基于气机理论浅析杨骏针刺治疗痤疮临床经验※

郝 琳,王冬冬,张万林,季 荣,徐亚如,杨 骏

（1.安徽中医药大学,安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥 230031）

杨骏教授是第5批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,安徽省针灸学科带头人,享受国务院政府特殊津贴专家,中国针灸学会常务理事,安徽省跨世纪人才。杨骏教授潜心钻研针灸临床、科研工作40余年,善于运用针灸治疗各种疑难杂症。本文主要总结杨骏教授针刺治疗痤疮的临床经验,为中医治疗痤疮提供新的思路。

中医称痤疮为“痤”“痱”“面疱”等[1],以粉刺、丘疹、脓疱甚则结节、囊肿为主要临床表现,是一种主要累及面部的毛囊、皮脂腺单位的慢性炎症性皮肤病[2]。中国人群截面统计痤疮发病率为8.1%[3],但研究发现超过95%的人会有不同程度的痤疮,其中青少年的患病率高达86.9%[4],给患者的日常生活及心理健康造成了巨大的影响。目前西医治疗该病以抗生素、维生素、维A酸类及抗皮脂溢药等为主,治疗效果较差,且容易复发[5-6]。杨骏教授针刺治疗痤疮具有丰富的经验和特色,且疗效显著,安全性高。笔者有幸跟随杨教授学习,现将其经验总结如下。

1 病因病机

“百病生于气。”气机升降无序是该病发病的基础,若五脏六腑之气升降出入相宜,则动静协调,寒热平衡,一者失衡,可波及全身。杨骏教授认为,该病根本在于气机失常。《素问·六微旨大论》云:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已,非升降,则无以生长化收藏。”[7]杨骏教授总结临床经验,认为痤疮病机在于肝气过于升发,侮金伤脾引起的病理变化。正如《四圣心源》所言:“风木者,五脏之贼,百病之长,凡病之起,无不因于木气之郁。”[8]

1.1 风木侮金 肝木邪盛,则制己所胜而侮所不胜；反所侮金,则金气宣肃失常。杨骏教授认为,卫气行于脉外,发挥“温分肉,肥腠理,司开阖”之用,全因借肺金宣发之力,宣发不及,则卫气难出皮肤之表。卫乃水谷之浊气,且性阳温热,昼出而夜伏,当卫气运动失常,当出不出,则郁滞于肌表阴位,内生阳热浊邪。除出入失常,功能失司亦可见。分肉不温,肌表则失其充养,且金气宣发失力,转输脾土精微上荣之力亦不足,虚弱之肌肤合阳热之浊邪,二者相合,易发为丘疹、囊肿等证。腠理疏松,鬼门开阖失常,卫气难于出表发挥固摄之用,则见多汗而易感。且肺宣发失宜,津液亦无以上布,在外为燥,在内乘肃降之力,化体内无形之水湿,湿气内藏,反阻气机。“肝生于左,肺藏于右”,下焦之风木升中有降,上焦之燥金降中寓升,一升一降,生意存焉,现木实邪盛,风旺而不降,金伤气弱,下行而不升,从表看之,亦属常理气机之运行,但究其根本,一脏气机单行,无属幸事。如阴阳燥湿之理,一脏一腑,亦有阴阳之别,若单有邪阴或炽阳独霸一方,则阴阳平衡无以维系,脏腑生机无可生发。

1.2 乘土伤脾 厥阴肝木,长于脾土,风木邪旺,乘土伤脾,脾气乃弱。杨骏教授认为,仓廪脾土化生营卫之力,亦赖于其气血鼓舞。土气疲弱,营卫动力亦不足。卫弱则见固摄失司,“太阴以湿土为主令”[8],二者相合,易通六淫之邪湿。如《素问·生气通天论》[7]所载:“汗出见湿,乃生痤痱。”营弱则于脉中潜行缓慢,行于肌表之细小络脉而见血液郁滞,停留局部,发为痤痱。需注意的是,虽脾土化生之精微为营卫之源,但此种土气疲弱,未及营卫亏少之境,而仅至动力疲软,营卫之量未有增减。究其根本,赖风木邪气未及亢阳火邪之境,仅轻清伤脾,故化源如故,不见营血重亏之候,或卫气不足之外感。“土之所以升者,脾阳之发生也”[8],土气疲弱,亦可致清阳难升。布散精微之力亦有衰减,金气失宣,转输失司,肌肤愈加失于充养；“水木生于己土”“己土不升,水木陷矣”[8],肝脾同为脏腑气机之主升者,现已土当升难升,风木之气本该随之下陷,但风阳邪盛,难升之脾土反制约天之风气,使之不至化为虚邪贼风,变为亢阳而生风气之变动；但己土不升,戊土不降,脾胃同为仓廪之官,属土居中阳,升降相因以转四脏。一者难升,则另一者难降,“火金降于戊土”“戊土不降,则火金上逆”[8],肺金合于皮而荣于毛,宣发失力,火金亢逆,炎于肌表,亦加重卫阳之郁热,故虽痤疮病理因素有热、湿、瘀、燥等,但其主导者,多为郁热阳邪。《四圣心源》载:“土气冲和……木荣而不郁,土弱而不能达木,则木气郁塞。”[8]木乘土,弱土亦可郁木。脾阳不升,土湿内生,湿旺而气郁,加重风木之郁结,抑扼乙木发达之气,生意不遂,反郁怒克脾土,循环造化,互为因果。湿旺而水郁,与燥金下行之湿邪相合,黏滞而难除。故痤疮为病,虽在表为红肿炎热之结节、丘疹等,在内多有无形之水湿。长此以往,土气衰弱,无以培金,燥金以皮毛为荣,津液不得外布,肌表失充,外燥内湿。故《四圣心源》有云:“木为水火之中气,病则土木郁迫,水火不交,外燥而内湿。”[8]

脏腑气机之枢,“脾为之使,胃为之市”,现己土疲弱,清阳难升,戊土不降,浊气上填,故恶心呕吐、胀满泄利等脾胃之病生焉。土气紊乱,枢纽失衡,则金木之气愈加紊乱,是以一脏为病,不可单调其脏,盖五行生克制化,传化乘除,千变不穷。一者失衡,则环环相扣,赖人之体质不同,可生百病。

2 治则治法

杨骏教授师《黄帝内经》古训,临证取穴,必先诊舌脉,《灵枢·九针十二原》云:“凡将用针,必先诊脉,视气之剧易,乃可以治也。”痤疮本病,木盛金弱,卫阳郁热,葛洪《肘后备急方》载:“年少气充面生疱疮。”[9]反映于舌脉之上则可见左关弦盛而右寸弱,舌红赤而有芒刺。治疗时从肺、肝、脾胃、督脉论治,巧用任脉、督脉腧穴,佐用阳经井穴。

2.1 通调肺气,巧用素髎调气机 素,在《说文解字》卷十三中作:“白緻缯也。”[10]取象比类,即指白色的生绢。杨上善曰:“白,肺色也。”《素问·金匮真言论》亦载:“西方白色,入通于肺。”由此可见,素髎的生理特性与白色肺金密不可分。且素髎位于鼻尖准头,其下为鼻窍,为清气出入之场所,亦为肺窍。杨骏教授认为,该穴候肺气,居于面部正中高点,称“面王”,乃肺气之枢纽,而肺为一身气机之主,故素髎为调气之要穴。深刺重刺该穴,行以重刺激手法可醒神开窍、宣通肺气、宣发气机；轻刺浅刺,予轻刺激手法,则可激发肺金之凉湿水气,通调肺气,清泻病理之火金。肺气既通,宣亦有力,则可助卫出表,郁滞之卫阳浊邪亦有所出路。故杨骏教授临床治疗痤疮患者时多取素髎,针入轻浅,无伤肌肉,些许捻转即止,以达通调肺气、清泄肺热之功。该针法与半刺法有异曲同工之妙,《灵枢·官针》载:“半刺者,浅内而疾发针,无针伤肉,如拔毛状,以取皮气,此肺之应也。”五刺应五脏,以肺之习性,宜轻清在表,若邪在肌表,反用重针,则有引邪入里之害。杨骏教授常言“刺皮莫伤肉,刺肉莫伤筋,刺筋莫伤骨”“皮肉筋脉,各有所处。病各有所舍,针各有所宜”。明确病位所在,方可持针有道。同穴同位不同用,取之手法有异,素髎此穴,可宣可降,乃肺之枢,调气之要。临床如何取用应赖于患者证型表现,灵活配伍,手法适宜,而不拘泥于病种之限。

2.2 “池府”并用,祛风固表逐病因 痤疮病因,乃起于肝木邪盛,厥阴木气所化为风,风性轻扬,头顶的阳位唯风可至,故痤疮病位多于头面之处,虽可夹热、夹湿、夹瘀、夹燥等,但与风阳之邪关系最为密切。而其风阳之源,或可源于肝木,或可通于外风。《素问·生气通天论》载:“劳汗当风,寒薄为皶,郁乃痤。”《素问·太阴阳明论》亦云:“故犯贼风虚邪者,阳受之。”针对此因,杨骏教授临床常取风府、风池二穴以达祛风之用。府,“文书所藏之处曰府”,引申为聚会之意,即为风邪聚集之处。风府居于脑后正中,与风池、翳风相平,如统领诸风之穴的府衙,据守风邪内传之门户,也为风邪最易留滞与治风所宜取之处,杨上善云:“风府,受风要处也。”即为此意,故风府为治风要穴[11]。风池为少阳胆经与阳维脉之会,“停水曰池”,亦为风邪结聚之所。两穴合用,可祛厥阴之风,达固摄表卫之用。

2.3 调摄神机,疏理肝木调情志 肝木邪盛,除内外之风,亦可源于思绪愤懑。《博济方·疮科》载:“人有愤郁不遂志欲者,血气蓄积,亦多发此疾。”[12]心思不遂,木气抑郁,神扰而形伤。《金针梅花诗钞》载:“病者之精神治……事半而功倍也。”[13]故杨骏教授时常强调“用针之要,无忘养神”“凡刺之法,必先本于神”。神是人生命活动的外在表现,为人体生命活动力的代表。若神有伤,不仅会发生神志之疾,更可累及五脏六腑、气血津液[14]。即“主不明,则十二官危……形乃大伤”。故无论何种疾病,都应以治神为要、调神为根。督脉上贯心,入络脑,心为五脏六腑之大主,脑为元神之府。杨骏教授常取督脉之穴调摄神机。百会居于人体最高点,为百脉之宗。《备急千金要方》云:“狂痫不识人,癫病眩乱。”[15]故百会为调神要穴,临床取之多配伍印堂、水沟等穴,加以适当的心理疗法,神理而木疏,气机调达,生意乃萌。

2.4 和中理脏,妙用中脘调气枢 杨骏教授认为,身体之气由三穴分候（即上气海:膻中,候胸中之气；中气海:中脘,候脾胃之气；下气海:气海,候生殖元气）,分应人之上中下三焦,同时也应天、人、地三部。其中中脘主腹,位于三气海之中部,亦于气血充盛之任中,属土而内应脾胃,乃中气之要。《说文解字注》云:“中,内也,俗本和也。”中脘之用即调内之和,如甘草。乃因中脘和之为脾胃中气,脾胃乃脏腑气机之枢,升降转因以调四脏,脏腑气机既通,阴阳自和,必自愈。刺之无须手法补泻,仅捻转提插以得气,气机自行运转,己戊升降相宜,金木升发有序,转输布散之力亦足,肌肤得以充养。土气冲和,气血化生,清阳上布,营卫得之鼓舞,血行而不瘀,固表而不感,则肌肤柔顺,腠理致密。

2.5 平衡阴阳,巧取督脉祛郁热 痤疮发病,肌表可见红色丘疹、脓疱,甚则结节、囊肿等,乃为气机失衡、卫阳郁滞之病理产物。《素问·生气通天论》载:“阴平阳秘,精神乃治。”人体百疾,究其根源,不离阴阳。杨骏教授善用督脉泄郁热,调达机体内在平衡。《六书故》云:“衣缝当背之中达上下者谓之督。”督脉行于人体背面正中,上下贯通。《说文解字》卷四载“督,察也”,引申为督促、统率、中正之意。即督脉统率诸经,行于人体阳面正中,贯彻上下,强而有力,其端绵长,与全身阳经联系广泛,称为“阳脉之海”。大椎位于颈后高骨下,为督脉之大穴,《针灸甲乙经》载:“大椎,在第一椎上陷者中,三阳督脉之会。”[16]此处手足六阳经皆循行而过,为身体阳气最旺盛之穴,针之可清泄人体邪热盛实[17]。而大椎节下穴位,名陶道。陶,“再成丘也”,即为第2次堆成的土丘,为阳脉之海与巨阳足太阳之会,阳气虽次于大椎,但亦坚实充盛,且穴内为天部肺金之性的温热之气。杨骏教授善取大椎、陶道加强清热之功,针入后两穴重刺激,摇大针孔,使郁热之卫阳有所出路。若患者热邪深重,出针后可配合大椎刺络拔罐法,留罐10 min,使皮肤表面微微出血。

2.6 肺肠同治,井穴刺血溯源头 《灵枢·九针十二原》云:“经脉十二,络脉十五,凡二十七气以上下,所出为井。”井穴为经脉气血起始之处,《类经》又云:“脉气由此而出,如井泉之发,其气正深也。”杨骏教授善用井穴刺血法治疗各种疑难杂症。肺金在体合皮,病理之火金亢炎,热邪深重,则可波及阳明燥腑,故可见痤疮发于颜面、胸背等阳明之所,取手太阴肺经与阳明大肠经之井穴。若阳邪累及两经,患者除见肌表丘疹、粉刺、脓疱外,亦可有便燥难解之征；若兼杂湿邪,又可见便溏黏滞、脘腹痞闷等胃肠受损之象。《素问·至真要大论》曰:“阳明何谓也?”“两阳合明也。”即为阳气极盛的经脉。阳明经多气多血,且大肠经为诸阳经中气血流注最早的经脉,其井穴可称为阳气始发之处[18],亦属金气之性而通肺。故选肺经井穴少商、阳明经井穴商阳点刺出血,泄郁热之源,正如《灵枢·刺热》所云:“肺热病者……刺手太阴阳明,出血如大豆,立已。”

3 病案举隅

患者,男,25岁,2020年8月31日初诊。患者10年前面部出现痤疮,后逐渐蔓延至耳后、下颌及胸前。其间就诊于多处中、西医院行相关治疗未有明显缓解,遂就诊于安徽省中医院针灸康复门诊。刻下症:头面及胸部多处散在红色丘疹,且伴有多处结节、脓疱、囊肿及结痂、色素沉着等,皮损易反复发作,无瘙痒感,平素急躁易怒,小便黄赤,大便溏,易腹泻,多时每日4～5次,舌质红赤起刺,苔黄腻,脉弦数。西医诊断:脓包型痤疮。中医诊断:面疱疮（肝经湿热证）。治则:清热利湿,疏肝消痈。给予针刺治疗。针刺取穴:素髎、风池、风府、中脘、大椎、陶道、百会、水沟、承浆、合谷、曲池、内劳宫、血海、足三里。操作:患者取坐位,常规消毒后,取0.35 mm×25 mm一次性毫针,斜刺百会、水沟、承浆、血海10～15 mm,素髎、内劳宫浅刺3～5 mm,风府针向下颌、风池针向鼻尖、大椎、陶道沿棘突间隙刺入15～20 mm,中脘、合谷、曲池、足三里直刺15～23 mm,得气后大椎、陶道重刺激,提插捻转摇大针孔,使针感向上下脊柱及周围放射,素髎及内劳宫轻捻转得气即止,其余穴位予提插捻转平补平泻法,留针30 min,出针时大椎、陶道摇大针孔。隔日1次,每周3次,10次为1个疗程。配合少商、商阳刺血,每穴放血5～10滴,每周1次。治疗5 d后,患者皮肤红肿明显减轻；治疗2周后,患者头面脓疱消失,丘疹、结节及囊肿缩小,颜色变浅,大便次数减少；治疗5周后,患者大便便质、次数正常,小便色质如常,未见复发。

按语:该案患者初诊时皮疹以头面及胸前为主,是因肺金火盛,卫阳郁热,表现于表里的阳明之所。然舌质红赤起刺,苔黄腻,脉弦数,情绪急躁易怒,为一派肝胆湿热之象。结合便溏、腹泻等脾胃虚弱症状,可见其是由肝木气机失常,侮金致卫阳浊邪郁于肌肤、伤脾致运化功能失司导致。治以清热利湿、疏肝消痈。穴取风池、风府疏肝散风,百会、水沟调神疏木,中脘调中祛湿,素髎通调上焦肺气,大椎、陶道摇大针孔,并少商、商阳放血泄热消痈,辅以合谷、曲池等穴,使脏腑气机得以通畅、气血阴阳得以平衡,故收效显著。

4 讨论

杨骏教授根据痤疮的临床表现,从气的升降出入分析痤疮的病因病机,认为该病的发生是由气机失常所致,肝木为气之枢,肺金为气所主,脾胃为之枢纽,现肝木失衡,据五行之生克制化理论,则侮金伤脾,从而引起一系列症状表现。该病病机为木盛金弱,脾胃失司,卫阳郁热。针刺治疗取穴从肺、肝、脾胃、督脉论治,巧用素髎、风池、风府、中脘、水沟、井穴等,随证加减,取穴精简巧妙,调理气机运动,使脏腑功能得以协调,气血阴阳得以平衡。该文从痤疮根本病因出发,总结杨骏教授临床治疗痤疮的经验,对临床针灸取穴及其他疾病的治疗也有一定的参考意义。