超声剪切波弹性成像联合血浆cfDNA鉴别诊断良恶性甲状腺结节的临床价值

李艳艳，任玉菊，黄红梅，陈艳青

(连云港市第二人民医院超声科，江苏 连云港 222000)

近年来，随着临床诊断水平提高，甲状腺结节的检出率逐年增高[1]，而超声作为甲状腺结节首选检查方法，有着广泛的临床应用，并发挥着重要的筛查价值[2]。剪切波弹性成像(shear wave elastography，SWE)作为一种新型的无创超声成像技术，能通过弹性模量反映病变的生物学特性，有助于甲状腺结节性质的诊断，但单独应用价值有限[3]。循环游离DNA(circulating free DNA，cfDNA)是由细胞坏死或凋亡所产生并游离在细胞外的DNA。研究[4-5]发现，癌症患者血循环中cfDNA表达明显增高，且cfDNA对于癌症分期、预后判断有重要价值。血循环cfDNA在甲状腺结节中的研究目前尚属初级阶段，有文献[6]报道，cfDNA或许可作为甲状腺癌的潜在生物标志物。近年来，超声检查联合分子生物标志物检测成为癌症诊断的新趋势[7-8]，但目前关于SWE联合cfDNA用于甲状腺结节良恶性诊断的研究报道尚缺乏。本研究旨在探讨超声SWE联合血浆cfDNA对甲状腺结节良恶性的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2022年3月连云港市第二人民医院收治的120例甲状腺结节患者为研究对象。其中男性32例，女性88例；平均年龄(46.25±12.23)岁。本研究符合伦理相关规定并通过审批，患者及家属知情同意。纳入标准；(1)年龄≥18岁；(2)经手术病理取得明确病理学结果；(3)术前行超声SWE检查和血浆cfDNA检测；(4)有完整病例资料。排除标准；(1)完全钙化结节；(2)囊性结节或以囊性为主(>50%)的结节；(3)超声图像不清晰者。

1.2 方法

1.2.1 超声检查 应用GE LOGIQ9、SIEMENS ACUSON S3000、PHILIPS EPIQ7型超声诊断仪，探头频率为4～15 MHz。嘱患者采取仰卧位，以枕垫肩，尽可能暴露颈部，先行常规超声检查，观察并记录结节位置、大小、形态、边界、回声等情况。然后将探头放置在颈部甲状腺体表位置，选取结节纵切最大切面，尽量将肿块调至取样框中心位置。嘱患者屏气，待图像稳定3 s后冻结，并保存图像，对SWE最大值(Emax)、平均值(Emean)和标准差(Esd)进行测量。每个结节测量3 次，取平均值作为最终结果。

1.2.2 血浆cfDNA测定 采集患者静脉血5 mL，3 000 rpm离心10 min，留取上清放置在冻存管，置于-80 ℃ 保存备用。采用游离DNA提取试剂盒进行血浆cfDNA的提取并纯化。然后进行荧光定量PCR，参照基因为β-actin，上下游引物分别为5′-TAT CCA GGC TGT GCT ATC CC-3′和5′-CCA TCT CTT GCT CGA AGT CC-3′。反应条件：95 ℃ 10min，95 ℃ 15 s，64 ℃ 1 min，共进行35个循环，收集扩增标准曲线，计算血浆cfDNA的浓度。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 病理检查结果

120例甲状腺结节病例中，良性结节41 个(34.2%)，其中结节性甲状腺肿38 个，肉芽肿性甲状腺炎1 例，结节性桥本氏甲状腺炎2 例；恶性结节79 个(65.8%)，其中乳头状甲状腺癌76 个，髓样癌2 个，滤泡癌1 个。见图1。

2.2 甲状腺良性结节与恶性结节SWE参数比较

两组结节Esd无统计学差异(P>0.05)；甲状腺恶性结节Emax、Emean高于良性结节(P<0.05)。见表1

2.3 甲状腺良性结节与恶性结节患者血浆cfDNA浓度比较

相比良性结节组，甲状腺恶性结节组患者血浆cfDNA浓度增高(49.12±10.25 ng/mLvs.58.87 ±9.12 ng/mL，P<0.001)。

表1 甲状腺良性结节与恶性结节SWE参数比较[M(P25，P75)]

2.4 SWE、cfDNA及二者联合鉴别诊断甲状腺结节良恶性的效能

ROC曲线分析显示，SWE、cfDNA及二者联合鉴别诊断甲状腺结节良恶性的AUC分别为、0.751、0.585、0.774；联合诊断的敏感度高于单一SWE诊断，特异度高于单一cfDNA诊断。见表2和图2。

表2 SWE、cfDNA及二者联合鉴别诊断甲状腺结节良恶性的效能

3 讨论

甲状腺癌是近年发病率增长最为迅速的恶性肿瘤之一[9]。在临床上，超声联合细针穿刺活检(US-FNAB)是甲状腺结节良恶性鉴别诊断的主要手段，但仍有约30%细胞学诊断不能明确[10]，且FNAB操作有创，对医疗条件要求较高，难以广泛开展。甲状腺结节超声特征多样且复杂，良恶性结节常存在交叉、重叠显像，且超声医师取材诊断常有着主观性。单独超声检查评估甲状腺结节性质与病理结果的符合率为60%～90%[11]，有着较大的诊断差异性。因此，探寻新的无创检测手段以提高甲状腺结节良恶性的鉴别诊断准确率有着重要意义。

研究[12]表明，病变组织的硬度、纤维化程度与肿瘤良恶性相关。近年来，弹性成像技术在甲状腺结节恶性风险分层中的应用越来越多。SWE能够提供组织硬度定量信息，进而用于甲状腺结节性质的判断[13]，且SWE操作简单，有着可重复性好，不易受操作者影响等优势。目前，已有较多报道采用SWE参数进行甲状腺结节良恶性的判断[14-15]。然而，关于SWE参数的截断点尚未形成统一，选取截断点及诊断效能也存在较大差异，可能与不同研究的对象、方法不同有关。Duan等[16]Emax、Emean截断点分别选取为53.2 Kpa、34.5 Kpa时，SWE相比常规超声对于甲状腺结节良恶性有着较优的诊断效能；而在各SWE参数中，Emean对甲状腺结节性质的评估准确性最高(79.6%)。Liu等[17]研究报道，在所有SWE参数中，Emean≥38.3 Kpa是效能最高的诊断指标。本研究结果显示，甲状腺恶性结节Emax、Emean高于良性结节(P<0.05)，且Emean的AUC大于Emax(P<0.05)，以Emean>18.91 Kpa作为截断点，诊断的特异度较高，而敏感度较低，与既往报道类似。本研究Emean诊断甲状腺结节良恶性的截断点相比Park等[18]报道结果(85.2 Kpa)、Sebag等[19]报道结果(65.0 Kpa)明显较低，原因可能在于不同操作者在进行超声探头预压时压力不同，进而使得获得的弹性模量值存在差异有关。此外，SWE参数会受结节大小、所处位置、粗大钙化及囊性改变的影响，导致诊断结果出现假阳性、假阴性[20]，故单独应用SWE进行甲状腺结节的诊断有其局限性。

近年研究[21]发现，cfDNA是肿瘤的潜在生物标志物。正常组织细胞凋亡仅释放少量cfDNA，而在肿瘤患者中，增殖的肿瘤细胞可释放大量cfDNA，其通常携带有原发灶的生物学基因特性。研究[22]表明，cfDNA在癌症患者血循环中表达增高，可用于肿瘤的分级、疗效监测和预后判断。在胆囊癌患者中，血cfDNA增高与肿瘤恶性程度相关[23]。王宇轩等[24]研究表明，cfDNA水平可用于肺结节良恶性的鉴别诊断。张潇分等[25]报道，cfDNA可辅助用于乳腺癌的诊断。本研究结果显示，相比良性结节组，甲状腺恶性结节组患者血浆cfDNA浓度增高(P<0.05)，且cfDNA的AUC为0.682，提示cfDNA与甲状腺结节良恶性相关，对甲状腺结节性质评估有较高价值，可作为甲状腺癌的诊断分子标志物。

近年来，影像学检查联合外周血分子标志物成为临床诊断的新模式[26]。考虑到上述SWE诊断的局限性，加上cfDNA的潜在诊断意义。本研究进一步评估SWE联合cfDNA对甲状腺结节良恶性的评估价值，结果显示，二者联合的AUC为0.774，较单独SWE或cfDNA提高，获得了较高的敏感度(69.6%)和特异度(78.0%)。本研究不足在于以手术病理作为金标准，可能会使得恶性结节病例相对偏多，造成了一定的选择偏差；加之样本量较小，难免存在统计偏差，未来仍需括大样本量进一步研究。

综上，SWE、血浆cfDNA检测均可用于甲状腺结节良恶性的鉴别诊断，二者联合可提高诊断效能。