基于潜在剖面分析的护士良心压力分型及其影响因素

张艺琳，董晓雨，赵秋阁，张秀婷，杨梅，王美，范秀珍

（山东大学齐鲁医学院 护理与康复学院，山东 济南 250012）

随着生活节奏加快和医疗环境改变， 护士的心理健康状况备受关注。 良心压力指因良心不安所产生的一种内在压力， 已逐渐成为护士职业心理健康中最突出的问题之一[1]。 在日常护理工作中，当护士遭遇各种道德或伦理困境， 不能如愿为患者提供良好照护时会经历良心不安从而产生压力[2]。 研究表明良心压力过高可导致护士职业倦怠感增加、 产生离职意愿[3-4]。 目前国内外关于护士良心压力的研究多采用量表得分作为评判指标[5-6]，没有充分考虑个体异质性， 这可能使后期构建的干预模式针对性不足[7]。 潜在剖面分析（latent profile analysis, LPA）是一种以个体为中心、 依据严格的客观适配指标来筛选分类的方法，已广泛应用于心理学研究领域[8]。 因此， 本研究基于潜在剖面分析探讨护士良心压力分型， 并分析医院伦理氛围等因素对护士良心压力分型的影响， 为构建针对性干预措施促进护士的心理健康提供新思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2021 年4-10 月， 采用方便抽样法选取山东省2 所三级甲等医院的护士为研究对象。护士纳入标准：（1）正式注册的在职护士；（2）知情同意且自愿参与本研究。 排除标准：（1）调查期间休班者；（2）既往或现在患有精神疾病者；（3）近期参加过类似调研者。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具 （1）一般资料调查问卷：由研究者自行设计，包括年龄、性别、职称、有无编制、第一学历、工作年限和上周工作时长[6，9-10]。 （2）医院伦理氛围量表（The Hospital Ethical Climate Survey, HECS）：由Olson 编制、王璐[11]于2018 年修订为中文版，用于测量护士对医院伦理氛围的感知。该量表共25 个条目，5 个维度：与护士、患者、医生、管理者、医院的关系。 采用Likert 5 级评分法，1 分代表“完全不是”，5分代表“完全是”。 总分越高说明护士感知到的医院伦理氛围越好。 本研究中该量表Cronbach α 系数为0.969。 （3）良心压力量表(Stress of conscience questionnaire, SCQ)：由Glasberg 等编制、黄柳等[1]于2019年修订为中文版，用于评估护士的良心压力水平。 该量表包括内在需求、外在需求与限制2 个维度，共9个条目，每个条目分为A、B 两部分。 A 用来评估工作场所中遇到压力情境的频率，B 用来评估压力情境引起良心不安的程度，A、B 均采用Likert 6 级评分法。每个条目的得分为A、B 两部分的乘积，即A×B。 总分为9 个条目得分相加，得分越高表明护士的良心压力越大。 本研究中该量表Cronbach α 系数为0.880。

1.2.2 调查方法与质量控制 正式调研前， 与医院护理部及各科室护士长取得联系并征得同意。 由经过培训的调查员进行数据收集， 统一指导问卷填写和解释。问卷填写完毕后现场回收问卷，对于填写不完整或作答具有明显规律性的问卷予以剔除。 双人录入数据，并按照10%～20%的比例对问卷进行抽查核对。 本研究共发放问卷1 158 份，回收问卷1 120份，有效回收率为96.72%。

1.2.3 统计学处理 使用SPSS 26.0 和Mplus 8.0进行统计分析。 计量资料采用±s 表示，计数资料采用频数、百分比表示。基于良心压力九个条目进行潜在剖面分析，依次建立1～4 个潜在类别。模型适配检验指标[7]：（1）信息评价指标包括赤池信息准则（Akaike Information Criterion,AIC）、 贝叶斯信息标准（Bayesian Information Criterion, BIC）和样本校正的贝叶斯信息标准（adjusted BIC, aBIC）；（2）熵（Entropy）；（3） 似然比检验指标包括罗·梦戴尔·鲁本校正似然比检验（Lo-Mendell-Rubin, LMR）、基于Bootstrap 的似然比检验 （Bootstrap Likelihood Ratio Test, BLRT）。 最优模型一般需满足以下标准包括（1）AIC、BIC、aBIC 为模型中最小；（2）Entropy>0.7；（3）LMR、BLRT 显著即P＜0.05。组间比较采用χ2检验或单因素方差分析；平行性检验（χ2=16.859，P=0.010），不满足平行性检验的条件（P>0.05），故采用多分类无序Logistic 回归分析探索护士良心压力分型的影响因素。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料情况 1 120 名护士年龄为21～54（32.38±5.66）岁，其中女性1 086 例（96.96%），男性34 例（3.04%）；有编制者167 例（14.91%），无编制者953 例（85.09%）；职称：护师及以下782 例（69.82%），护师以上338 例（30.18%）；第一学历：中专305 例（27.23%），大专/高职364 例（32.50%），本科及以上451 例（40.27%）；工作年限：≤5 年255 例（22.77%），6～10 年437 例（39.02%），11～15 年226 例（20.18%），≥16 年202 例（18.03%）；上周工作时长：＜40 h 66例（5.89%），≥40 h 1 054 例（94.11%）。

2.2 良心压力潜在剖面分析结果 基于良心压力9 个条目进行潜在剖面分析。 以类别数目为1 作为初始模型，逐步增加模型中的剖面个数，抽取1～4 个潜在类别模型进行比较。 随着类别数目增加，AIC、BIC、aBIC 的值逐渐减小。 当类别数目达到4 时，虽然AIC、BIC、aBIC 值最小，但模型无统计学意义。 在其余拟合模型中， 当类别数目达到3 时，AIC、BIC、aBIC值最小，且Entropy>0.7，提示3 个类别时模型分类最合理。 因此本研究选择3 类别模型为护士良心压力分型的最优分类结果。 模型拟合指标详见表1。

表1 护士良心压力的潜在剖面拟合指标

2.3 护士良心压力分型及命名 根据3 个类别护士良心压力9 个条目得分的均值绘制图表。 类别1占总人数比例达67.41%， 各条目得分均低于类别2和类别3，良心压力水平最低，因此命名为低良心压力型。 类别2 占总人数的23.84%，良心压力各条目得分均处于中等水平，故命名为中等良心压力型。类别3 占比8.75%，良心压力各条目的得分最高，说明该类别护士良心压力水平较高， 将其命名为高良心压力型。 见图1。

图1 护士良心压力的潜在剖面分析

2.4 良心压力分型影响因素的单因素分析 单因素分析发现，3 个类别的护士在性别、 第一学历、上周工作时长和医院伦理氛围感知上差异均具有统计学意义（均P＜0.05）；在年龄、有无编制、职称和工作年限方面差异无统计学意义（均P>0.05）。 具体结果见表2。

表2 1 120 名护士良心压力分型影响因素的单因素分析

2.5 良心压力分型影响因素的多因素分析 以低良心压力型、 中等良心压力型和高良心压力型3 个类别为结局变量，低良心压力型为参照组。将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量（性别、第一学历、上周工作时长和医院伦理氛围）进行多分类无序Logistic 回归分析。 结果显示，性别、第一学历、上周工作时长、医院伦理氛围是影响护士良心压力分型的影响因素（均P＜0.05）。变量赋值见表3，多分类无序Logistic 回归结果见表4。

表3 变量赋值

表4 护士良心压力分型影响因素的Logistic 回归分析

3 讨论

3.1 护士良心压力存在异质性 本研究结果显示，护士良心压力可分为3 个类别：低良心压力型、中等良心压力型和高良心压力型。 护理管理者可针对护士良心压力各类型的特点构建精准干预方案， 有针对性地改善护士的良心压力，促进护士心理健康，从而提高临床护理质量。1 120 名护士中，267 名（23.84%）护士良心压力分型属于中等良心压力型，755 名（67.41%）护士良心压力分型属于低良心压力型，这表明尽管护理工作强度较大， 但多数护士良心压力仍处于中等和较低水平。 值得注意的是高良心压力型的护士， 持续高水平的良心压力可能会产生一系列不良后果。因此，护理管理者应重点关注高良心压力型的护士， 及时开展心理疏导并协助其做好压力管理， 帮助护士从高良心压力型向低良心压力型转变。 例如，通过构建以人为本的护理服务模式，鼓励护士反思产生良心不安的相关情况， 讲述良心压力的经历，引导其在工作中寻求遵从良心的适当方法，从而有效地处理良心压力[6]。

3.2 护士良心压力分型的影响因素

3.2.1 性别是高良心压力型的影响因素 回归分析结果显示，女性比男性感受到的良心压力水平更高，与以往研究结果一致[12]。 这可能是由于女性更易对患者不幸遭遇产生共情[13]，而且女性对家庭的责任更大， 工作和家庭的冲突可能对女性良心压力的影响更为显著。与男性护士相比，女性认为同事对其工作的支持和帮助较少， 而且与之谈论工作相关问题者亦甚少[12]。 然而，讨论并分享良心压力对她们而言非常重要[5]，这也可能是女性护士良心压力水平更高的原因之一。因此，护理管理者应关注女性护士的良心压力，定期评估并及时予以干预，降低其良心压力水平。

3.2.2 第一学历是中等良心压力型的影响因素 本研究显示，相较于低良心压力型，中等良心压力型护士第一学历较高，与Orrung[9]等研究结果类似。 这可能是因为受教育环境的影响， 学历高的护士对自身的角色定位更高，对自身的要求也更严格，因此良心压力水平较高[6]。 同时，学历高的护士可能承担更多医院教学、管理以及科研角色，多重角色可能使其产生情感衰竭[14]，所以良心压力水平更高。 鉴此，护理管理者应加强与高学历护士的沟通交流，倾听她们的心声，促进积极人格的建立。 定期组织护士学习心理调适的相关知识，掌握自我放松的技巧，帮助她们采取有效应对方式缓解良心压力。

3.2.3 工作时长是高良心压力型的影响因素 本研究亦发现， 上周工作时间较长是高良心压力型护士的重要影响因素。长时间的工作，可能会使良心不安的压力产生累积效应[9]。 当护士工作时间较长时，工作强度也更大，这导致与患者沟通交流时间减少，因此可能会面临更多的道德困境和伦理问题[15]，所以良心压力水平更高。 这提示护理管理者应重视护士的工作负荷，灵活配置人力资源，实施弹性排班，在人员统筹、能力配比、职责分工方面保持均衡，从而降低护士的良心压力水平。

3.2.4 医院伦理氛围是中等良心压力型和高良心压力型的影响因素 本研究结果显示， 医院伦理氛围是护士良心压力分型重要的影响因素， 医院伦理氛围越差，护士良心压力水平越高，营造良好的医院伦理氛围可能是降低护士良心压力的途径之一。因此，护理管理者需重视医院伦理氛围对良心压力的作用，为处于伦理困境中的护士提供帮助。可丰富工作之余的团建活动，创设良好的工作环境和科室氛围，给予护士更多的尊重和支持；鼓励同事间相互照顾、包容，促进护护关系和医护关系的和谐，降低护士良心压力水平， 从而促进护理质量提高和护理事业发展。

3.3 本研究的局限性 本研究仅在山东省内进行调研，收集数据范围较局限，未来相关研究可在不同地区开展。同时本研究采用横断面设计，未纵向追踪护士良心压力情况，未来可纵向探索良心压力的相关因素，为今后开展护士良心压力干预研究以及策略的制定提供更多证据和思路。

[致谢]感谢兰州大学公共卫生学院医学统计专业申希平老师对本研究统计学方法的指导与统计结果的核实。