赵氏中医外科内外结合治疗乳腺疾病思路探究

赵 婧，赵 铮，赵凤林

乳腺疾病属临床常见病、多发病，现代医学往往以外科治疗为主，对于没有达到手术指征的乳腺疾病如乳腺增生、乳腺结节等以随访观察为主，缺乏有效治疗手段。中医学对于乳腺疾病的诊疗具有独特优势，其中最为宝贵的当为历代医家们流传下来的经验。及时而系统地总结医家们的学术及临床经验，对发展和完善中医学理论体系具有极其重要的作用和价值，也是中医传承创新的重要之笔。

陕西省宝鸡市赵氏中医世家自鼻祖赵铎创门至今，历经以二世医哲赵蔚春、三世医杰赵镜堂、四世名医赵怀德、五世传人赵凤林为代表，走过了二百多个春秋，学识广博、德高艺精、疗疾神效，在当地声望颇高。笔者为赵氏中医世家第六代传承人，积极继承家族治疗经验，对各种乳腺疾病以赵氏内服方药配合外治为主要治疗方法，临证十余年，效果颇佳。今就赵氏中医外科对乳腺疾病的治疗方法及思路进行总结整理，以飨同道。

1 内治总体思路——解“郁”为主，以通为贵

对乳腺疾病的治疗，赵氏中医外科倡导师古而不泥古，参诸论创己见。吴师机认为，“郁”可使气血失和，气郁则血滞，在妇人多发乳病。妇人情志不畅，善郁而致肝气不行，血脉易滞而痰浊易凝，乳房诸症多由此而诱发。乳腺为肝经循行之所，肝气“郁”则乳病起。“郁”则脉络不畅，乳汁不行，日久化热，则生乳痈、乳疽。“郁”则气滞血瘀、水湿内生，湿聚成痰，瘀血、痰湿等病理产物搏结肝经则生乳癖，日久邪聚化毒、正气亏虚则生乳岩。现代医学也认为生活节奏快、竞争激烈、社会和家庭压力等与乳腺疾病联系密切，长期处于高度紧张、焦虑、抑郁、生气、大怒等不良情绪，尤其处于抑郁状态或伴有抑郁症的女性，其乳腺疾病的发病率明显高于正常女性［1］。

以上论述说明各类乳腺疾病无论良、恶性均与“郁”有关，乳络以通为贵，“郁”而不通贯穿乳腺疾病发生、发展的始终。在乳腺疾病的治疗上，《外证医案汇编》云：“治乳症，不出一气字，……无论新久虚实，温凉攻补，各方之中，挟疏络理气之品，使其乳络通。”赵氏医家在临证之余，精读《外科正宗》《医宗金鉴》等著作，综前贤之说并结合家族多年之临证体会，认为诸多乳疾皆以“郁”为核心病机，气滞、血瘀、痰凝为基础，故当以理气解郁为主法贯穿治疗始终，同时给予活血化瘀、消痰散结，使乳络疏通，气血流畅，痰郁皆消。如此溃者易敛，郁者可达，结者消散。在临证时常用疏肝气之四逆散作为解郁基础方，青皮、陈皮、丹参、郁金、香附、延胡索、川楝子理气解郁之品等随证选用。疏上焦之郁，常用苏梗、厚朴、桔梗、川芎；疏中焦之郁，擅用青皮、陈皮、佛手；疏下焦之郁，惯用乌药、橘核、荔枝核、小茴香；若肝气横逆于上，则加用半夏、沉香、降香、苏子等降气解郁，也可配合理气解郁之经典方逍遥散，使坚者自软，溢者可收［2］。

2 重视外治，内外同调

中医外治法历史悠久、疗效确切、简单易行，具有简、便、廉、验的治疗优势，临床应用广泛，疗效显著，作用持久。乳腺疾病接近体表，炎症类病变体表可见、肿块结节大多体表可扪及，故而外治之法可透过肌肤直达病所；且内治整体辨证与外治局部辨证互相呼应、相辅相成，能体现出乳腺专科辨证的优势。赵氏中医外科创制了很多外用药，在膏药的组方上颇有心得，特将外用膏方用药特点做如下探讨。

外治、内治者“医理药性无二”，施治患者可有殊途同归之妙，但由于外治膏方用药治病手段的特殊性，决定了外治膏方用药在很多方面不同于内服汤药。外治用药之法如下：（1）疾病常寒热相兼，虚实并见。《赵怀德中医世家经验辑要》云：“用汤头治一症往往有寒、热并用者，有消、补兼行者。”吴师机《理渝骈文》曰：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法耳。”有鉴于此，遣药组方制膏常寒热杂陈、补泻兼行，以适应错杂的病情。（2）膏药热者易效，凉者次之，攻力猛而补力宽也。药性有缓急、力有强弱之异，故性缓之凉药可借热药之势，力宽之补药假攻药之猛烈，可由皮肤毛窍内达脏腑，直趋病所，迅速发挥药效。（3）内服汤药多一病一方，日可一易。所以用药数少力专，然而“外用膏主通治，统六经，用药百病一方，月才一合”［2］，故膏方用药少则十几味，多则数十味，以适应病情变化用药之需。

赵氏中医外科创制了以“赵氏一笔消膏”为代表的数十种外用药，其中赵氏一笔消膏是赵氏中医外科治疗乳腺疾病的常用药。该药历经赵氏六代家传，经数百年的临床验证，配方制法一代代精良流传至今，现为陕西省非物质文化遗产，被列入国家中医药保护名录。该药具有清热解毒、通经活络、破结软坚、活血化瘀、消肿止痛、生肌敛疮之功效［3］，主治各种痈疽、疖肿、无名肿毒、痰核流注、瘰疬、疔疮、皮肤顽癣等，在疮疡初期消肿止痛，成脓期提脓拔毒，破溃期去腐生肌、保护创面。

赵氏一笔消膏由白杨树穗、虎耳草、透骨草、鲜紫花地丁、蒲公英、金银花、山慈菇、草河车、鲜商陆、没药、乳香、血竭、儿茶、三七、冰片、广丹16 味中药组成。白杨树穗于秋分之后采集，其色黑，味苦涩咸，可入心脾肝肾之经，具有清热解毒、散结消肿、清宣肺气、健脾化湿的作用，为方中主药；虎耳草、透骨草二味引药入于皮内，有搜风解毒之功；紫花地丁、蒲公英能清热解毒，消肿散结，为方中要药；没药、乳香、儿茶、血竭活血化瘀、散结通络、去瘀生新、敛疮止痛；商陆破结攻坚、利水消肿，其性寒，质重而渗入血络；广丹去毒生肌敛疮；冰片辟秽解毒。

将以上药物熬制成膏，储存瓷罐内备用。用时将药膏涂于患处，厚度1～3 mm，纱布覆盖。疮肿有形时，涂膏于疮的周围，纱布剪开中心覆盖，以备收敛；如疮疡平塌漫肿，涂膏于疮面之上，以备消散。该药膏药源广泛，制作方便，确是中医外科外用膏药的一种良方。在乳腺疾病中，对于各类乳房肿块、乳痛症、急慢性乳腺炎、乳腺增生、乳腺结节、男性乳房发育症等均有良效，配合中药内服，内外同调，疗效显著。

3 临证经验

笔者从数年临证观察并结合家族多年的临证经验，在临床中贯穿赵氏内外同调治疗乳腺疾病，屡有殊功。以下以乳痈、乳癖、乳岩3 种常见乳腺疾病作为切入点进行阐述，以飨同道。

3.1 乳痈——疏通乳络，解“郁”清热 乳痈即现代医学的急慢性乳腺炎，是乳房部位最常见的外科化脓性疾病，常发生于产后尚未满月的哺乳期妇女，其中以初产妇最为多见。本病多因情志内伤，肝郁气滞，胃中湿热蕴结，乳汁淤积，乳络失宣，乳汁郁久化热，热甚则肉腐，肉腐则成痈。《圣济总录》曰：“新产之人，乳脉正行，若不自乳儿，乳汁蓄结，气血蕴结，即为乳痈”。或产妇时有乳头破损，外结黄痂，阻止乳汁外流，排出受阻；或产妇乳多、乳浓，致乳络不通；或断乳后，宿乳蕴滞不畅所致。临床常见起病较急，突发高热，乳房肿胀疼痛并有硬块，表面微红或焮红灼痛，乳汁闭塞不通，兼见胸闷、烦躁、口渴等症。乳房为阳明胃经所属，乳头为厥阴肝经所属。临证多从肝胃两经辨证治疗，治疗过程中注重“解郁通络”调畅气机。

初起高热者，治以疏肝理气、通络清热，处以柴胡、黄芩、牛蒡子、瓜蒌、橘叶、枳壳、蒲公英、王不留行、青皮、丝瓜络、路路通，外敷清热解毒、凉血清热之赵氏一笔消膏。如稍有寒热，或高热已退、硬块未消者，用和营通络之剂，处以当归、赤芍、川芎、瓜蒌、蒲公英、枳壳、鹿角霜、王不留行、川楝子、延胡索、丝瓜络、路路通，外敷赵氏一笔消膏。若内已成脓而未熟者，加用和营通络托毒之剂，处以当归、赤芍、丹参、炙山甲、皂角刺、乳香、陈皮、川楝子、蒲公英、连翘、丝瓜络，外敷赵氏一笔消膏。如已溃者，用九一丹药线嵌入疮口，外盖黄灵丹。黄灵丹也是赵氏中医外科的自创膏药，处方为雄黄10 g、冰片3 g、白矾30 g、枯矾30 g、轻粉16 g，具有止血止痛、祛腐生肌之功效，主治痈疽。

病例1，女，28 岁，2014 年6 月3 日因“右乳房肿胀疼痛8 d，伴有持续性发热”初诊。患者产后6 d 授乳时乳头破碎，疼痛甚剧，继之乳房突然肿胀作痛，全身恶寒发热，骨节酸楚。自述曾静脉滴注消炎药3 d（青霉素类，具体用药不详），热退未尽，乳房疼痛依然不减，每次授乳后乳房疼痛如针刺。体格检查见右乳肿大，按之内上象限有一大小约4.0 cm×4.5 cm 的肿块，质硬而坚，压痛明显，无波动感，皮色如常，乳头破碎处已结痂，乳晕表面伴有丘疹，无滋水渗出。舌红，苔薄腻，脉微数。西医诊断为急性乳腺炎，中医诊断为乳痈（气滞热壅型）。治宜疏肝理气解郁，和营清热通乳。内治药用：柴胡10 g，青皮6 g，蒲公英15 g，当归10 g，赤芍10 g，银花15 g，麦芽30 g，丝瓜络10 g，路路通10 g，甘草3 g。7 剂，水煎服，每日1 剂。外治：局部敷贴赵氏一笔消膏。用药7 d后复诊，发热已退，乳房肿块缩小，压痛减轻，授乳后仍感乳络疼痛，去上方中蒲公英、银花，再加香附、瓜蒌、鹿角霜，连服10 剂后乳房破碎已愈，且痂皮脱落，乳汁通畅，疼痛消失。

按语：产后乳头破碎疼痛，不能使乳儿吮尽乳汁，乳汁积滞不得外流，加之产后情志不畅，肝气郁结，胃热壅滞，以致局部气血凝结发为乳痈。在治疗时用柴胡、青皮疏泄肝气，蒲公英、银花清阳明胃热，麦芽醒脾健胃，丝瓜络、路路通疏通乳络，合当归、赤芍以和营。局部辨证：热毒壅盛。故配合清热解毒、凉血消痈之赵氏一笔消膏外敷。复诊时热退身凉，上方去清热药，又因结块尚未消，故加理气通乳之品香附、瓜蒌、鹿角霜，经辨证加减治疗后消退而愈。在治疗中，乳痈患者时有使用抗生素后虽然热退但遗留僵块，该僵块质地坚硬、皮色不变，若迁延日久不消会成为其他乳腺疾病之宿根，此时用温阳解郁通乳之法尤为重要，复诊时加鹿角霜的用意即为此［4］。

3.2 乳癖——解“郁”散结，调理冲任 乳癖相当于现代医学的乳腺增生性疾病，其临床主要表现为乳房疼痛和肿块。Page 等［5］在20 世纪末提出了乳腺癌发生机制的“多阶段发生、发展谱带式模式”假说，即正常细胞→一般性增生→不典型增生→原位癌→浸润性癌。积极治疗乳腺增生性疾病一方面可改善患者临床症状、提高生活质量，另一方面对于超声显示乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）分级在3 级以上或伴有乳腺癌家族史的患者，尤其诊断为乳腺不典型增生者，早期干预是乳腺癌二级预防的关键环节。对于该病，外科治疗所遗留的手术瘢痕会给患者带来心理创伤，而且也存在过度医疗的争议。药物治疗更易被医患接受，其作用值得重视。雌激素受体拮抗剂（如三苯氧胺）是目前临床广泛用于治疗这类乳腺疾病的药物，但该药易导致内分泌失调，增高罹患子宫内膜癌、深静脉血栓、子宫肌瘤及卵巢癌等的风险［6］，而中医药在本病的治疗上优势明显。“乳癖”之名见于《中藏经》后明清各外科专著。《疡医大全》有云“乳癖乃乳中结，形如丸或坠胀作痛，或不痛，皮色不变，其随怒消。”《疡科心得集·辨乳癖》中曰：“有乳中结核，形如丸，不疼痛，不发寒热，皮色不变，其核随喜怒消长，此名乳癖。”乳癖的发生与肝、脾和冲任二脉等有密切关系。肝脾不和者，病前常有情志不畅史，或思虑伤脾，怒恼伤肝郁结而成，故乳房肿块常随喜怒而消长；冲任不调者，其症状常与月经周期相关，表现为经前疼痛、肿块明显，经后减轻。因冲脉为血海、任脉主胞宫，故乳房疼痛及肿块常随月经周期而变化。

在乳癖的治疗上，应认真分析察明病因，果断施方小剂缓投，意在水到渠成，立疏肝解郁、化痰散结、调理冲任之法。赵氏外科创制了经验方“乳癖散结汤”，用药为柴胡、枳壳、白芍、白芷、山甲、山慈菇、丹参、郁金、甘草，对肝胆郁热者加丹皮、山栀、白花蛇舌草，肿块坚硬伴有瘀血刺疼者加三棱、莪术，乳房疼痛明显者加延胡索、川楝子等治之，可收良效。

病例2，女，39 岁，2019 年3 月21 日因“左乳肿块1 年余”就诊。患者1 年前双乳时有疼痛，左乳肿块明显，疼痛经前加重，经后减轻，劳累、情绪不佳或精神紧张时疼痛亦有加重。外院超声检查结果显示双侧乳腺增生；左乳结节，大小为1.2 cm×2.0 cm，BI-RADS 分级为3 级。患者无乳腺癌家族史。刻下，两乳胀痛，左侧明显，伴有压痛，疼痛连及两侧胸胁；烦躁易怒，伴有口干口苦，纳尚可，大便偏干，夜寐梦扰；月经周期提前，20 d左右一行，略有痛经。舌淡红、苔薄略黄腻，脉弦数。西医诊断为双乳腺增生、左乳结节，中医诊断为乳癖。辨证：肝郁气滞、冲任失调，气滞血瘀，治以疏肝解郁，活血化瘀，调摄冲任。方用赵氏乳癖散结汤加减。处方：柴胡12 g，炒枳壳15 g，白芍12 g，白芷10 g，炮山甲3 g，山慈菇12 g，延胡索15 g，川楝子6 g，天花粉15 g，丹参15 g，郁金15 g，丹皮15 g，栀子9 g，甘草6 g；每日1 剂，早晚分服。外用赵氏一笔消膏。7 d 后复诊，用药后双乳疼痛明显减轻，口干口苦明显缓解，但仍夜寐梦多。再拟前法加减，原方去行气止痛之延胡索、川楝子，加生龙骨30 g、生牡蛎30 g 重镇安神，且牡蛎亦有消痰散结之功效。1 个月后三诊，乳房已无明显不适，此次月经未有提前，28 d 左右来潮，夜寐好转。体格检查见左乳外上象限肿块质地变软，较前缩小，压痛不显。守方治疗3个月后，患者乳房无明显不适，月经周期亦恢复正常。用药半年，复查超声显示左乳肿块消失。

按语：本例患者为中年妇女，乳房肿块随月经周期而改变，伴有情绪烦躁、心悸失眠等症，与肝、脾和冲任二脉密切相关，正如《外科正宗》所云：“多由思虑伤脾，恼怒伤肝，郁结而成也”。治疗以赵氏乳癖散结汤为主方，结合患者肝气郁而化火之证，加用丹皮、栀子清肝热，川楝子散理气止痛，天花粉清热生津，全方有疏肝理气、解郁清热、活血化瘀、软坚散结之功。局部辨证：气郁化热、气滞血瘀，配合外用赵氏一笔消膏清热凉血，散结止痛直达病所。之后随症加减，药证合拍，其证自愈。

3.3 乳岩——消痰“解郁”，调补阴阳 乳腺癌在中医中被称为“乳岩”“乳石痈”。该病的发生、发展是因虚致病、因实而虚、虚实夹杂的过程，在正气亏虚、脏腑功能衰退的基础上，毒邪内蕴，血瘀、痰凝、气滞等有形之邪搏结，停滞于乳络日久，正虚邪实，而发为乳岩。中医有“怪病多痰”“久病多痰”之说，《丹溪心法》云：“凡人身上中下，有块者多是痰”。朱丹溪《格致余论》有云“忧怒抑郁，朝夕积累，脾气消阻，肝气横逆，遂成隐核，如大棋子，不痛不痒，数十年后方疮陷，名曰乳岩”。大量临床研究也表明，不良的情志刺激与癌的发生和发展存在密切的关系，尤其是“郁”［7-8］。笔者导师魏品康教授在乳腺癌的中医治疗中也提出“痰郁共治”理论，并以此为治疗原则临床颇获良效。以上论述均强调了“痰”和“郁”在乳腺癌发病中的重要地位。

赵氏中医世家认为该病的基本治则是以消痰解郁为主，配合调理阴阳。“消痰”以祛除肿瘤产生的内环境，同时给予“解郁”，以畅气机、通乳络。气机调畅，痰郁难生，癌细胞无生之源头，邪祛正安。据此创制乳岩解郁化痰方，用药为法半夏、山慈菇、大贝母、薏苡仁、白术、茯苓、陈皮、青皮、柴胡、白芍等。该方由化痰消核丸与逍遥散化裁而来，方中法半夏、大贝母、山慈菇化痰软坚散结，薏苡仁、茯苓健脾除湿，陈皮理气消痰，以上合用杜绝生痰之源；白术、柴胡、青皮、白芍等养阴柔肝，行气解郁。诸药合用共奏解郁化痰之功。

病例3，女，47 岁，2020 年8 月2 日初诊。患者于2020 年2 月16 日在外院行右侧乳腺癌改良根治术，术后病理诊断为浸润性导管癌，腋下淋巴结0/12（+），雌激素受体（+），孕激素受体（-），术后化学治疗6 次，他莫昔芬内分泌治疗中。现烘热汗出明显（每日8 次左右），口干明显，左乳偶有胀痛，情绪欠佳，纳尚可，大便偏干，夜寐欠佳。舌红苔薄白略腻，脉细数。辨证：痰郁互结，冲任失调。治以消痰解郁，调补阴阳。拟方：法半夏12 g，山慈菇 10 g，大贝母10 g，薏苡仁30 g，柴胡10 g，郁金12 g，青皮15 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，仙茅15 g，知母10 g，黄柏10 g，生地12 g，天花粉12 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，炙甘草6 g。14 剂，水煎服，每日1 剂。服用2 周后复诊，烘热汗出较前次数明显减少（每日2 次左右）、程度亦有减轻，夜寐较前好转，自觉略有脘腹胀满，大便偏干；诊见舌厚腻，脉弦细。原方去青皮，加藿香15 g、佩兰15 g、制大黄15 g。再服14 剂后烘热出汗、饱胀感等症基本消失，大便通畅。此后继续门诊随访，至截稿症情稳定，未见复发、转移。

按语：乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，是危害女性健康的头号杀手。在中国，乳腺癌发病率居女性恶性肿瘤第1 位，死亡率居第5 位［9-11］。痰与郁是乳腺癌致病的两大病理因素，两者可随气的升降转移至其他部位。肿瘤患者术后痰郁的有形部分被祛除，但生痰生郁的内环境依旧存在。如果不加治疗，其生痰环境会继续滋生痰浊，易导致肿瘤的复发或转移［12-13］。本方解郁化痰、调补阴阳，立法有序，配伍严谨，在针对乳腺肿瘤病因进行治疗的基础上，兼顾改善患者症状。乳腺癌的治疗还应注重既病防变。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。乳房属于肝经循行之所，故在对乳腺癌术后患者的治疗中，亦会注重对脾胃功能的顾护，常用黄芪、党参、山药、炒麦芽等健脾益胃之品，以达到未病先防、既病防变之目的。笔者在多年临床实践中发现，乳腺癌术后配合中药治疗能降低乳腺癌复发率、转移率，延长患者的无病生存期［14］。此外，笔者还结合动物和细胞实验研究了以“痰郁同治”为治则治疗乳腺癌的作用机制，结果表明此类方剂能诱导乳腺癌前病变细胞MCF-10AT 的凋亡，对二羟甲基丁酸联合雌激素和孕激素诱导的雌性SD 大鼠乳腺癌前病变模型有明确治疗作用，其机制与影响PI3K-Akt 信号转导通路、上调磷酸酯酶与张力蛋白同源物（phosphatase and tensin homolog，PTEN）蛋白与基因表达水平、诱导细胞凋亡有关［15-18］。

4 结 语

乳腺疾病是女性常见病、多发病，中医药应用于乳腺疾病的预防、治疗和康复优势明显。赵氏中医外科在乳腺疾病的治疗上坚持内外结合，在掌握其气滞、痰凝、血瘀、阴虚、阳虚等病机的基础上，将“解郁”法贯穿整个治疗过程。临床上针对病机，灵活化裁，选择相应治则治法进行内治；同时注重乳腺疾病的外治法，以家传膏药“赵氏一笔消膏”为代表的外用药配合中药内服，起到协同增效的作用。笔者今将赵氏中医外科六代积累的乳腺疾病治疗经验加以总结，以期为我国中医事业的传承发展贡献家族的绵薄之力。