王捷虹运用三仁汤治疗脾胃湿热型便秘经验※

贾 甜，王捷虹

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000）

功能性便秘是排除其他原因（如肠道及全身器质性因素、药物等）导致的便秘，且不同于肠易激综合征的一种功能性肠病，临床上常表现为排便费力、排便次数减少、排便不尽感等[1]。从1项对社区人群所进行的慢性便秘现况数据分析来看，我国慢性便秘的患病率为4%～6%[2]，且年龄越大，人群患病率也越高[3]。西医多以促胃肠动力药、导泻剂、微生物制剂等治疗，但效果不理想，或停止用药后症状复现，影响远期疗效[4]。

王捷虹，主任医师，教授，陕西省名中医，陕西中医药大学硕士研究生导师。其从事医教研工作数十年，积累了多年治疗便秘的宝贵经验，认为功能性便秘患者以脾胃湿热证多见，以清热化湿、导滞通便为治疗原则，方选三仁汤加减，根据个人体质与病证调整用药，临床收效良好。笔者有幸跟诊左右，获益匪浅，现将王捷虹教授运用三仁汤的经验介绍如下，以飨读者。

1 病机扼要

功能性便秘可归于中医“便秘”范畴，在古籍中有“大便难”“脾约”“秘涩”“秘结”等描述，该病致病因素有饮食、情志、年龄、外邪等。便秘不通之病机，究其原因主要为热结、气滞、寒凝、血瘀、体虚等导致肠道不能正常传导。《素问·至真要大论》云:“太阴司天，湿淫所胜，大便难。”《湿热病篇》云:“阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明太阴受病。”王捷虹教授认为，现代人们便秘多与脾胃湿热相关。脾胃湿热型功能性便秘的病机关键为脾胃先伤，复因湿热阻滞气机，肠道传导不利而致大便秘结[5]。现代社会人们不仅生活节奏快，而且有较大的就业压力，生活方式多有不当，如熬夜、吸烟、饮酒，且饮食选择多样，食生冷油腻等易影响脾胃功能。脾胃位于中焦，为仓廪之官。胃主受纳，脾主运化，纳运相协；胃顺降，脾气升，气机畅通；胃喜润，脾喜燥，燥湿相济，脾胃共同为机体提供营养物质。脾胃一旦受损虚弱，功能失调，全身气机不畅，湿邪不能运化，久而郁结于里，形成湿热。加之关中地区人群的饮食习惯以面食为主，副食简单，蔬菜种类较少，食物原料和加工方式简单，饮食口味偏咸辛辣[6]。饮食偏嗜易损伤脾胃，稽留湿热，湿热下趋肠道，肠道闭塞不通，秽浊蕴结，可见大便溏滞不爽，气味秽臭，甚至数日不大便也无明显便意，舌苔浊腻，脉沉滑数，此为湿热稽留脾胃的征象。

2 临床辨证

2.1 非理气不能治湿热 临床中，脾胃湿热型功能性便秘多与脾虚便秘相混淆，常以益气健脾法治疗，疗效欠佳，甚至加重病情。王捷虹教授着眼于“湿热”，认为脾胃湿热、大肠传导失司是脾胃湿热型功能性便秘的关键，而理气是治疗湿热的重点。吴鞠通在《温病条辨·中焦篇·湿温》中指出“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，并认为“气化则湿化，小便利则火腑通而热自清”。《素问·阴阳应象大论》云:“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀。”胃为阳土，喜润恶燥，喜顺降，其生理功能为受纳、腐熟水谷。胃气顺降，则浊气向下，食物中不被消化吸收的部分残剩渣滓会随肠道向下从而形成粪便，并在机体整体调控下规律排出。若胃失通降，浊气不能向下，胃脘肠腑皆会受累，导致脘腹胀满，甚至大便不通等。脾为阴土，喜燥恶湿，脾气主升，其生理功能为运化水液。脾气不升，水谷精微等营养物质不能正常输散，易积聚生湿生痰，湿邪阻遏气机，又会影响胃的通降及水谷精微的输布。加上饮食辛辣，湿邪久郁，湿热二邪于脾胃相合，热邪虽无形，却能以有形之湿邪为依托，湿为阴邪，重浊黏腻，湿热胶着不解，缠绵难化，气机升降失司，纳运失常，燥湿不济，导致津液转输，布散失常，浊邪壅滞，肠道传导失司，糟粕内停不出故大便不畅，秽浊蕴结不泄则黏腻不爽。过湿伤阳，过热耗阴，导致疾病后期虚实错杂，迁延反复[7]。因此，王捷虹教授强调，调理脾胃气机是治疗脾胃湿热型功能性便秘的重点。脾胃气机调畅则湿热可化，湿热化则大便通，气机出入有序，脾胃纳运协调，燥湿相济，才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍”的生理功能，保持机体的健康状态[8]。

2.2 用药经验 三仁汤出自《温病条辨·上焦》第43条，功效为清热利湿、宣畅气机。此方乃清·吴鞠通创立，主治湿温病，原方由杏仁五钱（15 g），飞滑石六钱（18 g），白通草二钱（6 g），白蔻仁二钱（6 g），竹叶二钱（6 g），厚朴二钱（6 g），生薏苡仁六钱（18 g），半夏五钱（15 g）组成，可宣上、畅中、渗下，通利三焦，清热化湿，导滞通便，切合脾胃湿热型便秘病机。王捷虹教授认为，苦杏仁味苦性微温，可宣利上焦气机，尤其是肺气，开水之上源，进而调节一身之气；豆蔻辛温芳香，辛可行气，温可化湿，水湿化则脾气健；薏苡仁味甘淡凉，可利水渗湿、健脾。此三味苦辛淡渗，能宣通三焦气机，破滞利湿，故为主药。淡竹叶、通草皆为甘淡寒品，可渗利湿热。半夏、厚朴辛开苦降，行气除满，有理气除湿之功。滑石性寒，味甘淡，可清热渗湿利窍，善祛下焦湿热。芳化、苦燥、淡渗皆有体现，表里之湿向内外同时分解；宣上、畅中、渗下共同作用，湿热自三焦分路同消。祛湿不忘理气，渗利又合清热，方证切合，气机畅，湿邪祛，则大肠传导正常，大便自通。临床上王捷虹教授用药组方不拘泥于此，灵活选药，随证加减，因人而异。如调理气机多用厚朴、枳实、苦杏仁、豆蔻；湿重多用薏苡仁、滑石、泽泻、半夏、苍术、白茅根；热重多用黄芩、黄连、黄柏，同时用太子参、麦冬、石斛固护胃阴，白术、茯苓等升健脾气。现代药理学研究显示，三仁汤可以加快脾胃湿热证、湿偏重证大鼠胃的蠕动，并促进胃泌素的分泌[9]。童瑶等[10]给予湿热壅滞型功能性便秘患者三仁通便汤口服治疗后，发现患者临床症状得到明显缓解，无明显不良反应，总体治疗效果满意。

2.3 起居调摄 饮食调整或膳食纤维补充治疗可用于药物治疗之前或与药物治疗联合应用。对于便秘患者，医院就诊服药不可能一劳永逸，要想便秘情况切实好转，平时饮食起居方面的自我干预也必不可少。首先，便秘患者应多饮水，每日饮水量应在2 500～3 500 m L。其次，在平时饮食中，应增加膳食纤维在每餐的体积质量，减少精米、白面及油炸食物的占比，平衡摄入人体需要的各类营养元素。膳食纤维作为一种多糖，可增加胃肠道蠕动，如燕麦、水果、蔬菜等都是膳食纤维含量非常高的食物。最后，适量的体能运动也很重要。另外，调畅情志也必不可少，保持平和安静的心态，有利于便秘情况的好转。

3 验案举隅

患者，男，52岁，2020年10月5日初诊。主诉:便秘1年余，加重伴口中黏腻1周。现病史:1年前患者无明显诱因出现便秘，排便不爽，质软臭秽，1～2 d一行，呈间断性发作，故未经系统治疗。1周前，患者因进食油腻，便秘加重，伴口中黏腻，特来求诊。刻下症:排便不畅，大便不爽，质软臭秽，2～3 d一行，伴口中黏腻，无明显胃胀胃痛，稍有口干口苦，小便颜色发黄，眠差，多梦，眠浅早醒，舌红，苔黄厚腻，脉沉滑。胃镜检查示:慢性浅表性胃炎伴糜烂（中度），反流性食管炎（A级），胃多发性黄色素瘤。既往体健。西医诊断:慢性浅表性胃炎伴糜烂（中度），反流性食管炎（A级），胃多发性黄色素瘤。中医诊断:便秘。辨证:脾胃湿热证。治法:清热化湿、导滞通便。给予三仁汤加减治疗。处方:薏苡仁15 g，苦杏仁10 g（后下），厚朴15 g，滑石15 g（先煎），豆蔻8 g（后下），清半夏12 g，苍术10 g，白茅根20 g，合欢皮15 g，麦冬10 g，白术30 g，枳实15 g，黄柏10 g，泽泻10 g。7剂，水煎，每日1剂，早晚各1次。

2020年10月12日二诊:患者自述口中不再黏腻，便秘好转，日行1次，仍有不畅，纳食尚可，睡眠质量较初诊已有所改善，舌红，苔黄厚，脉沉滑。上方加石菖蒲以化湿和胃，柏子仁以养心安神，嘱服7剂后复诊。

2020年10月19日三诊:患者自述排便较前通畅，日行1次，量质均可，睡眠质量提高，纳食好，舌红，苔黄厚，脉沉滑。近日稍有口黏，故改石菖蒲为瓜蒌以清热涤痰。继服14剂后而愈。

按语:《素问·至真要大论》云:“太阴司天，湿淫所胜……大便难。”《温病条辨》言:“脾主地气，属太阴湿土，湿气太过，反伤本脏化气，湿久浊瘀，至于下焦，气不唯伤，而且阻矣。气为湿阻，二便不通。”本案患者便是如此，一派湿热之象，大便黏腻，排便不甚顺畅，2～3 d一行，苔黄厚腻，证属脾胃湿热。湿邪阻滞大肠，日久郁热，燥化不行，故便秘而不畅；湿郁中焦，气滞不通，故口中黏腻，胆气郁热，故口干口苦；苔黄厚腻、脉沉滑均考虑源于湿热。胃多发性黄色素瘤也提示脾胃湿热郁结。故选用三仁汤清热化湿，导滞通便。方中滑石清热利湿，薏苡仁健脾利湿，二者相合，将湿热自下焦祛除；苦杏仁宣利上焦之肺气，豆蔻行气宽中，水湿得化，脾气自健；清半夏、厚朴、枳实化湿除满，行气和胃；苍术、白茅根、泽泻行滞祛湿；白术健脾利湿；黄柏清热燥湿；合欢皮解郁安神；麦冬养阴防燥湿太过，清热之时不忘固护胃阴，预后更佳。二诊时，患者口中黏腻明显好转，而舌脉仍为湿象，初诊方加石菖蒲理气化湿，又能和胃，加柏子仁养心气，安心神，助睡眠。三诊时，患者口中黏腻明显，石菖蒲力弱，改用瓜蒌清热涤痰，同时润燥滑肠，再添通便之功。

4 小结

经典古方的生命力在于代代传承，名老中医临床智慧的发扬在于与时俱进，王捷虹教授立足于经方的基本内涵，同时着眼于当地人群饮食特点，用三仁汤加减治疗脾胃湿热型功能性便秘，认为非理气不能治湿热，重视调理脾胃气机在治疗此型便秘中的重要作用，取得良好疗效。