名中医梁君昭基于气机理论治疗冠脉支架术后心绞痛经验

田天玮，梁君昭

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.西安市中医医院，陕西 西安 710021)

冠状动脉粥样硬化性心脏病[1](Coronary atherosclerotic heart disease,CHD)是临床常见病、多发病。随着介入治疗技术的进步，经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention,PCI)的临床应用逐渐增多，其主要指在血管狭窄或闭塞处植入支架，使堵塞的冠状动脉节段血管通畅，解除动脉狭窄，改善心肌血流灌注，从而重建血运。但PCI术后仍可能因为斑块挤压等因素引起血小板激活、血栓形成，从而出现再狭窄，患者可有心绞痛发作、心电图缺血性改变，其主要临床症状有心前区压榨样疼痛或闷痛、乏力以及心悸气短等[2-3]。国内外多项研究证实[4]，PCI术后支架内再狭窄与年龄、吸烟、饮酒、高血压、高血糖、血脂异常、血栓形成等因素密切有关。

PCI术后心绞痛在中医属“胸痹心痛”等范畴。胸痹之病名，胸为病位，痹言病机。陕西省名中医、西安市中医医院心血管病专家梁君昭教授认为，PCI术虽可在短时间内恢复血运，但其并非“一劳永逸”，支架手术在中医属“破血”之法，易耗伤正气，血运无力，瘀阻心脉，血瘀证贯穿胸痹心痛始终[5]。PCI术后心绞痛病机复杂，总以本虚为首要因素，痰浊瘀血为主要实邪，即“久痛多瘀”“久病入络”“久病多虚”，最终致“不通则痛，不荣则痛”。清代王清任在《医林改错》中云：“元气既虚,必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀……周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患不除。”故名中医梁君昭通过多年临床经验总结本病的中医诊疗思路和方法，基于气机理论，强调扶正通络、调理气机、祛瘀化浊，用于PCI术后不同阶段，对改善患者预后有显著疗效，现将其诊疗经验总结如下。

1 气机理论

《内经》云：“天地合气，命之曰人”，气是宇宙万物的共同构成本源。人体之气由先天之精所化生的先天之气、水谷之精所化生的水谷之气以及自然界的清气融合而成，循行于全身脏腑经络，维持人体正常生命活动。气机即气的升降出入运动变化，其贯穿人体生命活动始终。《难经》有云：“三焦者，气之所终始也。”三焦主持诸气，总管全身气机，是气机升降出入的通道。上焦主纳，中焦主化，下焦主出，三焦之气互相作用，共同形成人体气机升降出入运动。若三焦气化失司，气机运行不畅，津液不得输布，阻塞于脉络，则极易产生痰、瘀等病理产物，同时全身脏腑不得滋养，致使功能减退，百病丛生[6]，故张介宾提出“百病皆生于气。”张景岳亦在《类经·藏象类》中云：“上焦不治则水泛高原，中焦不治则水流中脘，下焦不治则水乱二便”。气可行津，气的升降出入运动推动血液在脉中循行，故在心血管疾病中调理气机是治疗大法，气机通畅，血脉得行，心病可治[7]。

气机升降理论的核心为脏腑的气机升降运动[8]，其升降运动是相对的，心居于上，肾居于下，心肾为全身气机升降的源动力，肝随脾左升，肺随胃右降，一上一下，一左一右，形成圆运动。根据中医理论，脾胃居于中焦，为气机升降之枢纽。脾主升清，胃主通降，脾土左升，肝气和肾水亦升，胃气右降，心火和肺气亦降。心属火，居于上，肾属水，居于下，火曰炎上，水曰润下，心火下降于肾，与肾阳共温肾水，而肾水上济于心，与心阴共制心火。肺属金，肝属木，金克木，木侮金，“肝升于左，肺藏于右”，左右为阴阳气机升降之道路，左升右降。肝主疏泄，其气以升发条达为顺，肺主呼吸，其气以肃降通调为常。肝升肺降，清阳升，浊气降，则气机畅达[9]。

2 审病求因

名中医梁君昭认为，PCI术后心绞痛频繁发作与患者不健康的生活方式有关[10]，如膳食摄入失衡，嗜食肥甘厚腻之品，或有吸烟等不良嗜好，导致超重、肥胖、胰岛素抵抗、代谢综合征及血脂、血糖、血压升高，极易导致血管管腔再狭窄，血液运行受阻，不通则痛；加之现代人缺乏体力活动，脏腑功能低下，逐渐出现气虚证候，不荣则痛，最终增加心血管疾病事件的发生率。

《素问·六节藏象论》云：“心者……其充在血脉。”若心气不足，心脏搏动无力，可导致血液运行失常[11]；上焦阳虚，心阳受累，直接影响血液循环，脉络通利，气运血行受阻，致血脉痹阻。《素问·邪客》云：“心为五脏六腑之大主。”由于心为藏神之脏，故情志所伤，必首伤心神，次及他脏，导致脏腑气机紊乱[12]。故名中医梁君昭根据多年临床经验指出，本病病性为本虚标实，病位在心，涉及肝脾肾，内脏亏虚、功能失调为本，血瘀、痰浊、气滞痹阻心脉为标，并将其主要病机归纳为正气不足、气机失调、痰瘀阻络。

3 辨证论治

名中医梁君昭认为，瘀血、痰浊和气滞的形成与气机升降失调密切相关[10]。脾胃作为气机升降之枢纽，脾气不升，胃气不降，运化失职，导致中焦气机阻滞，全身水液代谢不行，聚湿生痰；脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾失健运，肺失宣降，津液不得布散，停聚为痰；肝脏失于条达气机失司，肺气宣发肃降之力不行，导致气机阻滞，气不行则血瘀于脉；肾为先天之本，年高之人，肾气自半，精血渐衰，肾脏虚衰则不能上济于心，且肾为五脏之本，各脏之气血阴阳不足，最终必然会累及肾，即“久病及肾”。痰浊阻滞加重气机郁滞，血运不畅，导致气滞血瘀；反之瘀血停滞日久，则会阻滞气机，导致痰瘀气滞。

朱丹溪在《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治气。”因此治疗时应注重气机的畅通，不通则痛，通则不痛。同时重视整体观，本病病位在脏，病程日久，则“久病入络”，耗伤气血，出现虚实夹杂之病症，且病势常缠绵难愈，预后较差。故治疗时应脏络同治，兼顾他脏，同时注意气血阴阳的变化。在临证时，以中药“四气五味”的药性理论为主导，遵循脏腑气机升降理论，善用药对，恢复脏腑正常的气机升降功能，以达到治病的效用[13]。此外，名中医梁君昭遵循四诊合参的基本原则，注重舌脉，舌为心之苗，脾之外候。舌质颜色、形质主要反映脏腑气血津液的情况，舌苔是胃气的象征，而五脏六腑皆禀气于胃，其变化可反映病邪的性质、病位的深浅及胃气的存亡[14]。临床观察发现，本病舌象多以舌质暗红或淡暗为主，舌苔多白腻或黄腻，脉象多弦滑或弦涩。

4 善用药对

4.1 脏腑气机

4.1.1 脾胃升降之白术与枳壳：白术味甘、苦，性温，入脾、胃经，有补气健脾、燥湿利水、止汗安胎之效。枳壳味苦、辛、酸，性微寒，归脾、胃经，功效以理气宽中、行滞消胀为主。《金匮要略》云：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所做，枳术汤主之。”根据中医理论，脾胃为气机升降之枢纽，脾气不升则生水湿，胃气不降则生浊气，两药配伍，枳壳消痞满去路，白术治痰湿来源，一升一降，使气机畅，水饮消。现代药理研究显示，白术[15]与枳壳[16]均对胃肠道有调节作用，可刺激胃肠蠕动，且两药均可抑制血管平滑肌炎症，有利于抗动脉粥样硬化，常应用于心血管相关疾病的治疗。名中医梁君昭认为枳实利胸膈，枳壳利肠胃，但枳实气锐力猛，故对于年老体虚患者，常用枳壳，药性较缓和，更善治胸中气滞胀满[7]。

4.1.2 心肾升降之连翘与肉苁蓉：连翘味苦，性微寒，入肺、心、小肠经，具有清热解毒、消肿散结、疏散风热的功效。肉苁蓉味辛、甘，归肾、脾、心、肝经，功效以补肾阳、益精血、润燥滑肠为主。两药配伍，连翘善降心火，肉苁蓉善暖下元，引火下行，引阳入阴，水火通济，心肾相交。现代药理研究显示，连翘[17-18]可调血脂，降低心血管疾病的发生风险；肉苁蓉[19-20]所含糖类、苷类成分可抗氧化，延缓衰老，增强免疫力。名中医梁君昭认为肉苁蓉温补肾阳而无燥烈之性，故对脾肾阳虚者使用效佳。

4.1.3 肝肺升降之柴胡与黄芩：柴胡味辛、苦，性微寒，主入肝、胆经，功效以疏肝解郁、退热升阳为主。黄芩味苦，性寒，入心、肺、胆、大肠经，可清热燥湿、泻火解毒。两药配伍，柴胡升肝之清阳，黄芩降肺之浊火，一升一降，和解少阳，汗出病解。现代药理研究显示，柴胡[21-22]可抑制炎症反应，保护心、肝、肾脏；黄芩[23-24]有抑菌抗炎、降压调脂的作用。名中医梁君昭提出柴胡和黄芩可作为和解少阳的主要用药，在临床中针对久病患者，可在原方基础佐以柴胡和黄芩，增强疗效。

4.2 三焦气机

4.2.1 上焦主入之薄荷与桔梗：“上焦如雾”，若气化不利，雾聚成水，阻于上焦，则会出现咳嗽胸痛、眩晕、头痛神昏、视物不明等症状。名中医梁君昭认为应选轻灵之品，因势利导，上行以透邪，即“治上焦如羽，非轻不举”。薄荷辛以透上解表，清利头目，凉以宽畅胸膈；桔梗味苦、辛，入肺、胃经，具有宣肺利咽、祛痰排脓之效。薄荷与桔梗相伍，可用于“辛凉轻剂”之桑菊饮，畅行肺气。

4.2.2 中焦升降之半夏与厚朴：“中焦如沤”，若中焦腐熟、运化功能失调，枢机不利而留饮，则可有腹满、恶心、困倦等症。名中医梁君昭认为中焦作为升降枢纽，治疗上应燥湿相济、阴阳调和，才可使中焦脏腑功能安和，即“治中焦如衡，非平不安”。半夏味辛性温，入脾、胃、肺经，可燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结；厚朴味苦、辛，性温，归脾、胃、肺、大肠经，可燥湿消痰、下气宽中，两药配伍，脾气升，胃浊降，气机调。名中医梁君昭在临证时，多用经白矾等炮制后的法半夏，其燥性和缓，有理脾和胃之功。

4.2.3 下焦主出之牛膝与杜仲：“下焦如渎”，若气化失司，则可出现大便难、肢肿满等症状。名中医梁君昭认为可用重浊味厚血肉有情之品，使之直达于下，即“治下焦如权，非重不沉”。牛膝与杜仲合用，其中牛膝味苦、甘、酸，性平，归肝、肾经，具有补肝肾、强筋骨、逐瘀通经、利尿通淋、引血下行的功效；杜仲味甘，性温，归肝、肾经，亦可补肝肾、强筋骨，同时有安胎的作用，二者“久服轻身耐老”。

5 典型病案

张某，女，68岁，2020年12月3日初诊，以“间断胸闷、气短10年，加重7 d”为主诉。现病史：患者10年前无明显诱因出现胸闷、气短，呼吸困难，无明显胸痛，外院诊断为“冠心病 心绞痛”。1年前上述症状再发就诊于“西安交通大学第一附属医院”，行冠脉造影提示“三支病变”，并植入2枚支架，术后口服“阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、培哚普利”等药物，症状时有发作。刻下：间断胸闷、气短，偶有头晕，时感心烦，腹胀，食欲欠佳，睡眠差，入睡困难，小便正常，大便干，舌暗红，苔白腻，脉沉弦。体格检查：血压 148/71 mmHg，双肺呼吸音清，心律齐，心音可。辅助检查：冠脉造影(2020年西安交通大学第一附属医院)：RCA1段狭窄50%，远端血流TIMI3级；RCA2段狭窄60%～80%，远端血流TIMI3级；LAD6-7段狭窄60%～70%，远端血流TIMI3级；LCX 11-13段狭窄60%～85%，远端血流TIMI3级。心脏超声：左室假腱索，左室舒张松弛性减低，收缩功能正常，二尖瓣、三尖瓣少量返流，肺动脉瓣微量返流。颈部血管彩超：左侧颈内动脉斑块形成，右侧椎动脉内径细，阻力指数增高。BNP未见异常。中医诊断：胸痹心痛；证型：气滞心胸，痰瘀痹阻；治法：疏肝理气、活血化瘀、祛痰通络。处方：自拟半夏川芎汤加减。中药组成：法半夏9 g，川芎、厚朴各10 g，柴胡、延胡索、石菖蒲、麸炒枳壳、连翘、炒白术各12 g，肉苁蓉、茯神各15 g，鸡血藤30 g。7剂，1剂/d，早晚服用。

2020年12月10日二诊：患者诉服上方7剂后胸闷、胸痛缓解，仍觉食欲欠佳，原方基础上加香附10 g，鸡内金12 g，继服10剂。

2020年12月20日三诊：患者诉胸闷痛明显改善，食欲可，原方加合欢皮15 g。治疗2月余，病情稳定，嘱患者平素畅情志，勿劳累，随访病情稳定，无特殊不适。

按：该案患者素有腹胀、纳呆等脾胃失调之象，脾胃乃后天之本，脾胃失于健运必会影响宗气的生成，加之平素情绪急躁，气机不畅，升降不行，极易生痰生湿，痰瘀壅滞，心脉痹阻，胸阳不振，发为胸痹心痛。故本病属中医“胸痹心痛”，证属气滞心胸、痰瘀痹阻。方中法半夏与厚朴燥湿化痰，使脾升胃降，川芎行气活血，三者共为君药，同调气机；柴胡可升肝之清阳，疏肝理气，延胡索活血行气止痛，鸡血藤活血养血，石菖蒲“开心孔，利九窍”，可走中焦开发脾胃之气；炒白术配伍麸炒枳壳，一升一降，化痰导滞；连翘清心火，肉苁蓉温肾阳，使心肾相交，怔忡不寐可治，此外肉苁蓉亦可润肠通便；茯神宁心安神助睡眠。二诊加香附以开郁散气，鸡内金助脾胃健运。三诊加合欢皮“安五脏，利心志”，解郁安神。全方共同起到疏肝理气、活血化瘀、化痰通络之功效，使痰瘀得化，气机调畅，心脉通畅。

6 小 结

名中医梁君昭认为本病之痰浊非肺之宣肃所生之痰，轻浅易除；瘀血亦非外伤所致，易于消散，故对于本病的治疗应注重扶正通络、调畅气机、祛瘀化瘀。临证时可酌加地龙等虫类药，通经达络，疏通全身气机，但考虑虫类药性猛，应慎用，故多在汤药的基础上，配合含虫类药的丸散剂，如脑心通胶囊、通心络胶囊等，可提高疗效，同时可缓和虫类药峻猛之性。此外，治疗上应坚持整体观念，以治心为主，兼顾他脏，随症加减不拘一方，根据实际情况，分清主次，合理配伍，防止见痰祛痰、见瘀祛瘀、不分虚实的治疗弊端。中医药治疗的同时要注重生活调理，饮食有节、起居有常、不妄劳作、心情舒畅。