通窍活血汤治疗重症脑出血疗效观察

李淑红，康花民，边玉玺，耿 静，刘红娟，何志红，金 颖

(石家庄市人民医院，河北 石家庄 050000)

脑出血为临床上最具破坏性的脑血管疾病之一，约占所有中风的15%，全世界每年影响超100万人[1]。重症脑出血是脑出血中最为严重的一种表现，在急诊中所占比例呈上升趋势，患者病死率高[2]。目前，脑出血的治疗方法包括手术、控制颅内高压和血压、缓解脑水肿和保护脑神经等，但重症脑出血患者预后仍不理想，幸存者多遗留严重的神经功能障碍[3-4]，因此，临床一直在寻找可行有效的治疗方案。脑出血属中医“中风”范畴，多项研究认为中风之治应以活血化瘀通络为主[5-6]。通窍活血汤具有活血化瘀止痛、消除脑络瘀血之功效，本研究观察了其治疗重症脑出血患者的疗效及对脑神经功能、脑血管功能及相关炎症因子的影响，探讨加用中药治疗该病的价值和可能作用机制。

1 资料与方法

1.1诊断标准 ①脑出血诊断参照《中国脑出血诊治指南(2019)》[7]，起病急骤，伴血压升高、呕吐、疼痛、意识障碍，排除非血管性脑部病因后，通过头颅磁共振或者是CT检查证实为脑出血(脑叶出血≥30 mL，丘脑出血≥15 mL，小脑出血≥10 mL，脑干出血≥5 mL)，实施开颅减压与血肿清除术治疗。②中医辨证参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]，属于痰瘀阻络型。主症：神识昏蒙，半身不遂，口眼歪斜；次症：手足拘挛，心悸烦躁，舌强语謇或失语；舌胖淡暗、或舌有瘀点，苔白，脉弦涩。

1.2纳入标准 ①符合脑出血诊断，辨证为痰瘀阻络型；②急诊入院，发病至入院时间<24 h；③年龄40～75岁；④短期内无消化道大出血史；⑤无长期服用阿司匹林且出现皮肤、黏膜出血及便血史；⑥患者家属治疗方案知情并签署知情同意书。

1.3排除标准 ①脑疝患者；②伴严重脏器功能障碍、自身免疫性疾病、血液系统疾病、结缔组织疾病或恶性肿瘤者；③伴有严重高血压，且不能得到有效控制者；④有脑出血既往病史者；⑤对研究用药不耐受者。

1.4一般资料 选取2020年1月—2021年6月石家庄市人民医院收治的重症脑出血患者102例进行研究，研究方案符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求。按简单随机数字表法随机分为2组：对照组51例，男27例，女24例；年龄45～70(62.4±6.5)岁；病程3.0～23.0 (13.6±3.5)h；出血部位：基底节36例(70.6%)，丘脑10例(19.6%)，其他5例(9.8%)；出血量5～35(22.46±4.18)mL；伴随疾病：高血压20例，糖尿病14例，其他17例。对照组51例，男26例，女25例；年龄42～75(63.5±6.1)岁；病程4.0～24.0(14.3±4.2)h；出血部位：基底节32例(62.7%)，丘脑11例(21.6%)，其他8例(15.7%)；出血量5～35(23.26±4.24)mL；伴随疾病：高血压18例，糖尿病13例，其他20例。2组患者性别、年龄、病程、出血部位、伴随疾病比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.5治疗方法 2组患者入院后进行钻孔血肿穿刺抽吸引流术，术后配合持续低流量吸氧及常规控制血压、脱水、脑保护等治疗。脑水肿患者静脉滴注20%甘露醇注射液250 mL(山东齐都药业有限公司，国药准字H37020780，规格：250 mL/瓶)，1～2次/d，可根据脑水肿的严重程度调整剂量和疗程；依达拉奉注射液(南京先声东元制药有限公司，国药准字H20050280，规格：30 mg/瓶)30 mg加入0.9%氯化钠注射液250 mL静滴，每天2次；常压(2.026×105Pa)高压氧治疗，每次持续1 h，每日1次；高血压和糖尿病患者分别接受降压和降糖治疗，给予抗生素以预防感染并维持患者的水电解质平衡。研究组在上述治疗基础上，在发病48～72 h给予通窍活血汤治疗。组方：赤芍6 g、川芎6 g、桃仁6 g、红枣10枚、红花9 g，葱白6～10 g、生姜6～10 g、麝香0.1～0.2 g。兼肝阳上亢者加生石决明30 g、钩藤15 g、天麻12 g；兼痰浊壅盛者加僵蚕9 g、茯苓15 g、全瓜蒌30 g；兼热毒内蕴者加生大黄3 g、黄芩10 g、茯苓20 g；每日1剂，经鼻饲或口服，每3日随症加减。2组均持续治疗2周。

1.6观察指标

1.6.1中医症状积分 治疗前及治疗2周后参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]，对2组患者中医主症(神识昏蒙，半身不遂，口眼歪斜)和次症(手足拘挛，心悸烦躁，舌强语謇或失语)进行4级评分，按照症状轻重，主症评分为0，2，4，6分，次症评分为0，1，2，3分，各项总分为总积分。

1.6.2神经功能评分 所有患者在治疗前及治疗2周后均接受格拉斯哥昏迷量表(GCS)、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估。GCS量表包括睁眼反应(4分)、言语反应(5分)和非偏瘫侧运动反应(6分)，总分15分，8分或更低为昏迷[9]。NIHSS量表用于评估神经功能缺损程度，包括11个大维度，总分42分，分数越高代表神经功能缺损越严重[10]。

1.6.3脑血管功能指标 采用脑血流动力学分析仪(型号：HM 81-01)检测2组患者治疗前后的血管功能，包括平均脑血流量(Qmean)、平均脑血流速度(Vmean)、外周血管阻力和动态电阻。

1.6.4炎症因子指标 治疗前后早晨取空腹静脉血，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测2组患者白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平。

1.6.5临床疗效 治疗1个月后，根据临床症状改善情况、NIHSS评分降低率和中医症状评分进行临床疗效评价。痊愈：呕吐、头痛等临床症状基本消失，NIHSS评分降低>90%，中医症状积分下降>90%；显效：呕吐、头痛等临床症状明显减轻，NIHSS评分降低46%～90%，中医症状积分下降≥70%～90%；有效：呕吐、头痛等临床症状有减轻，NIHSS评分降低18%～45%，中医症状积分下降>30%～70%；无效：未达到有效标准[8，11]。痊愈+显效+有效为总有效。

2 结 果

2.12组中医症状积分比较 治疗后，2组患者中医症状积分均明显降低(P均<0.05)，且研究组明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组重症脑出血患者治疗前后中医症状积分比较分)

2.22组患者神经功能比较 治疗后，2组患者GCS评分明显升高，NIHSS评分明显降低，且研究组患者GCS评分明显高于对照组，NIHSS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组重症脑出血患者治疗前后神经功能比较分)

2.32组脑血管功能指标比较 治疗后，2组患者Qmean、Vmean、外周阻力、动态阻力均明显改善(P均<0.05)，且研究组患者各指标改善情况均优于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组重症脑出血患者治疗前后脑血管功能指标比较

2.42组炎症因子比较 治疗后，2组患者IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均显著降低(P均<0.05)，且研究组均显著低于对照组(P均<0.05)。见表4。

2.52组临床疗效比较 治疗1个月后，研究组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组重症脑出血患者治疗1个月后临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

脑出血又称自发性脑出血，是指非外伤性脑实质内出血，病因多样，绝大多数是由高血压合并小动脉硬化的血管破裂引起。临床研究表明，重度脑出血约占脑出血病例的一半，如若未能及时采取有效措施将直接影响患者的康复，导致后遗症甚至死亡[12]。

中医认为脑出血主要因脏腑功能失调，阴阳失衡，气血逆乱，上犯于脑，导致血溢脉外而致。该病以肝肾阴虚、气血不足为本，风火相煽、痰湿壅盛、气血逆乱为标。急性期血溢脉外而形成瘀血，清·唐容川《血证论》言“离经之血便是瘀”。因此瘀血是出血性中风的病理形成产物，阻滞经络，瘀滞脑窍，造成患者意识不清、偏瘫，故治疗应以活血化瘀为主[13-14]。通窍活血汤出自《医林改错》，乃清·王清任治疗瘀阻头面之代表方剂，方中麝香辛温，走窜之性甚烈，上行至头巅，有良好的开窍醒神、活血散结、消肿止痛作用，行血中之瘀滞，开经络之壅遏，通经散结止痛；桃仁质重沉降，偏于入里、善走下焦，长于破脏腑之瘀血；红花质轻升浮，走外达上，通经达络，活血通经，和血止痛。两药伍用，活血通经、祛瘀生新增强，共为君药。赤芍活血化瘀止痛；川芎行气活血，为血中气药。二药配用，既增活血化瘀之功，又借气行血行之力，使行血破滞之功倍增，为臣药。生姜、葱白辛温走散而上行，行气通阳利窍，为佐药；大枣益气生津，养血、调和营卫，缓和芳香辛散药物之性，黄酒通络，也可引药上行，为使药。诸药配合能更好地上行头面而活血通窍，达到止血祛瘀、活血开窍的效果。宋海鹏等[15]研究发现常规治疗基础上应用通窍活血汤，能促进脑出血患者血肿吸收，降低不良反应发生率。辛琳[16]研究发现通窍活血汤加减治疗能缩小高血压性脑出血患者血肿及水肿体积，改善患者认知功能。吴永江[17]Meta分析证实，通窍活血汤能够明显缩小脑出血患者血肿体积,促进神经功能恢复。这些研究结果表明，通窍活血汤有助于脑出血患者的恢复。本研究中，治疗2周后研究组患者的GCS评分及治疗总有效率更高，NIHSS评分更低，表明通窍活血汤能有效促进患者神经功能恢复。

炎症反应与脑出血患者神经损伤和水肿的病理变化密切相关。出血血管的供血区形成再灌注损伤，产生大量炎症因子，进而引发全身炎症反应。炎症的进一步发展会带来小胶质细胞活化，病灶周围炎性细胞浸润和促炎介质的释放，最终导致细胞死亡和脑损伤[18-19]。如果炎症反应得不到及时控制，也会加重脑出血后继发性损伤的风险。高丽英等[20]研究发现活血利水通腑中药口服合用常规西医治疗，可以有效降低血清TNF-α和IL-6水平，减轻脑出血后的炎症反应，控制颅内水肿的发生和发展。本研究结果显示，治疗后研究组IL-6、hs-CRP和TNF-α水平低于对照组，且脑血管功能改善程度优于对照组。表明手术后活血通窍汤治疗可明显抑制重症脑出血患者促炎症因子的表达，抑制炎症反应，改善脑血管功能，从而减轻脑损伤。

综上所述，通窍活血汤治疗重症脑出血患者疗效显著，可有效降低患者术后血清炎症因子水平，改善脑血管功能和脑神经功能。但本研究所选样本数量较少，且缺乏对患者远期疗效的观察和分析，因此通窍活血汤的临床疗效需要通过扩大样本的多中心研究进一步进行验证。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。