基于德尔菲-熵权法的孕产期健康服务能力评价指标体系研究

陈永超 丁 雪 全紫薇 王 芳 刘晓曦

随着经济社会与医疗卫生事业的发展，我国孕产妇健康服务的可及性与可利用性持续改善，孕产妇死亡率显著下降[1]。但陆续实施的“二孩”、“三孩”政策所带来的高龄和高危孕产妇比例上升，加之居民日益增长的医疗服务多样化需求，给新时期我国孕产期健康服务带来新的挑战[2]。我国先后印发的《关于加强生育全程基本医疗保健服务的若干意见》、《母婴安全行动计划(2018-2020年)》等政策文件，要求以提升医疗机构服务能力为抓手，加强生育全程基本医疗保健服务提供，全面提升妇幼健康服务水平，全力维护妇女儿童健康[3,4]。全国各地也纷纷采取优化资源配置、完善妇幼健康服务模式、强化专业技能培训等多种措施，全面加强孕产期服务能力建设。而构建一套适用于我国当前国情的、以服务需求为导向的、以地区为对象的孕产期健康服务评价指标体系，不仅有利于我国政府部门掌握孕产期健康服务发展状况，也是追踪政策执行进展及其效果的重要手段。本研究应用德尔菲法和熵权法探索构建以区域为对象的孕产期健康服务能力评价体系，旨在为不同地区孕产期健康服务能力建设提供评价工具。

对象与方法

1.研究对象：本研究选择北京市、上海市、江苏省、湖南省、湖北省、四川省、陕西省、云南省等8省市卫生健康行政管理机构、综合医疗机构、妇幼保健机构、高校科研机构等长期从事妇幼健康管理研究或是孕产期健康服务实践工作的专家共16名。

2.研究方法：课题组前期已建立孕产期健康服务能力评价框架，并通过文献研究和小组讨论梳理了相关指标，初步建立了评价指标体系。本文通过两轮德尔菲专家咨询，采用LIKERT 5级评分法邀请专家评价指标的重要性、可操作性和敏感度，对指标权重进行评分，并提出修改意见。课题组基于咨询结果和专家意见，修改完善指标体系，并采用德尔菲-熵权法相结合的方法确定指标权重。

(1)

以离差平方和最小建立目标函数以下公式：

(2)

当α=0.5时，其离差平方和为最小，由此确定组合权重计算公式为：

(3)

结 果

1.专家基本情况:16名专家分别来自8个省市的卫生健康行政管理机构、综合医疗机构、妇幼保健机构、高校科研机构等，有效避免了区域同质化问题。专家的平均年龄49.25岁，50岁及以上专家7人(44%)，40岁及以上8人(50%)，40岁以下1人(6%)。专家平均工作年限22.75年，6名专家工作年限超过25年(38%)，8名为15～25年(50%)，2名低于15年(12%)。专家学历以博士和硕士为主，其中博士5人(31%)，硕士7人(44%)，本科4人(25%)；除1人(6%)为中级职称外，其余15人(94%)全部为高级职称。

2.专家积极性、权威度与协调度:在专家积极性方面，本研究共开展两轮专家咨询，分别发放16份问卷，分别回收16份，专家积极系数为100%。同时，在咨询过程中，专家对相关内容提出了不同的意见和建议，也在一定程度上说明了专家参与本研究的积极性。

在专家权威度方面，本研究两轮咨询均为同一组专家，专家权威程度相同。专家权威程度Q=(Q1+Q2)/2=0.875>0.7，表明本研究咨询专家组的权威程度具有较高水平，咨询结果可靠有效(表1)。

表1 专家判断依据系数、熟悉程度系数表

在专家协调度方面，分析结果显示，第1轮指标重要性、可操作性和敏感度协调系数分别为0.150、0.121、0.160，第2轮分别为0.182、0.146、0.189，χ2检验P均<0.05，认为专家意见评估可信度较好，结果较可信(表2)。

表2 两轮专家咨询结果的Kendall系数

3.指标筛选及专家咨询结果:第1轮专家咨询评分结果显示，专家对一级指标打分均值均>4.50、变异系数<0.16，二级指标均值均>4.25分、变异系数<0.18，三级指标均值均>3.50分、变异系数均<0.25，说明相关评价指标在其重要性、可操作性和敏感度均方面均较好。在此基础上，结合专家意见与建议，课题组讨论后对原有指标体系进行如下调整：增设2个二级指标，19个三级指标；调整1个二级指标，4个三级指标；合并2个二级指标；删除1个三级指标。经过第1轮专家咨询调整后的指标体系包括一级指标3个、二级指标14个、三级指标61个。

表3 第1轮专家咨询结果

续表3

第2轮专家咨询结果显示，专家组普遍认为现有一级和二级指标能够充分体现指标体系的构建思想，能较好反映孕产期健康服务能力的构成要素，且各指标重要性、可操作性和敏感度均数均>3.5且变异系数<0.3，因此未对一级和二级指标做进一步调整。结合指标评分情况、专家意见与建议，课题组重点对个别三级指标进行讨论后删除2个三级指标、调整3个三级指标。通过第2轮专家咨询后形成的最终指标体系包括一级指标3个、二级指标14个、三级指标59个。

表4 第2轮专家咨询结果

续表4

4.指标权重确定:在结构指标维度中，人员、机构、设施中各指标的组合权重值均较低，制度与政策、信息则组合权重值较高；在过程指标维度中，服务需求各指标组合权重值要明显低于服务内容及数量、服务质量、能力提升、问题发现与改进各指标组合权重值；在结果指标维度中，健康状况、满意度、健康素养各指标组合权重均较高。总体上看，结果指标组合权重高于过程指标权重，结构指标权重最低。

表5 以需求为导向的孕产期健康服务能力评价指标组合权重

讨 论

1.孕产期健康服务能力评价指标体系具有良好的科学性和可信性:本研究在研究设计阶段就力图确保研究结果的科学有效，确保入选专家长期从事妇幼健康管理研究或孕产期健康服务实践工作。根据专家咨询结果，其积极系数已达到100%，专家权威度系数达到0.875，为本指标体系的科学构建提供了有力支持。对两轮指标的重要性、可操作性、敏感度评分进行χ2检验，P均<0.05，说明专家评分意见可信度较好，为本研究确定指标权重奠定了可信性基础。就指标的重要性、可操作性和敏感度评分来看，第1轮、第2轮专家咨询各指标的均值和变异系数除了在第2轮次中“生育全程管理率”的敏感度变异系数达到0.30外(考虑到该指标对于孕产期服务的重要性，课题组将该指标予以保留)，其余指标均值>3.5且变异系数<0.3，说明指标的重要性、可操作性和敏感度和专家意见的一致性均较好。

2.主客观相结合的方法使指标体系权重的确定更为科学：主观与客观相结合的方法共同确定指标的权重，一定程度上可取长补短，同时体现数据分析的动态性与客观性，提高评价指标权重的科学性，若仅用德尔菲法，各指标的权重值可能受到专家主观意愿的影响；若仅用熵权法，则又可能会损失专家长期工作实践得到的宝贵信息[7,8]。在本研究中，组合权重的优势得到了充分体现。从指标权重值分布来看，与熵权法相比，德尔菲法确定的“服务内容及数量”、“问题发现与改进”等过程指标权重相对较低，而“健康状况”、“满意程度”等结果指标权重则相对较高。计算组合权重后，过程指标权重值明显增加，结果指标权重值有所降低，这在一定程度上减少了专家主观意愿的影响，也更加符合本指标体系的设计初衷，因为从提高某地区孕产期健康服务能力的目标出发，过多关注结果指标是不妥当的，如组织成长、服务提供都是孕产期健康服务能力的重要构成要素，通过发现服务提供和组织成长方面存在的不足进而采取改进措施才是开展评价活动的最主要目的。因此，主客观相结合的权重确定方法比单独应用德尔菲或熵权法更为科学。

3.本指标体系可为地区孕产期健康服务能力评价工作提供参考工具：本指标体系具有内容全面性和前瞻性的特点，不仅涉及宏观层面的政策措施，中观层面的机构服务能力，还包括微观层面的健康知识知晓、医务人员及服务对象满意度等；不仅涵盖了人员机构、服务内容、服务质量、健康状况等其他研究常用指标，还纳入了服务需求、能力提升、问题发现与改进等过程指标；不仅包含了孕产妇系统管理、住院分娩等成熟推广的服务内容，还融入了孕产妇心理健康评估及干预、分娩镇痛等具有发展需求和前景的服务内容。因此，指标体系能够较好地发挥评价和引导作用，适用于当前国情下、以区域为对象的孕产期健康服务能力评价工作。在使用过程中，不同地区需要结合经济发展水平、妇幼健康服务水平等具体情况明确指标的评价标准和指标信息采集方式。