2018-2020 年某三甲医院肺炎克雷伯菌的分布情况及耐药现状分析

周晓玲，张嘉文，陈惠霞

（东莞市人民医院检验科，广东 东莞 523000）

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）隶属于肠杆菌科克雷伯菌属，是一种无动力、无芽孢、有荚膜、能够发酵乳糖的粗短革兰阴性杆菌。它是临床上较为常见一种病原菌，此菌广泛存在于人体的呼吸道、鼻咽部及肠道，是人类常见的条件致病菌[1，2]，易引起免疫功能低下、患有恶性肿瘤及合并基础病的人群机会性感染，是院内感染和社区感染的常见病原菌之一[3，4]。中国细菌耐药监测网（CHINET）数据统计，2019 年肺炎克雷伯菌的分离率在革兰阴性菌中仅低于大肠埃希菌，位居第二；另外，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物美罗培南和亚胺培南的耐药率分别从2005 年的2.90%和3.00%上升到2019 年的25.90%和24.50%[5]，耐药率变化幅度高达8倍[6]。碳青霉烯类药物的广泛应用，伴随的是抗菌治疗失败率的增加[7]，碳青霉烯类抗生素是广谱β-内酰胺类药物，可用于治疗各种肺炎克雷伯菌引起的感染，然而我国的耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CR-KP）的分离率呈逐年上升状态。因此，为更好地了解我院肺炎克雷伯菌临床分布及其耐药情况，本研究通过回顾性分析2018-2020 年肺炎克雷伯菌的分离率、标本分布、科室分布及耐药性，为临床合理用药提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018-2020 年东莞市人民医院肺炎克雷伯菌阳性患者的临床资料，包括细菌信息（剔除同一患者同一时期重复部位的分离株）和患者基本信息（性别、年龄、科室及标本送检日期等）。

1.2 仪器和试剂 VITEK2 Compact 全自动细菌鉴定仪及相关配套鉴定卡（GN-334 卡）；MALDI-TOF 质谱仪，法国梅里埃公司产品。血平板平板购自江门市凯林贸易有限公司。

1.3 方法 按照《全国临床检验操作规程》第四版推荐的顺序进行操作[8]，采用法国梅里埃公司的MALDI-TOF 质谱仪进行菌种鉴定，以及VITEK-2 Compact 进行细菌鉴定及药敏试验。试剂卡使用革兰阴性菌鉴定卡（GN）和革兰阴性菌药敏卡（ASTGN334）（梅里埃诊断产品上海有限公司）。药敏结果根据美国临床实验室标准协会（CLSI2019）[9]标准进行判断。同一患者重复分离同一菌株结果不计入统计分析。质控菌株采用大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌 ATCC700603、铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.4 统计学处理 采用WHONET 5.6 软件统计药敏结果，计数资料以（n）和（%）表示，使用SPSS 17.0 软件对数据进行χ2检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺炎克雷伯菌分离率和性别分布 2018-2020年共分离出细菌15 064 株，其中肺炎克雷伯菌1501例（10.09%），3 年来我院肺炎克雷伯菌的分离率依次为9.06%、9.49%、11.74%，平均分离率为10.09%。在检出的株肺炎克雷伯菌中，男924 例（61.56%），女577 例（38.44%），男性构成比高于女性。

2.2 肺炎克雷伯菌的年龄分布 在检出的株肺炎克雷伯菌中，不同年龄段的患者肺炎克雷伯菌检出率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中60 岁以上的患者有823 株，构成比最高，占54.83%，儿童构成比最低（2.40%），见表1。

表1 肺炎克雷伯菌的年龄分布（n，%）

2.3 肺炎克雷伯菌的标本分布 从标本来源分布来看，检出肺炎克雷伯菌最多的是痰液，3 年间累计检出477 株（31.78%），其次是尿液，累计检出345 株（22.98%），血液累计检出267 株（17.79%），分泌物累计检出240 株（15.99%），其他各类标本包括胸腹水、胆汁、关节液、引流液、导管等，累计检出172 株（11.46%），见表2。

表2 肺炎克雷伯菌的标本分布（n，%）

2.4 肺炎克雷伯菌的临床科室分布 3 年间肺炎克雷伯菌主要从ICU 病房（13.59%）中检出，其次是神经外科（11.53%）、普外科（7.79%）、肿瘤内科（6.59%），见表3。

表3 肺炎克雷伯菌的临床科室分布（n，%）

2.5 肺炎克雷伯菌的耐药情况 3 年间肺炎克雷伯菌总体耐药呈缓慢上升趋势。氨苄西林耐药率由2018年的76.40%上升到2020 年的86.70%。头孢菌素类药物中，对头孢唑林（30.10%）和头孢曲松（25.70%）的耐药率较高，对头孢他啶（12.30%）、头孢吡肟（10.20%）和头孢替坦（2.50%）的耐药率较低；对碳青霉烯类药物的耐药率相对较低，其实亚胺培南为2.50%，厄他培南为3.00%；氨基糖苷类药物中，对环丙沙星（17.20%）、左氧氟沙星（13.90%）和庆大霉素（14.00%）的耐药率比阿米卡星（2.50%）、妥布霉素（5.20%）高；本次分析未检出对替加环素耐药的肺炎克雷伯菌，见表4。

表4 肺炎克雷伯菌的耐药情况（%）

3 讨论

肺炎克雷伯菌广泛分布在自然界水和土壤之中，是人类呼吸道和肠道常居菌。近年来，肺炎克雷伯菌是引起社区和医院获得性感染的重要病原体[10]。此病原菌不仅能够附着在医疗器械表面，造成医疗环境的污染，也可以从其他菌种中获得耐药基因，最终形成耐药菌（菌株之间通过质粒传递或转座子的形式传递耐药基因）[11]。相关数据表明[12]，在临床上检出的病原菌中，肺炎克雷伯菌约占15%。近年来，抗菌药物的不合理使用使得肺炎克雷伯菌的耐药性逐渐升高，已经引起临床的重视。

本研究发现，2018-2020 年我院检出的肺炎克雷伯菌共1501 株，3 年分离率相近。其中男性高于女性，多见于60 岁以上的老年人，占54.83%。老年男性由于慢性肺部疾病患病率较高，由呼吸道感染的机会更大[13]，应引起注意和防范。临床标本中分离的肺炎克雷伯菌主要来自呼吸道[14，15]，与本次研究结果相同，本次肺炎克雷伯菌的标本分布中痰液最多（31.78%），其次是尿液（22.98%）、血液（17.79%）、分泌物（15.99%）。本研究中血液标本分离率较高，可能与我院的血液标本送检率高有关。科室分布以ICU 病房（13.59%）、神经外科（11.53%）、普外科（7.79%）、肿瘤内科（6.59%）为主，可能与上述科室老年患者多，病情重，基础情况差，侵入性操作多等有关[16，17]。

肺炎克雷伯菌主要的耐药机制是：①产生药物灭活酶：如β-内酰胺酶、氨基糖苷类钝化酶、16Sr－RNA 甲基化酶。革兰阴性杆菌产生的β-内酰胺酶是细菌耐药的重要机制之一。肺炎克雷伯菌几乎可以产生所有的β-内酰胺酶[18]，可通过水解β-内酰胺环使抗菌药物失去抗菌活性。肺炎克雷伯菌的β-内酰胺酶耐药机制主要是通过产生超广谱β-内酰胺酶、AmpC 酶、碳青霉烯酶[19，20]使抗菌药物失去抗菌活性。肺炎克雷伯菌对氨基糖苷类抗生素耐药的主要机制是产生氨基糖苷类钝化酶，该酶通常由质粒或染色体所编码，催化氨基糖苷类抗菌药物的氮基或羟基的共价修饰，导致氨基糖苷类抗菌药物与核糖体结合减少，促进药物摄取的EDP-Ⅱ被阻断而产生耐药性；②形成生物被膜：细菌形成生物被膜后，被膜中的多聚糖基质可有效地防止外来大分子物质的进入，同时能够与抗菌药发生结合反应，限制此药扩散至生物被膜的内部，降低细菌接触抗菌药的浓度，从而引发耐药性[21]；③细菌外膜孔蛋白的丢失或表达降低可直接降低外膜孔蛋白的菌膜通透率，从而使抗菌药进入菌体中的药量减少，最终引发病原菌耐药[22]；④细菌细胞膜的主动外排泵作用增强，由于主动外排系统的转运底物大多非常广泛，而且同一株细菌可存在多种主动外排系统，因此可导致细菌产生对各种结构完全不同的抗菌药物耐药，即多重耐药[23]；⑤基因变异和存在基因盒——整合子系统。

本研究显示，2018-2020 年分离的1501 株肺炎克雷伯菌对临床常用抗菌药物的耐药率呈缓慢上升趋势，肺炎克雷伯菌连续3 年对氨苄西林高度耐药，2020 年耐药率高达86.70%，不推荐临床使用该类抗菌药物，但检出菌株对氨苄西林/舒巴坦的耐药率为33.00%，可见β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂能有效增强药物的抗菌作用。肺炎克雷伯菌对头孢唑林和头孢曲松的耐药率较高，这可能与临床经验用药有关，而对头孢他啶（12.30%）、头孢吡肟（10.20%）和头孢替坦（2.50%）的耐药率相对较低。其中，对第四代头孢菌素（头孢吡肟）的耐药率比第二代头孢菌素（头孢唑啉）、第三代头孢菌素（头孢他啶、头孢曲松）低，这可能是由于头孢吡肟在头孢烯的3 位上有一个季铵化的N-甲基吡咯啶基，可形成两性离子，容易通过革兰阴性细菌外层膜孔发挥抗菌作用[24]。我院的肺炎克雷伯菌对亚胺培南和厄他培南相对较敏感，可能与本地区尚未广泛使用该药物有关，同时也说明碳青霉烯类药物对产ESBL 的肺炎克雷伯菌具有良好的抗菌活性[25，26]。氨基糖苷类药物中，肺炎克雷伯菌对环丙沙星、左氧氟沙星和庆大霉素的耐药率比阿米卡星、妥布霉素高，且各种药物的耐药率几乎都有所增加。氨基糖苷类由于其耳肾毒性明显，即使敏感性高，也仅作为严重感染时的联合用药之一[27]，不推荐单药治疗。头霉素类药物虽然对ESBL 稳定，但因易诱导细菌产生诱导酶（AmpC 酶）而出现耐药，一般不作为首选治疗用药，仅用于产ESBL 细菌感染的降阶梯治疗，暂未检出对替加环素耐药的肺炎克雷伯菌。与CHINE 全国细菌耐药监测数据比较[28]，我院2018-2020 年肺炎克雷伯菌的耐药率低于全国平均水平；但是，我院肺炎克雷伯菌对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、第一/二代头抱菌素耐药率较高，对第三/四代头抱菌素耐药率也呈上升趋势，对其他药物的耐药率也有不同程度的上升，说明我院肺炎克雷伯菌耐药情况不容乐观，应加强控制措施。

综上所述，该院分离的肺炎克雷伯菌的感染类型多样化，耐药情况不容乐观，呈缓慢上升趋势，并没有出现某些药物耐药率下降的现象。为控制细菌耐药率进一步上升，临床医师应加强微生物送检及对细菌耐药性进行定期监测，加强院感控制措施，科学合理规范用药。临床应针对不同个体采取不同的用药措施，根据药敏结果做到有针对性的治疗。另外，临床医师应对容易产生ESPLs 的肺炎克雷伯菌做到快速鉴定，避免ESBLs 菌株交叉污染及广泛传播。