放射治疗肛周Paget′s 病1例并文献复习

吴婷婷，孟 雪，皈 燕，谭榜宪

(川北医学院附属医院肿瘤科，四川 南充 637000)

肛周Paget′s 病是乳腺外Paget′s 病(EMPD)的罕见类型，其临床症状与湿疹相似，无特异性，极易误诊、漏诊。广泛切除术是一种积极的手术治疗方法，但可能会导致严重的组织缺损，影响生活质量，需要术后重建。根治性放射治疗是不可手术或不愿手术患者的理想治疗方式，既可保全器官完整性又有良好的疗效，但目前关于该治疗全程管理报道较少。回顾性分析2020年8月收治的1例肛周Paget′s 病患者病史，经放射治疗后病灶达到完全缓解，现将其治疗经过介绍如下，并复习相关文献。

1 临床资料

1.1一般资料 患者，女，46岁，2014年8月无明显诱因出现肛周瘙痒不适，伴肛周颗粒状湿疹样改变，大小约为0.5 cm×0.5 cm，呈团片状分布，无腹痛、腹泻、便血等不适，多次于当地医院就诊，诊断为肛周湿疹，使用外用药物(具体不详)治疗后症状稍缓解，但反复发作，效果欠佳。2020年7月患者因肛周瘙痒持续性进行性加重，于四川大学华西医院就诊，行肛周组织病理活检：肛周表皮内查见异性细胞浸润，结合免疫组化支持Paget′s病。免疫组织化学：CK7(+)、CEA(+)、P63(-)、CK5/6(-)、HMB45(-)、S-100(-)、ER(-)、HER2(0)、GATA-3(-)、MIB-1(+，80%)。随后为进一步治疗，患者于2020年8月入本院，完善胃镜、肠镜、腹部CT等相关检查未见明显异常，确诊为原发性(肛周)乳房外Paget′s病。患者因考虑手术可能影响肛门功能及外观，影响其生活质量，拒绝手术，于2020年8月12日入放疗科行放射治疗。放疗前肛周查体：肛周皮肤可见约4 cm×5 cm不规则淡红色斑块，累及肛门口，境界清楚，表面湿润，局部稍隆起。肛指检查：肛门无狭窄，未扪及肿块，指套无染血。全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺腹查体无阳性体征。

1.2放疗经过 患者取俯卧位，铅点标记病变以便确定靶区勾画范围，采用热塑体膜固定，体表标记，激光灯摆位，西门子螺旋定位CT进行扫描，扫描图像导入Elekta Monaco5.11治疗计划系统。大体肿瘤体积(GTV)靶区勾画参考CT图像和定位前铅点标记，包括肛周病变和肛门口病变。临床靶体积(CTV)包括临床肿瘤靶体积(CTV-nx)和淋巴引流区(CTV-nd)，因 Paget′s细胞可水平或垂直转移，淋巴转移常累及腹股沟、盆腔淋巴结，故本例患者CTV-nx参考手术安全界于GTV外扩2 cm[1]，CTV-nd包括盆腔淋巴结和双侧腹股沟淋巴结区域的预防照射，CTV外扩0.8 cm为计划靶体积(PTV)，不包括肌肉、骨骼等正常组织。对患者进行总PTV照射，剂量50 Gy/25 Fx,2 Gy/Fx,5周完成。为提高疗效，5周放疗结束后进行缩野局部加量，照射范围包肛周病变和肛门口病变，总剂量10 Gy/5 Fx，2.0 Gy/Fx，5 d完成。

1.3治疗评价 放射治疗DT:40 Gy/20 Fx时患者放疗区域皮肤出现2级放射性皮炎，局部生理盐水清洗，阿米卡星喷剂治疗，保持清洁通风干燥后缓解，外照射DT:50 Gy/25 Fx后患者肛周湿疹颗粒状病灶较放疗前减少1/3。放疗结束后1个月回院复查，肛周病变完全缓解，颗粒状结节及斑块完全消失、皮肤平整、光滑，心肺腹、浅表淋巴结等复查(-)，疗效评价为完全缓解。现放疗后10个月随诊无复发转移。

2 讨 论

Paget′s病可分为乳腺Paget′s病和乳腺外Paget′s 病(EMPD)两大类。EMPD是一种较为罕见的疾病，1889年由CROCKER首次发现于阴囊和阴茎[2]，主要发病年龄60～80岁[3]。EMPD主要影响腋窝、腹股沟等汗腺丰富的部位[4]，可发生于外阴[5]、肛周、男性阴囊[6]，发生于无大汗腺区域的异位EMPD[7]也有报道，如鼻子[8]、脸颊[9]、腹部[10]等。

肛周Paget′s 病(PPD)是EMPD的少见类型，在所有Paget′s病中不到6.5%，在肛门疾病中不到1%[11]。PPD是一种上皮内癌，主要发生于肛门6 cm以内、齿线以下部位，常表现为局部皮肤瘙痒、红斑、鳞状、细密颗粒状等界限分明的皮肤病变，与湿疹、非特异性皮炎等病变症状相似，常误诊、漏诊[1]。PPD有原发性、继发性2种类型[12]，起源于皮肤的原发性皮肤源性PPD，呈表皮内浸润；由腺癌向皮肤转移扩散形成的继发性皮肤源性 PPD，肛门直肠腺癌和尿路上皮癌的转移是其常见原因[1,13]。如HUTCHINGS等[14]报道的4例肛周佩吉特病均与结肠直肠病变有关。PPD主要依靠病理学检查确诊，免疫组化CDX2和 GCDFP-15的差异表达有助于区分原发性和继发性 PPD[15]，同时也需要行胸腹部CT、磁共振成像(MRI)、胃镜、肠镜、肿瘤标志物等检查了解病变是否与消化道及泌尿生殖系统肿瘤转移相关[16]。18氟-氟代脱氧葡萄糖-正电子发射计算机断层显像(18F-FDG PET-CT)对于乳腺外Paget′s病原发灶及转移灶的发现有一定帮助。有研究显示，PET-CT显像在阴囊Paget′s病分期、疗效评估及预后判断中发挥重要作用[17]。虽然继发性PPD非常罕见，但临床上鉴别该疾病对于做出正确的临床决策非常重要。

EMPD在治疗上目前主要选择局部扩大切除术，传统手术方式复发率高达31%～61%，莫氏显微手术(MMS)相比传统手术能降低复发率、延长无复发生存期[18]。但病变通常在肛门生殖器和腋窝区域，由于病变边界不清及肿瘤细胞浸润，充分切除具有一定难度，手术切除破坏解剖结构，不能保留器官完整性，手术可能会导致功能性问题，降低患者的生活质量[19]。光动力疗法[20]、局部咪喹莫特乳膏治疗[21]、光动力疗法与咪喹莫特联合治疗[22]、化学药物治疗[23]和放射治疗等方法均被报道用于EMPD治疗。其中放射治疗越来越多的运用于EMPD中，对于拒绝手术、有手术禁忌患者及手术难度大需要术前治疗、有高危因素需要术后辅助治疗患者可考虑选用放射治疗，但目前对于放疗适应证及放疗剂量并无统一规定。TRAN等[24]报道了1例广泛的乳房外佩吉特病伴潜在肛周腺癌患者，经新辅助放射治疗后手术获益。HATA等[25]对14例接受放射治疗的EMPD患者的随访研究发现，患者5年局部控制率和无病率分别为71%和63%，认为放射治疗安全有效，放射治疗可以作为EMPD病患者的一种治疗选择。

由于PPD的生物学特征和肛周发病部位的特殊性，为达到根治性放疗剂量，临床医生采用外照射序贯推量的方式治疗。外照射的靶区范围依据：(1)原发性皮肤源性和继发性皮肤源性的生物学特性选择；(2)是否存在高危因素包括：病变部位皮肤浸润较深(>1 mm)、发生淋巴结转移、手术切缘阳性、多灶性和广泛性病变、腺癌或外阴癌共存、高Ki-67表达、子宫附件受累、表皮生长因子过度表达等[26]。本例患者为原发性皮肤源性PPD，高危因素有病变侵犯肛门口、皮肤浸润较深(>1 mm)，存在区域淋巴结侵袭风险，因此靶区包括原发病灶及淋巴引流区。达到预防性放疗剂量50 Gy后采用局部序贯推量来增加病灶区域剂量，以增加局控力。

本例患者根治性外照射DT：50 Gy/25 Fx后局部序贯推量DT：10 Gy/5 Fx，疗效达到完全缓解，出现2级放射性皮炎经对症治疗好转，耐受好、疗效佳，为临床治疗PPD提供经验参考。