“三明治”联合案例教学模式在乳腺外科护理实践教学中的应用

刘伶颖，张 静，马友文，赵巧霞，沈珍清

（福建医科大学附属宁德市闽东医院，福建 福安 355000）

乳腺外科是临床外科学下一学科分支，护生掌握的乳腺外科护理知识主要源于学校教师的讲授，护生临床实践效果难以保证，教师也无法根据护生实际情况调整教学计划[1]。“三明治”教学法是19世纪初由英国桑德兰技术学院提出的，是一种“学习一实践一学习”的交替式学习法，适用于小班教学，并在教学过程中穿插小组讨论、交叉学习、教师总结等环节，调动护生的学习积极性，这种教学法已被应用到国内外医学教学实践中[2]。案例教学模式是通过典型案例分析，引导护生积极参与讨论，从而提高其解决问题能力的一种教学模式。为提高临床教学效果，本研究将“三明治”联合案例教学模式应用于乳腺外科护理教学中，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2019年7月至2021年3月在乳腺外科实习的82名护生作为研究对象，均为女性，在乳腺外科实习时长均为4周。将2019年7月至2020年3月实习的40名护生作为对照组，年龄19～23岁，平均年龄（21.23±0.45）岁，其中大专 31人、本科9人；将2020年7月至2021年3月实习的42名护生作为观察组，年龄19～23岁，平均年龄（21.35±0.35）岁，其中大专34人、本科8人。两组护生在入科的第一天，总带教采用同一套试卷进行乳腺外科护理知识考试，对照组入科理论成绩为（74.23±2.26）分，观察组为（74.03±2.18）分，两组护生一般资料学历（χ2=0.149，P=0.700）、年龄（t=1.343，P=0.092）、入科理论成绩（t=0.408，P=0.342）比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

根据护理部下发的护理实习计划，制订统一的乳腺外科护理实习计划及目标。带教教师包括一名总带教和4～6名临床带教教师，总带教由护理部统一考核选出，临床带教教师必须在乳腺外科工作5年以上，护师以上职称，具有丰富理论教学和实践经验。总带教对临床带教教师进行培训及考核，考核合格后才能参与临床带教工作，临床带教教师必须按照教学目标进行带教。两组护生入科时，总带教做好护生入科接待工作，如介绍科室环境、乳腺外科疾病和科室规章制度等。对照组采用传统教学模式，教师根据实习大纲进行一对一带教，并做好出科考核工作，实习期间每周五下午总带教进行1次教学。观察组在对照组基础上采用“三明治”联合案例教学模式，具体如下。

（1）总带教每周一下午采用“三明治”联合案例教学模式进行1次教学，每周五下午总结这周学习内容，共4周8次课。护生在乳腺外科实习期间主要掌握乳腺外科常见病（如乳腺癌、急/慢性乳腺炎、乳腺肿物等）的病因、诊断、临床表现、治疗、护理和康复护理等。

（2）“三明治”联合案例教学模式：①分组：将观察组分为两组。②导入案例：患者女性，50岁，已婚育，绝经后一年，发现左乳外上象限质硬无痛性肿1年余，半年前出现乳头内陷并固定，近两个月以来肿块逐渐变大并伴有左乳皮肤红、肿、热、痛，左乳头还可挤出少许褐色液体。医生确诊为乳腺癌。总带教结合这个案例提出课程目标及护生需掌握的内容，并制订学习计划。③引出问题：患者病因是什么？该病临床表现是什么？该病目前治疗方式有哪些？术前、术后护理要点有哪些？护生带着这些问题进行讨论，并进行临床实践。④分组讨论：护生进行第一轮组内讨论并将收集到的资料进行整合，得到初步答案，讨论时间为15分钟。讨论结束后，再重新分组，进行第二轮组内讨论。总带教观察护生参与度及小组合作情况。⑤选派护生代表进行汇报总结。每个小组选派一名护生汇报收集到的资料及交叉分组讨论结果。⑥总带教总结。总带教总结护生汇报内容，并引导护生进行自我评价。⑦提出新问题。总带教提出新问题，若你是该患者的责任护士，试分析该患者及其家属知道病情的心理状态，你该如何进行心理指导？每组选出1名护生分析该问题，其余护生聆听并随时参与讨论。在这个过程中，总带教通过倾听和观察，评估护生对相关知识的掌握程度及其解决临床问题能力，并给予引导。⑧反馈与反思。由总带教点评本次课程讨论情况，并对这堂课进行总结；护生评价教学质量，以持续改进临床教学效果。

1.3 评价方法

1.3.1 两组护生出科理论考试 两组护生出科理论考试均采用统一的试卷进行考核，题型包括单选题、多选题、判断题、问答题、案例分析题，满分100分。

1.3.2 护生临床教学满意度 采用自行设计的问卷调查两组护生临床教学满意度。问卷内容包括学习积极性、临床思维能力、教学目标明确性、沟通交流能力、对所学知识的理解、独立思考能力6个维度，各维度选项从非常不满意到非常满意依次计1～5分。共发放问卷82份，收回有效问卷82份，有效回收率为100%。

1.4 统计学分析

将两组护生一般资料、入科和出科理论成绩、临床教学满意度等录入数据库，应用SPSS 25.0软件统计分析，计量资料采用均数±标准差描述，计数资料采用例数、百分比描述；两组护生入科、出科理论成绩及临床教学满意度比较均采用独立样本t检验。

2 结果

2.1 两组护生出科理论成绩比较

两组护生出科理论成绩比较差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表1 两组护生出科理论成绩比较（±s，分）

表1 两组护生出科理论成绩比较（±s，分）

组别n 单选题 判断题 案例分析题对照组观察组40 42 t P 15.70±2.49 17.54±2.65 3.242 0.001多选题16.77±2.53 18.28±2.72 2.604 0.006 6.21±3.07 7.45±2.98 1.855 0.034 24.33±3.47 26.03±3.35 2.255 0.013问答题 总分78.42±10.35 83.47±10.78 2.164 0.017 14.52±3.12 16.08±3.54 2.120 0.019

2.2 两组护生临床教学满意度

两组护生除沟通交流能力维度，其余5个维度得分比较差异均有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 两组护生临床教学满意度比较（±s，分）

表2 两组护生临床教学满意度比较（±s，分）

组别n 学习积极性教学目标明确性沟通交流能力对所学知识的理解对照组观察组40 42 t P 3.18±0.75 4.27±0.83 6.245 0.000临床思维能力3.05±0.68 3.95±0.73 5.780 0.000 2.95±0.71 4.18±0.68 8.005 0.000 3.15±0.91 3.25±0.83 0.519 0.303 3.23±0.98 4.25±0.68 5.451 0.000独立思考能力3.35±0.72 3.78±0.65 2.834 0.003

3 讨论

3.1 “三明治”联合案例教学模式可提高护生理论知识掌握程度

出科理论考试主要以乳腺外科护理知识为主，“三明治”联合案例教学模式打破了以教师讲授为主的教学模式，可提高护生对乳腺外科护理知识的掌握程度，在教学过程中穿插小组讨论、小组交叉讨论、小组汇报等，使所有护生都能积极参与到教师设计的任务中[3]，不仅提高了护生的学习积极性，而且护生在学习过程中进行了自我反思。总带教将本周实习的主要内容讲解给护生，并通过小组讨论、小组交叉讨论、汇报总结等，加深了护生对所学知识的理解。护生在接下来的实习中将所学知识与实际病例相结合，有利于护生提高知识运用能力。肖雯晖等[2]、郑佳等[4]将“三明治”教学法应用于中医护理技术教学实践和新入职护士规范化培训中，提高了护生和新入职护士的理论知识掌握程度。案例教学模式是选取临床典型案例，将抽象理论知识应用于临床实践的一种教学方法[5]，案例教学模式在培养护生评判性思维能力等方面优于传统教学模式[6]。

3.2 “三明治”联合案例教学模式可提高护生临床教学满意度

研究结果显示，“三明治”联合案例教学模式能提高护生学习积极性、临床思维及独立思考能力。“三明治”联合案例教学模式能帮助护生更好地学习乳腺外科护理知识，提高其学习的积极性。这种教学方法有利于护生将理论知识与临床实际相结合，不仅使护生明确了教学目标，而且能培养护生的独立思考能力及临床思维，进而促使护生更加积极、主动地参与学习，不断提高自身临床实践能力[7-8]。本研究采用的教学模式以临床真实案例为基础，通过学习—实践—学习环节，加深了护生对理论知识的理解。研究结果显示，“三明治”联合案例教学模式不能提高护生的沟通交流能力，这与以往研究结果不一致[1]。原因可能为本次研究时长较短，且在研究过程中，研究人员发现讨论环节并不是每个护生都能积极参与，部分护生更多的是倾听和做笔记。

4 结语

“三明治”联合案例教学模式不仅能提高护生理论知识掌握程度，而且能培养其临床思维和独立思考能力。但本次研究也有不足之处，本次研究时间较短、样本量较少，希望在今后的研究中可扩大样本量，延长研究时间，以验证其效果。