产前超声测量胎儿肛殖距研究

张冬梅，解子文，杨泽宇，王冰，马莹贺，赫彬

（1.沈阳安联妇婴医院超声中心，辽宁 沈阳 110041；2.大连医科大学，辽宁 大连 116000；3.中国医科大学附属盛京医院超声科，辽宁 沈阳 110004）

肛门生殖器距离简称肛殖距（Anogenital Dis tance，AGD）是指肛门和生殖器之间会阴区的长度[1]。近年来国外已经开展对AGD 的研究，测量不同种族两性各年龄段的AGD 长度及不同胎龄胎儿的AGD的长度。我国对AGD 研究相对较少，尤其对胎儿期AGD 研究不多，本研究分析AGD 与胎儿性别、胎龄及胎儿体质量的关系,探讨应用超声测量胎儿AGD的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

以2019 年12 月—2020 年12 月本院来产检的孕周20～39 周胎儿为研究对象。研究对象入组标准：健康孕妇，孕妇有正常的月经史和末次月经开始的准确日期，通过胎儿11+0～13+6周周期间头臀长核对孕周，确认胎儿超声测值与孕周相符，产前筛查胎儿无严重畸形，检查过程中胎儿外生殖器显示清晰，产前筛查胎儿外生殖器结构形态无异常，生后随访新生儿外生殖器无异常者。共收集627例，其中女310例，男317 例。

1.2 仪器与方法

仪器：选用GE Voluson E10、GE Voluson E8超声诊断仪，探头频率4～8 Hz。

方法：轴切面确定胎儿外生殖器，向胎儿尾侧扫查，找到低回声的肛门括约肌与高回声的肛管黏膜形成的“靶环征”，“靶环征”的中心即肛门中心[2]。男性胎儿AGD 测量从肛门中心到阴囊的底部间距离，女性胎儿AGD 测量从肛门中心到阴唇后联合间距离，阴唇后联合通过外生殖器三条高回声线的中线末端来确定。AGD 测量3次，取平均值。同时收集胎儿的基本信息（孕周、体质量、性别等）。为了消除观察者间差异，图像获取及测量由经专业培训的主治医师以上职称的3 名医生完成。随机测量30 例胎儿的AGD，男18例，女12 例来统计不同测量者间一致性。

1.3 统计学方法

使用SPSS 20.0 进行统计分析。采用Kappa 分析评估内部观察者间一致性。正态分布计量资料以表示，应用线性回归分析男性胎儿与女性胎儿AGD 与孕周、体质量的相关性，男女两组间AGD比较采用独立样本t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 操作者间一致性检验

采用Adler 分级评估操作者间一致性，Kappa系数为0.9，提示一致性较好，结果稳定。

2.2 胎儿AGD 与孕周相关分析

测量并统计各孕周正常女性AGD（图1）及男性胎儿AGD（图2）。

图1 女性胎儿AGD 测量（妊娠31+5 周）。 图2 男性胎儿AGD 测量（妊娠28 周）。Figure 1.AGD measurements in female fetuses at 31+5 weeks of gestation.Figure 2.AGD measurements in male fetuses at 28 weeks of gestation.

结果显示男性胎儿与女性胎儿AGD 均随孕周增加而增加，回归分析结果表明两性AGD 各自与孕周呈线性正相关（图3，4）。

图3 女性胎儿AGD 与孕周的相关性及线性回归分析。Figure 3.Correlation and linear regression analysis of female fetal AGD and gestational weeks.

女性胎儿AGD 与孕周相关系数r=0.868，P<0.001，回归方程为：女性胎儿AGD（cm）=-0.945+0.068×孕周。

男性胎儿AGD 与孕周相关系数r=0.896，P<0.001，回归方程为：男性胎儿AGD（cm）=-1.384+0.109×孕周。

统计20～39 周胎儿AGD 数据，男性肛殖距平均每2 周增长0.25 cm。女性肛殖距平均每2 周增长0.15 cm。

2.3 胎儿AGD 与胎儿估计体质量（EFW）相关分析

结果显示同性别相同孕周胎儿AGD 数值不同，体质量越大的胎儿AGD 数值越大。线性回归分析结果显示女性胎儿与男性胎儿AGD 均随体质量增加而增加，两性AGD 与体质量均呈线性关系（图5，6）。

图4 男性胎儿AGD 与孕周的相关性及线性回归分析。Figure 4.Correlation and linear regression analysis of male fetal AGD and gestational weeks.

图5 女性胎儿AGD 与体质量的相关性及线性回归分析。Figure 5.Correlation and linear regression analysis of female fetal AGD and weight.

女性胎儿AGD 与胎儿估计体质量相关系数r=0.855，P<0.001，回归方程为：女性胎儿AGD（cm）=-0.453+1.870×EFW（kg）。

男性胎儿AGD 与胎儿估计体质量相关系数r=0.899，P<0.001，回归方程为：男性胎儿AGD（cm）=-0.785+1.280×EFW（kg）。

2.4 胎儿正常参考值建立，并证明AGD 两性之间存在二态性

建立各孕周AGD 正常参考值范围。首先应用两组独立样本t 检验，分析比较各孕周男性胎儿与女性胎儿体质量，结果显示相同孕周男性胎儿体质量与女性胎儿体质量之间无统计学意义（P>0.01），排除了同孕周两性胎儿间体质量的影响因素。应用两组独立样本t 检验，分析比较各孕周男性胎儿与女性胎儿AGD，结果显示男性胎儿AGD 均大于女性胎儿AGD，差异有显著统计学意义（P<0.01），说明AGD 在两性间有明确的二态性（表1）。同孕周男性胎儿AGD 与女性胎儿AGD 存在差值（AGDD），同孕周男性胎儿AGD 与女性胎儿AGD 比值（AGDR）约1.55～2.21。

表1 不同孕周男女胎儿AGD 参数对比（cm）

3 讨论

随着环境污染日益严重，胎儿暴露于内分泌干扰物的机会增加，胎儿外生殖器发育异常逐年增多，随着超声技术的日益发展，外生殖器异常越来越多的被诊断出来，我们需要一个客观的指标来评价胎儿期外生殖器是否存在异常，而AGD 正是近年来被证实与外生殖器发育异常密切相关[1，3]。

在胎儿生长发育过程中，最初男性和女性两性之间在胚胎形态上是无法区分的，在器官的分化发育过程中，性腺嵴根据y 染色体上的性别决定基因Sry 的表达，分化出卵巢和睾丸，生殖器结节雄性变成阴茎，雌性变成阴蒂。随着性腺性别的确定，睾丸开始合成雄激素，其中最主要的是睾酮，使胎儿雄性化。睾酮转化为双氢睾酮，从而激活雄激素受体，雄激素受体激活会阴部肛提肌和尿道球海绵体复合体，尿道球海绵体复合体长度直接决定了AGD 的大小[1]。

图6 男性胎儿AGD 与体质量的相关性及线性回归分析。Figure 6.Correlation and linear regression analysis of male fetal AGD and weight.

AGD 这一概念最初由Natsuyama 于1984 年提出[4]。Welsh等[3]通过一个大鼠模型进行了测试，怀孕的母鼠暴露于抗雄激素，然后检查雄性和雌性后代的生殖道发育，发现雄性化是在一个共同的早期编程窗口介导发生的，称之为“男性化编程窗口”，而啮齿类动物AGD 是胚胎“男性化编程窗口”期暴露雄激素的敏感生物标志。Thankamony等[5]通过回顾性研究证实人类AGD 与动物实验研究数据一致，AGD的长度是由“男性化编程窗口”期间雄激素活性水平控制。在这个窗口期内胎儿暴露于抗雄激素化合物可导致AGD 缩短，并可能导致性别分化障碍或表型性别反转、尿道下裂、隐睾、成人期精子数量低和睾丸癌、前列腺癌等异常[5-9]。这种男性化编程窗口期不仅限于男性，也适用于在宫内异常暴露于雄激素的女性，导致AGD 增长，并可能导致女性男性化、女性睾酮水平升高及多囊卵巢[10-11]。因此AGD 被证明是产前预测外生殖器畸形的重要指标[1，3-10]。

Natsuyama 通过对1 879 例孕妇妊娠12 周后超声检查胎儿内、外生殖器的横断面、冠状面及矢状面，测量多组数据，其中之一是AGD，得出结论AGD具有性别二态性。但是该文献并没有详细、明确AGD 的测量方法[4]。Salazar-Martinez等[12]开发并实施了一种测量人类男性和女性的AGD 的测量方案，即男性AGD 测量从肛门中心到阴囊的底部间距离，女性AGD 测量从肛门中心到阴唇后联合间距离。这种方法方法更可靠，观察者间差异较低[5]。但是，当时这种方法仅用于儿科[12-14]。Gilboa 首次提出了胎儿AGD 的正常参考范围，Gilboa 通过测量以色列孕龄20～35 周共424 例胎儿的AGD，得出结论在男女胎儿中AGD 与胎龄呈显著的线性相关，AGD 有明确的二态性，男性明显大于女性。但是该研究得出胎儿AGD 正常值范围与本次研究结果并不相同。在Gilboa 的研究中，男性胎儿AGD（mm）=-12.348+1.075×孕周，女性胎儿AGD（mm）=-3.179+0.513×孕周[15]。而本次研究中，男性胎儿AGD（cm）=-1.384+0.109×孕周，女性胎儿AGD（cm）=-0.945+0.068×孕周。Aydin等[16]通过英国和以色列AGD 进行比较，发现两个国家人群AGD 存在差异，得出结论种族或其他区域因素影响了AGD 的百分比图和参考范围。所以不同的研究中，因为地域、种族的不同，AGD 参考范围也不尽相同，本次研究体现了中国人群胎儿AGD 的参考范围。Gilboa等[15]、Aydin等[16]证明了二维超声扫描中胎儿期测量AGD 的可行性及准确性，是一种无创性、低风险的检查方法。AGD 有明确的二态性，男性明显大于女性，AGD 与胎龄呈显著的线性相关，本研究结果与之一致。在Aydin等[16]的研究中发现男性胎儿AGD 与胎儿体质量呈线性相关。在本研究中进一步分析了对女性胎儿体质量与AGD 的相关性，发现女性胎儿AGD 与估测体质量也呈线性相关。

综上所述，我们的研究正是体现中国人正常胎儿不同孕周的AGD 长度范围，并研究了中国胎儿AGD 在两性之间的二态性、AGD 与孕周的线性关系、同性AGD 与体质量的线性关系。

本次研究不足之处在于样本量不够大，地域局限于中国东北部，以后的研究中我们会搜集更大样本量及探索正常胎儿与外生殖器异常胎儿AGD 的对比分析。

AGD 作为产前预测外生殖器畸形的重要指标，对评价胎儿生殖系统发育有重要意义，而产前宫内测量胎儿AGD 是无创可行的方法，本研究建立了中国胎儿AGD 的正常参考值范围，并证实了与孕周、体质量的相关性及不同性别胎儿的差异性，可为超声评价中国胎儿外生殖器发育异常提供一个客观的依据。