前路腰方肌-阴部神经阻滞联合全麻对卵巢癌患者围术期应激指标及术后性功能的影响

郑其山 林 慧 李秋畅

1.海南省东方市人民医院(572600)；2.海南省人民医院(海南医学院附属海南医院)

卵巢癌为女性生殖系统常见恶性肿瘤，卵巢癌根治术切口常由下腹部向上延伸，切除范围大，维持术中良好麻醉效果是临床关注重点[1]。前路腰方肌阻滞可用于脐下至耻骨联合之间区域的手术镇痛，有学者将其用于妇科肿瘤术后镇痛，取得良好效果[2]。阴部神经阻滞目前主要用于痔疮术、分娩等肛周、会阴部手术[3]。近年有学者将阴部神经阻滞用于妇科盆底重建术术后镇痛，镇痛效果良好[4]。故阴部神经阻滞对卵巢癌等妇科肿瘤手术的围术期镇痛可能有良好应用前景。基于此，本研究分析前路腰方肌-阴部神经阻滞联合全身麻醉(简称全麻)对卵巢癌根治术围术期的影响，为卵巢癌根治术麻醉镇痛提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月-2019年12月本院治疗的82例行卵巢癌根治术临床资料，其中前路腰方肌-阴部神经阻滞联合全麻43例(观察组)，前路腰方肌阻滞联合全麻39例(对照组)。纳入标准：①手术病理检查确诊卵巢癌；②择期卵巢癌根治术；③美国麻醉医师协会分级(ASA)Ⅰ～Ⅱ级；④TNM临床分期Ⅱ～Ⅲ期；⑤术后随访≥12个月；⑥有性伴侣；⑦签署知情同意书。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②伴肝、肾、造血系统等器官系统功能不全；③既往神经精神疾病史；④意识不清或沟通障碍；⑤术前放化疗或行围手术期异体输血。本研究经医院医学伦理委员会审批。

1.2 麻醉方法

均常规术前准备，建立外周静脉血管通路。对照组：行前路腰方肌阻滞。取仰卧位，垫高阻滞侧，在穿刺区铺巾消毒，使用超声探头(荷兰飞利浦，2～5MHz)探测腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌，向背侧探及腹横肌腱膜收尾处，一椭圆形、与横突尖端相附着的肌肉即为腰方肌；以平面内进针法由后背向腹侧进针，选用10 cm的22 G穿刺针，先注射生理盐水确定针尖位置，确定针尖位于腰方肌前缘，且在腰方肌与胸腰筋膜前层之间，缓慢注射20 ml 0.33%罗哌卡因(瑞典Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd,100 mg/10 ml)；两侧均行腰方肌阻滞，对侧阻滞方法同上。②观察组:在对照组基础上联合阴部神经阻滞。完成两侧前路腰方肌阻滞后，利用软枕使患者处于俯卧臀高位，穿刺区常规铺巾消毒；在坐骨结节与肛门中点穿刺，缓慢进针，针尖朝向坐骨棘，穿刺针连接神经肌肉刺激仪(法国PHENIX，USB4)，设置刺激电流1 mA，肛门周围肌肉出现规律收缩后逐渐降低刺激电流并调整针尖位置，在0.4 mA刺激下肛门周围肌肉仍出现收缩处提示针尖接近阴部神经，回抽无血后，注射10 ml 0.33%罗哌卡因，两侧均行阴部神经阻滞，对侧阻滞方法同上。神经阻滞后行全麻，以舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，1 ml/50 μg)0.2～0.3 μg/kg、1.0～2.0 mg/kg丙泊酚(瑞典Fresenius Kabi AB，20ml/0.2 g)及0.8 mg/kg罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，5 ml/50 mg)诱导麻醉；经口气管插管，以1.5～2.0%七氟烷+空气/氧气1:1混合气体维持麻醉，并维持呼气末七氟烷为1.0～1.5MAC；术中心率及收缩压增加>20%基线值且持续3 min时，静脉注射0.05 μg/kg舒芬太尼；手术结束前静脉注射0.3 mg盐酸雷莫司琼(辰欣药业股份有限公司，0.3 mg)，术后使用2 μg/kg舒芬太尼镇痛泵，背景输注速率为2 ml/h，按压剂量0.5 ml，锁定时间15 min。术后48 h内采用曲马多(上海禾丰制药有限公司，2 ml/50 mg)补救镇痛，在视觉模拟评分法(VAS)[5]>4分时静脉注射曲马多50 mg，1 h后若仍>4分再次注射25 mg。

1.3 观察指标

①术中舒芬太尼使用量、术后补救镇痛率，术后苏醒、恢复情况：记录两组苏醒时间、首次下床时间、首次排气时间，麻醉相关不良反应(嗜睡、呼吸抑制、皮肤瘙痒、恶心呕吐、尿潴留等)。②应激反应：在术前及术后1d，采集患者晨空腹外周静脉血，放射免疫法(试剂盒购自上海生工生物工程股份有限公司)检测血清皮质醇(COR)、去甲肾上腺素(NE)水平。③生活质量：在术前及术后6个月，采用卵巢癌患者生命质量测定量表(FACT-O)[6]评估，量表包含生理状况(7条目)、社会/家庭状况(7条目)、情感状况(6条目)及功能状况(7条目)共4个维度，各条目采用0～4分正向计分，得分越高生活质量越好。④术后性生活恢复及性功能情况：随访患者术后性生活恢复时间，在术前及术后12个月时采用汉化版女性性功能指标量表(CV-FSFI)[7]评估患者性功能，量表包含性欲、性唤起、阴道润滑、性高潮、性满意度、性交痛共6个维度19个条目，总分2～36分，得分越低性功能障碍越严重。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般情况

观察组年龄(55.4±8.1)岁(40～72岁)，体质指数(22.7±1.1)kg/m2(18～26 kg/m2)；临床分期Ⅱ期25例，Ⅲ期18例；黏液性囊腺癌27例，浆液性囊腺癌16例；已婚38例，离异或丧偶5例。对照组年龄(54.8±7.9)岁(39～71岁)，体质指数(22.5±1.0)kg/m2(18～26 kg/m2)；临床分期Ⅱ期24例，Ⅲ期15例；黏液性囊腺癌25例，浆液性囊腺癌14例；已婚37例，离异或丧偶2例。两组无差异(P>0.05)。

2.2 术中舒芬太尼使用量、术后补救镇痛率比较

观察组术中舒芬太尼使用量(10.06±1.89μg)，术后补救镇痛率(2.3%，1/43)均低于对照组[11.53±2.11μg、20.5%(8/39)](t=3.328，连续校正χ2=5.187，P=0.001、0.023)。

2.3 术后苏醒、恢复情况比较

观察组术后苏醒、首次下床及首次排气等时间均低于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组术后恢复情况比较

2.4 麻醉相关不良反应比较

两组均未出现嗜睡及呼吸抑制，但均出现数例皮肤瘙痒、恶心呕吐、尿潴留，观察组麻醉相关不良反应总发生率低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组麻醉相关不良反应比较[例(%)]

2.5 手术前后应激反应比较

术后1d时，两组血清COR、NE水平均较术前升高且对照组高于观察组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后应激反应指标比较

2.6 手术前后生活质量比较

两组各维度FACT-O评分比较无差异(P>0.05)，但术后6个月时两组生理状况及功能状况FACT-O评分均较术前升高，社会/家庭状况、情感状况FACT-O评分较术前降低(均P<0.05)。见表4。

表4 两组手术前后各维度FACT-O评分比较分)

2.7 术后性生活恢复及性功能情况比较

术后性生活恢复时间及CV-FSFI评分两组无差异(P>0.05)，但术后12个月时两组CV-FSFI评分均较术前降低(均P<0.05)。见表5。

表5 两组术后性生活恢复及手术前后CV-FSFI评分比较

3 讨论

妇科肿瘤手术主要采用静吸复合麻醉，以确保镇静、镇痛效果[8]。但卵巢位于女性盆腔较深处，确诊时大部分处于中晚期，恶性程度较高，故卵巢癌根治术常需行双附件、子宫、大网膜、盆腔淋巴结等大范围切除，部分患者需在腹主动脉旁淋巴结取样，切口可延伸至剑突下，手术创伤大[9]。静吸复合麻醉为外科手术常用麻醉方式，但对于操作范围广、创伤大的手术，需增加麻醉药使用剂量，以稳定术中血流动力学，而阿片类麻醉药用量增加不仅使不良反应发生风险升高，也增加术后苏醒时间[10-11]。

近年，临床常采用全麻联合神经肌肉阻滞的麻醉镇痛方式，保证术中镇静镇痛效果及安全性，腰方肌阻滞联合全麻在腹部手术应用广泛，麻醉镇痛效果好[12]。阴部神经阻滞在痔疮手术围术期镇痛效果得到广泛认可[13]。有学者将阴部神经阻滞用于分娩镇痛，对盆底及会阴区域镇痛效果显著，可降低产程并减少会阴损伤[14]。本研究将上述2种神经肌肉阻滞法联合用于卵巢癌根治术中全麻，使术中舒芬太尼使用量及术后苏醒时间、首次下床时间、首次排气时间均降低，且麻醉相关不良反应总发生率降低，但未出现嗜睡及呼吸抑制等严重不良反应。提示两种麻醉镇痛方案安全性均较好，而联合阴部神经阻滞降低了阿片类药物使用剂量，减少了不良反应发生率。

据文献报道[15]，术前或术中预防性镇痛可抑制术后中枢敏化或外周敏化，控制痛敏反应，达到减轻术后疼痛效果。本研究中，观察组术后补救镇痛率低于对照组，提示术中镇痛效果良好，对减轻术后疼痛有利；术后应激反应更低，可能与联合阴部神经阻滞进一步减轻术后疼痛，使疼痛相关应激反应减轻有关。卵巢癌根治术手术创伤、性激素水平变化及心理压力等生理心理因素，使患者性功能受到严重影响，部分患者术后存在性功能障碍，不利于患者生活质量恢复[16]。本研究中，两组术后生活质量及性功能评分无显著差异，多在术后6个月时恢复性生活，但术后6个月社会/家庭状况、情感状况FACT-O评分及术后12个月CV-FSFI评分均较术前降低，提示卵巢癌患者术后生活质量下降，性功能降低。提示临床应在关注卵巢癌诊疗效果基础上，增加对患者心理及生活的关心与关爱，利用心理干预、肌电刺激治疗等方式改善患者性功能及生活质量。

综上所述，前路腰方肌-阴部神经阻滞联合全麻在卵巢癌根治术中应用效果更佳，患者术后苏醒、恢复快，不良反应减少，应激反应减轻，但患者术后性功能及情感状况应得到临床关注。