主动吸烟过敏性鼻炎患者鼻部症状的特征分析

张 怡 左晶晶 王宏艳 王宁宇 邓玉琴

过敏性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是主要由IgE介导特异性个体，在接触变应原后出现阵发性喷嚏、鼻塞和流清涕症状的Ⅰ型变态反应性疾病，其发生率近年来呈增高的趋势，全球平均发生率为10%～25%，在我国 11 个城市的发生率为 8.5%～21.3%[1]。AR的局部、全身性症状和相关并发症如睡眠障碍造成患者严重的思想压力和经济负担，AR 的防治任务迫切而艰巨[2]。

吸烟在AR患者中十分常见，国外报道AR患者的主动吸烟率为20.0%～34.2%，且男性的主动吸烟率较女性更高[3, 4]。研究表明，AR的临床表现与易感人群暴露的环境有关[5]。香烟烟雾对呼吸道免疫系统具有促炎效应：增加促炎性细胞因子：肿瘤坏死因子(tumor necrosis factors，TNF)-α、TNF-α 受体、白细胞介素(interleukin,IL)-1、IL-6、IL-8、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony-stimulating factor,GM-CSF)的生成，减少抗炎性细胞因子 IL-10 的水平[6]；同时有抑制免疫效应：抑制促炎性细胞因子的表达、耗竭 IgG 的水平、减少T淋巴细胞的活化[7]。香烟烟雾作用于呼吸道黏膜及其附属成分，影响固有免疫细胞的成熟、活化、分布以及吞噬、分泌细胞因子、杀伤等作用[8]；干扰固有免疫受体的激活和表达，引起疾病的发生、发展[9]。香烟烟雾减少T淋巴细胞的增殖反应及其细胞因子，损害巨噬细胞的活化，引起以Th2 细胞为主的细胞免疫反应[7]。香烟烟雾也可影响体液免疫：增多循环的 IgE，减少循环的总 IgG、特异性 IgG 抗体和 B 淋巴细胞的增殖反应[8]。

吸烟是过敏性疾病重要的环境影响因素，但主动吸烟对AR的影响尚无定论[9,10]。一些研究表明，香烟烟雾和AR症状间并无关联[3,11]。但也有研究显示，香烟烟雾会恶化AR鼻部症状，例如,在一项青少年研究(155例)中，现在吸烟者AR的患病率显著高于从不吸烟者[12]。另一项青少年研究(14578例)显示，吸烟与鼻结膜炎严重程度高度相关[13]。既往研究所采用的轻度、中-重度二分类法在评估AR患者症状严重程度时易受到临界点效应(cut-off effect)的干扰[14]。本研究采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评估AR患者的鼻部症状，旨在观察主动吸烟的AR患者鼻腔局部症状的特征表现。

对象与方法

1．一般资料：收集2010年2月～2020年2月于武汉大学人民医院和首都医科大学附属北京朝阳医院门诊就诊的1294例AR患者资料，对符合入选标准的病历资料进行回顾性分析。纳入标准：所有患者均有典型的过敏性鼻炎病史；皮肤点刺试验至少一种过敏原阳性或者血清特异性IgE检查(Phamasia UinCAP) 阳性；血清总IgE水平为30～1500IU/ml[17～19]。排除标准：①严重肝肾功能损害者；②妊娠或哺乳期患者；③严重精神疾病患者；④1个月内有急性上下呼吸道感染；⑤3个月内曾用其他免疫抑制剂如甲氨蝶呤、环磷酰胺等。本研究经笔者医院医学伦理学委员会审批通过(伦理审批号：2021-科-2和WDRY2018-K052)，所有患者均签署知情同意书。

2.吸烟分组：根据吸烟状况将AR患者分为A组、B组和C组。依据Bousquet等[3]研究中对吸烟量的界定，A组定义为患者每天主动吸烟>1支且至少持续1年及以上，不包括仅在社交场合偶尔吸烟。B组定义为患者曾经每天主动吸烟>1支且至少持续1年及以上，目前已戒烟且戒烟持续时间达1年及以上。如果患者正在戒烟但戒烟时间小于1年，则该患者不被纳入。C组定义为无吸烟史，包括无被动吸烟(长期吸二手烟)。

3.观察指标：VAS评分评估患者过去2周内鼻部症状的严重程度，受试者在指导下完成对流涕、喷嚏、鼻塞、鼻痒和鼻部总体症状的VAS评分[15]。评估时，受试者被要求在一个10cm长的卡尺图形上放置一个标记，从左至右依次为0～10分，测量时每1cm代表1分，分数越高代表受试者AR症状越严重。本研究回顾性分析患者资料中的基本信息(性别、年龄、受教育程度、过敏症家族史)、吸烟状况(日吸烟量、吸烟持续时间、戒烟时间)和鼻部总体症状VAS评分。

结 果

1.一般资料：收集的1294例患者中，剔除青少年及儿童患者201例，无实验室检查确诊者207例，数据不全者198例，两周内有AR治疗药物用药史者20例，正在戒烟但戒烟时间小于1年者21例，被动吸烟者6例。最终纳入符合标准的641例AR患者进行分析。纳入患者根据吸烟状况被分为A组(n=65)、B组(n=16)和C组(n=560)。本研究中AR患者主动吸烟率为14.5%(81/666)。A组和C组在受教育程度和过敏症家族史方面比较，差异均无统计学意义，但两组年龄和性别比较，差异有统计学意义(P<0.01)。吸烟患者平均年龄高于从不吸烟患者，且吸烟患者以男性为主(95.1%，77/81)。本研究以C组年龄中位数(35岁)为分层依据，详见表1。

表1 AR患者基本情况特征

2.吸烟AR患者吸烟状况：B组吸烟量显著高于A组(其差异主要来自≥35岁年龄组)。B组与A组的吸烟持续时间比较，差异无统计学意义，但在≥35岁患者中，B组的吸烟持续时间显著长于A组，详见表2。

表2 AR患者吸烟状况

3.AR患者鼻腔VAS评分：A组流涕评分显著高于C组，B组鼻痒评分显著高于C组，A组与B组在各症状维度上比较、差异均无统计学意义。校正年龄和性别后的两两比较提示，A组流涕和鼻痒评分以及B组鼻痒和鼻部总体症状评分均显著高于C组。此外，A组鼻塞评分显著低于C组，A组与B组在各症状维度上比较，差异无统计学意义，详见表2。

在<35岁年龄组患者中，B组喷嚏评分、症状评分显著高于C组；B组喷嚏评分显著高于A组。在≥35岁年龄组患者中，B组鼻痒评分和A组流涕评分显著高于C组。校正年龄和性别后的两两比较提示，在<35岁年龄组患者中，A组鼻痒评分显著高于C组；在≥35岁年龄组患者中，A组的流涕评分和鼻痒评分以及B组鼻痒评分均显著高于C组。A组和B组分别在两个年龄组的各症状维度上比较，差异均无统计学意义(表2)。

表3 鼻部症状VAS评分(分，

4.症状评分与吸烟量的相关性分析：吸烟组AR患者(A组和B组)中，各鼻部症状评分与吸烟量及吸烟持续时间均无相关性。但亚组分析发现，在<35岁年龄组患者中，鼻塞、喷嚏、流涕和鼻部症状评分与吸烟量显著相关(r=0.353，P=0.032；r=0.400，P=0.014；r=0.395，P=0.015；r=0.442，P=0.006)。

在A组中，流涕症状评分与吸烟量显著相关(r=0.318，P=0.010)，且进一步亚组分析发现在低年龄组患者中，流涕症状评分与吸烟量亦显著相关(r=0.446，P=0.012)。

讨 论

过敏性气道疾病是基因与环境共同作用的结果，吸烟可能是过敏性气道疾病最重要的环境影响因素[5,9,10,16,17]。本研究采用鼻部VAS评分评估AR患者鼻部症状，结果表明，主动吸烟影响AR症状的严重程度。

AR患者中，主动吸烟率为14.5%。吸烟组(A组和B组)患者年龄较大且以男性为主。B组的吸烟量高于A组，分层分析提示差异主要来自于≥35岁年龄组患者，且在这一年龄组患者中，B组的吸烟持续时间也显著高于A组。另有研究表明，吸烟相关疾病也主要发生在≥35岁年龄人群中[18]。

本研究中吸烟组的流涕、鼻痒及鼻部症状评分均高于C组。例如，A组流涕症状较C组严重，且在≥35岁年龄组患者中更为显著。A组流涕评分与吸烟量呈正相关，其在<35岁年龄组患者中更为突出。上述结果说明吸烟可加重流涕，其程度随吸烟量增加而增加，且此种剂量相关性在<35岁患者中更为显著。此外，<35岁年龄组的鼻塞、喷嚏和鼻部症状评分与吸烟量呈正相关，也表明年龄因素可能与吸烟量共同影响AR患者的鼻部症状。

主动吸烟和被动吸烟可引起呼吸道损伤，诱发多种疾病，包括以气流受限为特征的慢性气道炎症疾病和哮喘[22,23]。香烟烟雾暴露引起气道炎性细胞浸润和多种炎性介质释放、黏液高分泌、气道高反应性，加重过敏性气道炎症。气道重塑表现为气道上皮细胞增厚、杯状细胞化生、细胞外基质增厚[24]。气源性致敏原在合并有吸烟的过敏性鼻炎患者中发挥重要作用，变应性致敏作用与烟草烟雾暴露具有复杂的关系，变应原在戒烟者和吸烟者中的致敏性低于在不吸烟者中的致敏性[6,25]。与不吸烟者比较，合并吸烟的过敏性鼻炎患者易受吸烟的有害影响[26]。吸烟是成人过敏性鼻炎患者新发生哮喘的一个重要独立危险因素，吸烟人群戒烟后，部分戒烟者罹患过敏性鼻炎的风险降低，仍有少部分戒烟者患有过敏性鼻炎或哮喘[27]。

一项横断面研究提示，烟草烟雾暴露可增加青少年常年性过敏性鼻炎患者的鼻腔阻力，但与患者自我感受的鼻部症状严重程度无关[28]。另一项横断面研究提示，过敏性鼻炎与不吸烟者的相关性强于与吸烟者的相关性[29]。研究报道吸烟者不仅鼻纤毛及纤毛细胞被破坏，而且与从不吸烟者比较，杯状细胞密度改变、鼻黏膜上皮增厚以及鼻腔灌洗液中的sIgE水平升高，这些结构与功能上的改变提示吸烟AR患者的鼻腔黏膜受损[11,19,30]。已知流涕与组胺释放密切相关，有研究发现，吸烟可增加鼻黏膜组胺的释放，这进一步证实吸烟与流涕相关[20]。另一项儿童被动吸烟的研究表明，烟草暴露可增加基质金属蛋白酶9(matrix metalloprotein 9,MMP9)的表达水平。MMP9是一种与组织建造有关的明胶酶，它可使被动吸烟的儿童的鼻分泌物显著增加[21]。上述研究结果均在不同程度上解释了吸烟者黏液分泌增加的原因。

本研究存在以下局限性：(1)作为观察性研究无法直接证实吸烟加重AR患者的鼻部症状，需开展实验性研究以证实理论推测。(2) A组鼻塞症状较C组轻，其原因有待于进一步研究。(3)本研究中B组与A组患者在各症状维度上比较,差异均无统计学意义，且B组鼻痒评分显著高于C组，提示戒烟对鼻部症状的改善可能收效甚微，鼻黏膜纤毛运动及功能能否在戒烟后得到恢复还需进一步研究。

烟草烟雾相关的呼吸道疾病是全球人群高发生率和高病死率的主要原因。研究提示，烟草烟雾能够影响包括健康人群呼吸道的免疫系统，与多种呼吸道疾病的发生、发展密切相关。本研究通过10年来的门诊就诊人群进行回顾性分析，发现主动吸烟AR患者的总体鼻部症状更为严重，且严重程度随吸烟量增加而增加。其中，流涕症状评分与吸烟量呈显著正相关。所以主动吸烟可通过影响机体细胞因子的失衡导致过敏性鼻炎发生率增高，是过敏性鼻炎的独立危险因素，对机体的呼吸道黏膜上皮造成损害，所以尽早戒烟对降低过敏性鼻炎发生率以及改善患者日常生活质量有着积极的影响。