进不退，一左一右，慢慢拨动。”邓杰等[26]将95例KOA患者随机分为治疗组（48例）与对照组（47例），治疗组采用改良青龙摆尾针法治疗，对照组采用普通针刺法治疗，主穴均选取犊鼻、内膝眼，配穴均选取足三里、阳陵泉、血海、悬钟、阿是穴，治疗后发现治疗组总有效率为97.9%，高于对照组的85.1%（P＜0.01）。黄伟等[27]将95例KOA患者随机分为两组，治疗组于犊鼻、内膝眼、足三里、阳陵泉、血海、悬钟、阿是穴施以改良青龙摆尾针法，对照组选穴同治疗组，采用平补平泻手法，治疗后发现改良青龙摆尾组可以明显缓解KOA患者的疼痛症状。现代研究表明，对比普通针刺法，改良青龙摆尾针法能明显降低关节液中基质金属蛋白酶-3（MMP-3）、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）含量，明显改善患者膝关节关节液中炎症细胞因子水平，从而起到保护关节软骨、消炎止痛的作用[28-29]。

4.3 烧山火针法 《金针赋》提及烧山火:“治顽麻冷痹，先浅后深，凡九阳而三进三退，慢提紧按，热至紧闭插针，除寒之有准。”王在东等[30]观察烧山火针刺法治疗寒湿痹阻型KOA的临床疗效，于犊鼻、血海、足三里穴施以烧山火针刺手法，于内膝眼、梁丘、阴陵泉、阳陵泉穴施以常规针刺手法，治疗2周后的总有效率明显高于治疗1周后的总有效率（P＜0.05）。“烧山火”是热补针法，有疏通经络、舒筋活血的作用，其作用机制可能为对穴位局部及循经远端穴位有热效应，对整个机体有热效应调节作用[31]。

5 《针灸大成》——透穴针法

透穴针法是采用不同的方向、角度和深度以一针作用于两个穴位的针刺手法，有直透、横透、多向透等方法，可增加针刺强度，提高腧穴的协同作用，具有用穴精简、治疗范围广、疗效佳等特点。庄潇君等[32]将60例KOA患者随机分为透刺组和常规针刺组，透刺组主穴选取髌中穴，常规针刺组主穴选取内膝眼、外膝眼，配穴均选取阳陵泉、血海、梁丘和阴陵泉，两组患者均治疗10次后比较临床疗效，透刺组总有效率为93.3%，高于常规针刺组的73.3%（P＜0.05）。林智豪[33]将60例KOA患者随机分为两组，治疗组给予阳陵泉透刺阴陵泉治疗，对照组给予普通针刺阳陵泉和阴陵泉治疗，治疗2个疗程后，治疗组对患者膝关节疼痛、僵硬、功能的改善作用均优于对照组。

6 总结与展望

纵观上述研究，古典针刺法治疗KOA效果显著，可不同程度地改善患者的膝关节功能，缓解关节疼痛、僵硬等不适。该方法治疗KOA主要从筋、骨论治。韩清民等[34]认为，筋痹为外邪入侵经筋，尚未及骨，而骨痹必定伴有筋痹，筋痹至骨痹的发展过程是KOA病变进展过程。从中医角度看，五刺法中的关刺内应脏腑为肝，主治筋痹，输刺内应脏腑为肾，主治骨痹，符合KOA肝肾亏虚的基本病机。现代学者普遍认为，“筋”不局限为肌腱，“筋”多指肌腱、筋膜、关节囊、韧带、肌肉等软组织，《灵枢·官针》中关刺、合谷刺、恢刺均从筋痹论治，而输刺、齐刺、扬刺、短刺等均从骨痹论治。另外，古典刺法重视分层治疗，主要体现在针刺的深浅及针刺的分层操作。针刺深浅的选择及对应针法的选择取决于病位，如寒痹小深者选扬刺（浅刺），寒痹广大者选扬刺（深刺）。针刺分层操作主要体现在复式手法中，可以加强针感。

古典针法颇具特色，然而由于相关的文字记载过于精简，后人对其理解颇有偏差，现代医家对这些针法的操作描述缺乏统一标准，导致其临床应用越来越少。这些针刺法运用不同进针手法、针刺不同深度，配合补泻手法等可以增强针感，疏通经络，调畅气机。反观现今临床上治疗疾病多以论病选穴为主，多采用传统针刺法，忽视补泻手法的重要性，缺乏临床诊疗的辨证思维，治疗手段及取穴均较单一。部分学者在针法上进行了改良，包括针刺方向、针刺深度、取穴数量等，其应用效果尚需更深入的临床研究进行检验。如何传承好古典针法、做好古典针法的循与变，应考虑针具、患者体质、气候、地域的差异。总之，古典针法操作不断丰富和发展的同时，必须传承其最基本的要点，只有这样才能保持古典针灸技术的源远流长。