基于职能MDT理念的DRG绩效评价体系构建

涂晓贤 杨菁 胡志坚 刘靓 叶华英

作者单位：1 福建医科大学附属协和医院病案室，福建 福州 350001；2 信息处

《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》（人社部发〔2017〕10 号）[1]、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55 号）[2]相继提出不断提高医疗机构医疗服务质量和水平的要求，相关政策的发布为建立基于疾病诊断相关分组（diagnosis related group，DRG）绩效考核体系提供了基础，2019 年国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》[3]，全面启动三级公立医院绩效考核工作，提出到2020 年基本建立较为完善的三级公立医院绩效考核体系。在国家全面正式启动三级公立医院绩效考核的前提下，公立医院绩效改革面临巨大挑战，目前尚无较先进、科学、有效、公平的医院绩效管理工具[4]，医疗机构如何结合国家绩效考核体系进行内部绩效管理是目前医院亟待研究的课题。

1 构建DRG 绩效评价体系目的

1.1 DRG 用于绩效改革的背景

目前国内大多数医院现有的绩效分配制度无法体现多劳多得与公平性，不能客观地衡量医务人员的劳动价值，最终将影响医院效益、科室的学科建设和员工的积极性。疾病诊断相关分组是一种病例组合思想，根据临床过程的一致性和消耗医疗资源的相似性进行分类，在减少医疗费用、提升医院管理水平方面具有突出的作用[5]，现广泛应用于医疗费用报销、成本控制、医疗服务绩效评估、质量评价等。国家三级公立医院绩效考核的到来，对医院的内部管理提出更高的要求[6]，越来越多的医院注意到，公立医院在内部管理上，必须有一套规范、合理、科学的绩效考核和奖金分配体系，对员工的贡献进行客观、合理的评价，而搭建基于DRG 医疗服务评价绩效管理体系，实现临床同质性与资源同质性的统一，使院际间、院内科室间的医疗服务具有可比性[7]，也成为医院绩效管理的必然选择。

1.2 满足绩效评价体系建设的需求

医疗机构对建立绩效评价体系的客观需求主要体现在外部层面和内部层面的需求[8]。外部层面主要指医疗机构适应各级卫生管理部门的要求，通过绩效考核评价的方式进行医疗卫生水平的横向对比，进行国家层面、省级层面、市级层面、医疗机构之间的医疗服务差距对比，进行优势与不足的分析，并跟踪落实改进；内部层面指医疗机构通过绩效考核体系对内部管理予以辅助支撑，进行医疗机构内部不同专科之间、不同治疗组之间、不同医师之间的横向对比，历年发展情况的纵向对比，对于科室的自身发展问题及时督促改进，以实现医院内部的精细化管理[9]。

1.3 满足多部门协作管理模式的需求

目前，国内多家医院都在应用DRG 系统进行绩效管理，但是深度和广度都比较受限，主要是普遍存在以下缺点：病案首页数据质量不高、编码准确率低、绩效考核机制不完善、信息化水平落后等，而这些问题很大程度受限于缺乏职能部门协同管理，DRG 评价指标的相关数据全部来源于病案首页，病案首页数据质量的提高需要临床科室、病案室、医务部、信息处、财务处等多部门通力合作，各部门各自为政，必将影响病案首页数据质量；临床多学科会诊理念（multi-disciplinary treatment，MDT）最早由美国学者提出，通过多学科综合讨论为疑难疾病患者制定出最优、最合理的治疗方案，为患者带来更科学化、更人性化的疾病诊疗[10]。近两年来，国内一些医院开始借鉴多学科诊疗协作模式，将其应用于财务管理、耗材管理、药品管理等[11-13]，均有较大收获，但运用于DRG 绩效管理的研究较少。DRG 绩效评价体系是一个较复杂和全面的组织管理实践，其构建和实施的过程均需得到医院各部门全方位的支持，但是多数医院在实施过程中常缺乏多部门联动调整机制，缺乏全方位保障，进而限制了DRG 医疗评价绩效体系的建立及应用。

2 构建DRG 绩效评价体系方法

2.1 成立职能MDT 团队

将MDT 的理念引进到医院DRG 医疗评价绩效管理体系中，成立由院长为组长，主管绩效考核的院领导为副组长，医务部、病案室、信息科、财务科、护理部等部门负责人和业务骨干组成的职能MDT 团队，以职能科室MDT团队模式推进各项工作，实现职能MDT 闭环管理，重点通过MDT 团队协调DRG 分组、首页质控、绩效考核等关键环节（见图1），通过各职能科室间的高效协同发挥其指导作用，建立推广、应用、维护的工作机制，统筹推进医院绩效考核建设工作。

2.2 DRG 医疗服务绩效评价路径设计

基于DRG 的医疗服务评价体系涵盖数据源、数据采集、数据审核、数据分析、数据服务、数据应用的全流程管理系统，将MDT 的理念引进到DRG 医疗评价绩效管理体系中，形成了“MDT+DRG”的管理机制，将MDT 理念运用到绩效评价体系中的DRG 分组、首页质控、绩效考核等关键环节中，突出信息化支撑作用，依据高效、有序、精准的路径实现数据采集、质控、编码、分析反馈、绩效评价流程，最终呈现完整的DRG 医疗服务评价路径（见图2），推动医疗机构运行机制和管理模式的改变，推动医院精细化管理再上一个台阶。

2.3 强化信息化支撑作用，MDT 模式全方位保障DRG 分组

保障编码质量是保障DRG 准确分组的前提，保障编码质量的MDT 管理小组通过协调病案室、质控科、临床科室、信息处等相关科室，共同梳理常见编码问题，制定编码质控规则，完善编码系统信息化，规范编码流程。在医生录入系统，重点核查临床医生是否存在诊断及手术漏编的情况，嵌入主要诊断编码逻辑原则智能校验主次诊断，同时满足系统自动评分质控，对于录入完成后的首页系统自动评分，由质控科进行定期监管并反馈临床科室；在编码员录入系统，重点审核医师所选国际疾病分类（international classification of diseases，ICD）诊断及编码与临床医生原始诊断是否匹配，对不符合编码质控规则的情况做到智能筛查、提醒，嵌入合并编码逻辑原则智能识别合并编码，嵌入残余分类编码逻辑原则，合理避免残余类目编码，根据编码错误等级设置优先编码的级别设置，出现错误等级高的病历优先编码，以保证编码员把有限的精力用于纠正严重错误，多举措并行保证编码的准确性，防止出现高编、低编、漏编、错编等情况，确保DRG 的准确入组（见图3）。

2.4 强化信息化支撑作用，MDT 模式全方位保障首页质量

保障首页质量的MDT 管理小组通过协调医务部、病案室、临床科室、财务科、信息处等相关科室，在医院信息系统（hospital information system，HIS）系统内嵌入首页逻辑校验及空白校验，以医学人工智能技术，助力首页正确填写，根据主诊断选择逻辑规则及主要操作选择逻辑规则，智能校验主次诊断及主次操作，对于填写不规范的首页有相关质控情况描述，并对病案首页进行自动评分，应用大数据分析决策，DRG 分析系统引入了自然语言处理的人工智能能力（natural language processing，NLP），对患者的特征进行表征学习和向量化得到一组高纬度特征，通过深度学习算法实现DRG 预分组，并提供优化方案的推荐，及时了解DRG 分组情况，MDT 团队建立了“事前审核-事中控制-事后评估-督导通报-反馈整改”全流程质控机制，全面保障病案首页质量，提高病历书写效率（见图4）。

2.5 强化信息化支撑作用，MDT 模式推进绩效考核

由职能MDT 团队结合医院原有绩效考核方案，正式将DRG 管理模式纳入绩效考核，形成以DRG 数据为基础与其他多种考核方式[ 以资源为基础的相对价值核算系统（resource-based relative value scale，RBRVS）等] 相结合的质量考核评价体系，最终医师绩效= 诊查费 + 执行费-医师可控成本-医师人事成本（岗位工资）+出院病例DRG奖罚。在职能MDT 团队协作下，把奖金核算细化到每个治疗组，医务部、病案室、信息处、财务处多部门从首页归档及时性、首页完整性、首页准确性、DRG 入组率、数据上传准确率、奖金核算等环节高效合作，为科室“把脉问诊”，结合DRG 绩效考核评价提出个性化的指导建议，通过MDT模式将医院各个部门凝聚在一起，医院的精细化管理水平得到加强和进一步发展（见图5）。

3 结果成效

基于职能MDT 的DRG 医疗评价绩效考核体系解决了管理过程中部门协调机制运转不畅等问题，为实现DRG 医疗服务绩效体系考核提供保障，将体现收治疑难危重病例能力的病例组合指数（case-mix index，CMI）纳入奖金核算，实现多劳多得+优绩优酬的最优绩效，极大促进临床医生工作积极性，促进临床医生收治危重症患者的积极性，鼓励临床医生开展新技术、新项目，实现了精细化的绩效管理并取得显著成效。2021 年医院门急诊人次同比增长21.21%，出院人次同比增长13.01%，平均住院日同比缩短2.82%，手术量同比增长14.23%，四级手术量增加32.24%，微创手术同比增加27.77%，出院患者次均费用同比下降0.96%，实现了提质增效降费的目标。

通过DRG 绩效评价体系实施，病案首页检验功能及智能编码功能逐步完善，首页填写完整率提高8%，编码准确率提高5%，主要诊断选择准确率提高18%，主要操作选择准确率提高21%，DRG 入组率稳居95% 以上，首页质量显著提高[14]。在2019 年度的全国三级公立医院综合绩效考核评价中，医院排名综合性医院33 名，等级A+，福建首位，4 个维度得分均显著高于全国平均水平，其中CMI 值全国第5 名，较2018 年前进一名。2020 年在复旦版的医院综合排行榜中，较上一年度提升4 位，继续位列福建首位，并实现三年三连进，在“中国医院科技影响力百强榜”“中国医院竞争力- 顶级医院百强榜”中均居我省榜首。

将基于职能MDT 理念引入DRG 医疗服务绩效考核体系中，形成“MDT+DRG”的管理模式，重点解决对DRG分组、首页质控、绩效评价等重要环节的把控，使DRG 能够成为医疗质量管理、绩效评价、医保控费等有效的管理工具[15]，形成一套完整有效的DRG 医疗评价绩效管理体系，通过多行政职能部门协作提高了各职能部门的参与度，提高了医务人员的主观能动性，形成有效联动机制，有助于提高医院的竞争力和质量内涵，促进医院实现了向高质量发展转型的战略目标，可为医院管理者及相关政策制定者提供借鉴。