显微根尖手术时间对术后疼痛程度的影响

胡 雯, 江文涛, 胡 楠, 顾申生

(1. 上海交通大学医学院附属第九人民医院 牙体牙髓科, 上海, 200011;2. 上海交通大学口腔医学院/国家口腔医学中心/国家口腔疾病临床医学研究中心/上海市口腔医学重点实验室/上海市口腔医学研究所, 上海, 200011)

根尖周病是口腔常见病，是造成牙缺失的重要原因之一，显微根尖手术是难治性根尖周炎的主要治疗手段。目前，影响根尖显微手术预后和不良反应的因素主要集中于患者性别、年龄、牙位、病损组织学分类、病损范围、倒充填生物材料等方面，但研究结果因研究方法的多样性尚存在一定争议[1]。通常显微根尖手术时间较长的患者术后不良反应也会较大。本研究随访了109例进行显微根尖手术的患者，根据数字评定量表(NRS)评价其术后疼痛程度，探讨手术时间对显微根尖手术术后疼痛的影响，为优化显微根尖手术患者术中治疗流程、完善护理配合措施及减轻患者术后疼痛反应提供一定循证依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择 2021 年 5 月—2022年 2月在上海市第九人民医院牙体牙髓科进行显微根尖手术的患者 109例为研究对象，其中男51例，女58例; 年龄18～68岁，平均40岁，根据显微根尖手术时间不同将患者分为A组(手术时间<1.0 h)、B组(手术时间在1.0～1.5 h)、C组(手术时间>1.5～2.0 h)以及D组(手术时间>2.0 h), 患者自愿参与并签署知情同意书。入选患者符合显微根尖手术适应证: ① 广泛的根尖周骨质破坏，保守治疗难以治愈者; ② 根管钙化，根管严重弯曲或已做桩冠而未行根管治疗者; ③ 大量根管充填材料超充，且有临床症状或根尖周病变者; ④ 由医源性、内吸收或外吸收引起的根管侧穿或牙根吸收; ⑤ 根管器械折断超出根尖，且根尖病变不愈者; ⑥ 根折伴有根尖断端移位，死髓者; ⑦ 根管治疗反复失败，症状不消者[2]。排除长期服用镇痛药以及其他牙源性疼痛、严重系统性疾病、患有Miller Ⅲ/Ⅳ牙龈退缩、冠根比受损、牙髓牙周联合病变、精神病史、严重焦虑等患者[3]。

1.2 手术方法

术前患牙拍锥形束CT(CBCT), 分析病灶邻近解剖结构、根管方向、根尖病灶范围等情况。所有显微根尖手术均由同一位临床医生完成。术前常规口腔消毒铺巾、阿替卡因局部浸润麻醉，显微镜直视下切开根尖区黏骨膜、翻瓣，去骨开窗后生理盐水连续冲洗术区暴露牙根，用刮匙刮除根尖周病变组织并垂直于牙体长轴完整切除根尖约3 mm, 显微镜下彻底清除根管内残屑或牙胶，止血干燥术区, iRoot bp根尖倒充填，清理骨腔并搔刮出血，复位缝合，拍摄X线片[4], 10 d后拆线。

1.3 评价指标

术后疼痛程度采用NRS评分进行评价，患者手术当日发放NRS, 直至复诊拆线当日，每天相同时间填写过去24 h内最严重的疼痛程度。NRS包括4大类别，每项评分为0～10分。0分表示不痛; 1～3分表示轻微疼痛，能忍受; 4～6分表示疼痛并影响睡眠，尚能忍受; 7～10分表示有渐强烈疼痛，疼痛难忍，影响食欲和睡眠; 10分为疼痛最强烈。发放量表时，医护人员告知患者填写方法及填写注意事项，由患者完成疼痛自我监控，收集患者术后10 d的NRS评分。

1.4 统计学方法

2 结 果

4组患者术后10天NRS评分均呈现明显下降趋势。A组和B组术后10 d疼痛评分趋于0分。术后第1天至第6天, B组、C组和D组与A组NRS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05); C组术后第7天至第10天的NRS评分与A组比较，差异有统计学意义(P<0.05); D组术后第7天NRS评分与A组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。C组术后第1天至第10天NRS评分及D组术后第1天至第7天NRS评分与B组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。C组与D组不同时点NRS评分比较，差异无统计学意义 (P>0.05)，见表1。

表1 4组术后不同时点NRS评分比较 分

3 讨 论

随着显微根管技术的逐步发展，在根管治疗或再治疗失败、根管解剖复杂及严重变异等情况下，显微根尖手术发挥着独特且重要的临床作用[5]。 术后疼痛反应是临床常见的术后并发症，良好的疼痛管理能提升患者治疗满意度。LORIGA B等[6]采用NRS评分评估接受玻璃体视网膜手术患者的术后疼痛程度，结果发现，术后疼痛与手术时间和青光眼呈正相关。许芸等[3]对口腔种植术后疼痛因素进行研究，结果证明，术前是否服用止疼药物、疼痛评分和手术时间是影响种植术后疼痛的主要因素。本研究采用回顾性分析法记录接受显微根尖手术的患者术后10 d的NRS评分。《疼痛评估量表应用的中国专家共识(2020版)》[7]指出，NRS评分可以帮助患者对疼痛进行更准确的评估，曾被美国疼痛学会视为疼痛评估的金标准。本研究发现，显微根尖手术的术后疼痛与手术时间相关，显微根尖手术后患者都面临不同程度疼痛，术后第1天疼痛反应最为明显，可在这一阶段配合给予止痛药物，随后患者疼痛评分下降，手术时间和疼痛程度呈正相关，即手术时间越长术后疼痛越明显，恢复时间越长，该结果可协助临床医生预估患者术后疼痛变化情况，并以此进行术前谈话以缓解患者对显微根尖手术的恐惧心理。本研究结果发现，手术时间越短，术后疼痛程度越轻，恢复时间越短，即缩短手术时间能改善患者术后疼痛程度。

研究[8]发现，术后疼痛水平与手术时间有关，延长手术时间会增加术后并发症的发生，影响手术时间的因素很多，包括牙齿解剖形态、各种手术方法以及临床医生的经验和技术，临床医生应考虑通过缩短手术时间提高手术效率，以减少术后疼痛等不良反应。研究[9]指出，手术持续时间可能反映手术难度以及与手术相关组织损伤的持续时间，而手术创伤均会诱导机体产生前炎症细胞因子，使用高速涡轮手机微创拔牙过程会造成炎症反应过度激活以及多种炎症介质过度分泌，组织损伤持续时间越长，释放的炎症介质越多，疼痛、肿胀和痉挛等术后反应越严重[10]。文献[11]报道，手术持续时间与术中失血量呈正相关，最终导致术后并发症，延长术后恢复期。熊莲杰[12]研究认为，种植手术时间越长，术区暴露时间越长，术中感染风险越高，术后炎症反应更明显，从而可能增加术后疼痛程度。显微根尖术中，医生需要在显微根尖手术术区做切口翻瓣以暴露根尖感染区，翻瓣术式的选择应依据牙位和解剖结构而定，复杂解剖结构部分的手术难度越高，相应手术持续时间越长，手术创伤也越大，可能会增加术中出血量，因此临床医生应合理设计翻瓣范围，避免不必要的组织损伤，减少出血量，缩短术区暴露时间，降低感染率，以减轻患者术后疼痛[13]。研究[14]证明，心理或生理应激源可以激活炎症反应，产生白细胞介素(IL)-1β、IL-6和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等炎症细胞因子，导致术后痛觉过敏，提示对显微根尖手术患者加强护理干预可缓解手术焦虑。

目前国内现有的显微根尖手术护理模式比较单一，多数集中于手术用物准备及术中配合，缺乏针对患者的术前、术中及术后系统性护理。与常规护理模式相比，系统性护理模式更能体现出护理工作的科学性、完整性、决策性，有利于促进临床护理质量提升至一个新的台阶[15]。研究[16]显示，需要接受手术治疗的重度牙周炎患者中，接受全程系统护理管理的患者依从性和术后满意度均高于接受常规护理治疗的患者。对口腔恶性肿瘤患者实施心理干预、口腔饮食管理及早期活动等系统性护理，可以增强患者康复信心，提升满意度，有利于促进医患和谐[17]。

基于系统性护理概念，本研究根据手术流程，配备显微根尖手术专用器械包，手术器械按手术步骤顺序分区摆放，减少医生在手术过程中反复挑选器械的时间，从而缩短手术时间。此外，建立手术护士制度，手术护士需在术中进行护理配合，及时添加术中所需用物及辅助工具，如显微镜下协助医生采集并保存图像、视频资料，调整灯光、椅位以保证术区视野清晰等，使得整个手术流程分工更细致紧凑; 手术护士还需在围术期对患者进行护理干预，包括加强与患者交流沟通，做好患者知情告知，消除患者紧张和焦虑情绪，术后对患者积极给予康复期护理干预，做好健康宣教和术后心理疏导，进一步促进术后恢复和减轻不良反应，改善手术患者病情的预后和转归。临床开展系统性护理措施干预已收到了不错的临床反馈，但这些护理措施是否能缩短手术时间还需进一步探讨，目前仍缺乏数据支持，尚需深入研究。