中医护理干预对社区糖尿病周围神经病变患者影响的研究现状

吴娜，蒙连新，季红运，李爽旗

1.右江民族医学院，广西百色 533000；2.右江民族医学院附属医院护理部，广西百色 533000；3.右江民族医学院附属医院内分泌科，广西百色 533000

糖尿病是一种常见的疾病，其并发症很严重，其中最常见的慢性微血管并发症之一即为糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)[1]。 随着糖尿病病程的延伸, DPN 发病率明显呈上升趋势。 DPN 是患者久病后气血堵塞,无法流至四肢,使得肌肉筋脉失养所致，其临床症状是“麻、痛、凉、痿”，甚至导致DPN 患者残疾或者死亡，严重危害着患者及其家庭的生活。 目前在延缓神经系统损害和促进神经功能修复方面, 西药疗效较为局限且费用昂贵, 还有一定不良反应。 随着传统医学的发展，中医在糖尿病周围神经病变的临床价值受到肯定，中医护理也得到推广[2]。 社区是糖尿病防治的重要场所，而我国社区卫生服务发展具有不平衡性，居民中部分人对糖尿病重视程度不高。因此，该文章通过对中医护理技术在社区DPN 患者中的使用现状进行综述, 旨在为社区DPN 患者提供及运用更好的中医护理技术提供借鉴和参考。

1 DPN 病因病机、辨证论治

1.1 病因病机

传统的中医学并没有明确记载糖尿病周围神经病变（DPN）这一疾病名称[3]。现代中医以现代医学对DPN 认识理解为根基，通过综合古代医书将其纳入到“消渴、痿证、痹证”等领域中[4]。 中医研究者对DPN 的理解各有差异，《内经》和《灵枢·五变》中都曾记载:“五脏皆柔弱，善病消瘅”[5]；在《王旭高医案》也曾记录，消渴者久病后，四肢麻木、冰凉等症状会随之出现，其与DPN 症状相似[6]；李营[7]文章中记录DPN 的范畴为“消渴”和“痿证”，阴虚燥热为疾病初期表现，在疾病的进展中，患者精血亏虚及阴虚血瘀的症状逐渐出现[7]；王智伟等[8]在中医学的理论指导下，也认为可将DPN 归属于“痹症”或“痿症”范畴，且气血阻滞为其主要病机。 总的来说, 日久消渴,气阴耗伤属病因，亏虚血气阴阳,致血行瘀滞、脉络失养属病机。 肌肤、筋脉为病位，脾、肝、肾等脏腑为耗伤,属虚为本标为实,气虚两阴证。该病的主要病理产物为痰浊瘀血,为本病发展的影响因素,也是本病的病理关键。

1.2 DPN 辨证论治

糖尿病周围神经病变本为气血阴阳亏虚， 标为痰瘀阻络，经辨证诊断，再根据病史的长短、邪正的盛衰以及相关的伴随症状,从而辨别虚实。 医治应以补气活血、通络化瘀，健脾养阴,使瘀去痰消,络脉畅通为总目的[9]。 中医学辨证认为“证有虚实是因其人本有虚实”，治疗讲究辨证诊断、对症治疗，对于不同病证患者，治疗方法的采用各不相同。 在张洋等[10]文章中的随机对照研究结果显示, 研究组症状积分下降至(15.86±7.57)分，治疗有效率达到了96.77%,而对照组在治疗有效率指标上比研究组低19.35%，表明主要成分包括地龙、黄芪、川芎、僵蚕、桑枝、白芍、鸡血藤、木瓜等的通痹汤具有舒活经络、益气活血、止痹疼痛的作用。 苗林艳等[11]的研究显示：研究组肢体末端疼痛、手足麻木、神疲乏力三种中医症状在治疗后均低于对照组， 研究组的神经传导速度（SCV）和运动神经传导速度（MCV）均大于对照组，且总有效率实验组91.43%高于对照组77.14%， 表明与用西药注射液治疗相较而言， 采用黄芪桂枝五物汤加减治疗更适宜用于DNP。

2 开展社区糖尿病周围神经病变中医护理的重要性

2.1 社区糖尿病患病率逐年上升

现如今在生活质量的日渐改善、 饮食习惯的改变以及我国老龄化形势日益加剧等因素的影响下，慢性糖尿病患病呈逐年升高趋势， 且表现出年轻化趋势，人们的身体健康已受到严重危害[12]。DPN 发生率也随着糖尿病发生率提高日益增长。 国际糖尿病联盟（IPD）2017 年颁布的第8 版全球糖尿病地图显示，全球约4.25 亿成人患糖尿病，其中全球约有2.4亿人不知道自己患病，而中国在2017 年在全球患病人数中位居前三，若按照该趋势发展，估计到2045年全球的糖尿病患者人数将超6 亿[13]。 DPN 高患病率及疾病负担已经成为我国政府重点关注的公共卫生问题。 社区卫生服务机构在缓解和抑制我国慢性病发展趋势作用上任重而道远。

2.2 社区居民及国家对糖尿病的防治需求

糖尿病患者病期往往较长， 需要长时间用药治疗，但在患者出院后，服药依从性降低、预防和保健知识缺乏、 不良生活习惯等多种因素导致社区患者血糖控制不佳，从而导致治疗效果不高，进一步增加了并发症发生率。 国外研究证明老年社区的居民糖尿病特点为患病率较高、控制率较低[14]。 目前社区居住形式是我国城乡居民的主要居住模式， 随着老龄人口日益增多以及日益突出的慢性病问题， 现阶段现代家庭对糖尿病病人的照料功能日渐弱化， 同时社会医疗服务与逐渐增加的人口存在突出的供给矛盾， 这些均成为社区及国家面对的重大卫生和社会问题。 在 《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》报告[15]显示：我国居民在2019 年间因糖尿病等慢性病导致过早死亡的病死率达到16.5%。 社区作为糖尿病管理最直接有效的重要场所，其早发现、早诊断、 早治疗及教育和管理管辖区内糖尿病患者的职责任重道远。有研究表明，做好社区健康管理不仅可以带来巨大的经济效益，而且对社会有显著益处[16]，但我国的社区健康管理才刚刚起步，在政策机制、资金来源、人才培训、管理模式、信息平台等方面还存在众多问题。

3 DPN 社区中医护理主要内容

3.1 情志护理

在DPN 患者的护理中应重视对社会心理的关注。 消渴病久治不愈病史，使DPN 患者在长时间的治疗过程中容易产生焦虑及抑郁的情绪。 中医情志护理模式应用五行相胜理论[17]：以思胜恐、以恐胜喜、以喜胜忧、以悲胜怒、以怒胜思，促使患者气机顺达、情志通畅，从而提高患者的心理健康水平，提高护理效果。屈方华[18]采用信封法将研究对象分为对照组和研究组，并分别采取常规护理方法和中医特色情志护理干预， 结果显示研究组治疗的有效率达86.67%，显著高于对照组的有效率50.00%。赵建兰[19]将80 例DPN 患者随机分为常规护理组和中医护理组，在中医护理干预后结果显示：中医组不仅在空腹血糖和餐后2 h 血糖下降值高于常规组， 还在糖尿病足神经筛查量表评分和踝肱指数测定结果中高于常规组。对于DPN 患者实施中医情志护理调节有助于缓解患者紧张的情志，避免郁气伤阴，从而促进病情改善。

3.2 辨证施膳

国际糖尿病联盟推荐的糖尿病综合治疗的五驾马车中饮食治疗被公认为 “驾辕之马”[20]，《素问·藏气法时论》和《素问·生气通天论》均辨证论述了对糖尿病患者饮食调养的重要性。 黄丽亚等[21]将90 例2型糖尿病采用随机数字表法分为观察组和对照组，分别施行辨证施膳护理和常规糖尿病护理， 结果显示：对照组的空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血红蛋白值及生活质量评分均低于观察组。随着中医研究的深入，均证明有效饮食干预治疗在控制体质量、改善胰岛功能以及调节血糖等方面有明显作用[22]。 因此，辩证施膳需根据患者的气血津液为重要来源， 识别患者不同病证，再分别进行饮食指导。

3.3 穴位熏洗和按摩

四肢的末梢是DPN 患者患病最常见的部位，因该部位血循环不佳，致使西药口服、静脉等给药途径疗效不理想。随着中医研究进展，直接从皮肤、孔窍、腧穴吸收中药的穴位熏洗能够刺激血管和神经，促进局部的血液循环、经络畅通调和；中医的穴位按摩也是DPN 的主要治疗方法之一， 具有疏经通络、补血益气、止痛扶伤等作用，使得机体阴阳得以调和，脏腑功能也得到调节[23]。李静等[24]文章通过对近3 年关于中医药外治治疗DPN 文献的收集，在以其临床经验上总结出： 中药熏洗治疗起效快，DPN 患者的临床症状能得到明显改善；李桃等[25]通过总结近年来中医外治法治疗DPN 的概况，研究表示：通过穴位熏洗，能够使腠理顿开，从而局部的血液循环得以促进，进而经络得以疏通、气血得以调整并可以活血止痛。 毕守红等[26]通过将112 例DPN 患者随机分为观察组和对照组，观察组在对照组的常规药物治疗的基础上进行中药的穴位熏洗和按摩，结果显示：观察组的下肢的腓神经和胫后神经的传导速度在治疗后得到明显改善，且情况显著优于对照组。 强雨叶等[27]通过对关于DPN 的中医外治法的研究进展进行综述：通过穴位按摩能补益气血，从而通畅脏腑气血，祛除郁邪和痿证[28]。 穴位熏洗和按摩护理简单有效、值得推广。

3.4 穴位贴敷

在以中医整体观念和经络学说为指导的穴位贴敷疗法发展至今，已日趋完善[25]。 该治疗方法辨证施治，将相应剂量的药物制成贴敷的中药，根据病情贴敷于痿证的穴位上[29]。 徐星[30]将111 名DPN 患者作为研究对象，按随机分配法分为研究组、安慰组和观察组， 通过分析比较在治疗2 周后三组患者治疗的总体有效率、 病情变化及中医症状积分和多伦多临床（TCSS）评分，结果显示：在治疗总体有效率上：研究组89.74%明显高于安慰组65.71%和观察组65.71%； 研究组的病情变化在干预后明显低于其他两组； 研究组在中医症状积分和TCSS 评分2 个方面评分也高于其他两组。 陈子睿等[31]的研究中也通过随机分配将150 例DPN 患者分为对照组、 安慰组、观察组3 组，分别给予基础治疗、穴位贴敷安慰剂加红外线照射、中药穴位贴敷加红外线照射，在4周的治疗后， 观察比较分析3 组治疗前后的TCSS评分和震动感觉阈值（VPT），结果显示：3 组在治疗后TCSS 和VPT 均有一定程度降低, 观察组低于安慰组和对照组。 穴位贴敷使药物在患处及相应的穴位渗透吸收，同时刺激经络，使药物直达病所。 穴位贴敷在改善病症的同时, 糖尿病自主神经症状也得到改善,患者的生存及生活质量得到了显著提高。

3.5 针灸疗法

四肢感觉障碍是糖尿病周围神经病的主要临床症状，严重影响着病人的生活质量。针灸疗法以中医辨证论治为准则，通过对腧穴进行刺激来调和脏腑、疏通经络、改善循环。 《针灸集成》中记载:“食渴，取中脘、三焦俞、胃俞、太渊、列缺，针皆泻”[23]。 丁亚琴等[32]将96 名DPN 患者作为研究对象，并随机分为对照组和观察组， 分别采用补阳还五汤治疗和针灸治疗, 观察分析两组患者的临床疗效、 神经传导速度、神经功能指标、神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平及临床症状评分， 结果显示： 观察组的总有效率95.8%、 正中神经和腓总神经的运动神经传导速度（MNCV）与感觉神经传导速度（SNCV）均高于对照组的总有效率79.2%%； 同时观察组在治疗后的血清NSE 水平、肢体麻木、疼痛、灼热等临床症状评分均低于对照组。针灸疗法的治疗效果显著，是一种可行的临床治疗方法。

3.6 穴位注射

穴位注射又称水针法， 为中医特色治疗手法之一[33]。 该种疗法以中医经络理论为基础，同时与现代医学结合：将穴位、药物、针刺的结合，而发挥综合效应：调节气血、促进局部血液循环、蓄养神经等。临床穴位注射常用中药、B 族维生素、 甲钴胺等药物[34]。刘璟文等[1]整理了近10 年用于穴位注射治疗的中医制剂相关临床研究：活血化瘀类、补益类、通络止痛类以及多种中药制剂混用的穴位注射药物中以活血化瘀类应用较多；足三里、三阴交和阳陵泉以及四肢部穴位为注射较多的穴位。

3.7 其他中医护理方法

耳穴压豆、中医定向透药疗法和中药离子导入等中医护理技术在临床的开展都取得了显著的成效[34]。杨艳等[35]将70 例DPN 患者随机分为穴位按摩治疗组（对照组）和联合耳穴压豆治疗组（观察组），在干预4 周后结果显示：观察组在空腹血糖(FPG)、餐后2 h 血糖（2 hPG）和糖化血红蛋白（HbA1c)的控制率明显高于对照组； 同时观察组正中神经和腓总神经在MCV 和SCV 加快幅度上比对照组更显著。 韩明珠等[36]将86 例DPN 患者作为研究对象，随机分为治疗组和对照组， 在所以研究对象结束2 周为期限的导入期后， 分别给予口服药和联合中医定向透药疗法治疗，4 周后结果显示：治疗组的神经传导速度加快并明显高于对照组， 且治疗组总体有效率（86%）明显高于对照组（62.8%）。但现阶段我国社区卫生服务发展的不平衡性， 医院-社区-家庭互动干预模式中不明确的补偿机制、信息不流通的三方、重要角色和岗位缺如等问题，以及该模式非本土化、不可借鉴性和不成熟等特征， 都使得以上几种疗法缺乏相应的社区糖尿病周围神经病变研究报道， 需进一步研究。

4 小结与展望

糖尿病周围神经病变属于中医“消渴”及“痿证”的范畴[37]，是糖尿病比较顽固的并发症，随着病情的发展，血气阴阳亏虚、血行脉络痹滞等症状也随之出现。 长期对DPN 患者进行中医辨证施护：情志护理能够使患者气机顺达、情志通畅，提高患者心理健康水平，也能够提高护理效果；饮食护理能够使患者体质量得到控制、 胰岛功能得以改善以及血糖也得到有效调节；通过穴位熏洗按摩、穴位贴敷、针灸疗法、穴位注射以及其他中医护理，能够刺激机体皮肤、相关穴位和经络，从而使得机体脏腑、气血、阴阳得到调整。近几年，中医护理技术的在临床上开展的原始研究以及循证总结越来越多，但是在社区其规范和标准尚不完善[33]，同时，在DPN 社区治疗护理上，采用单一的中医护理技术难以取得良好的效果。 近年的中医护理技术多是近期的小样本研究，缺乏远期、大样本的研究。 糖尿病周围神经病变的医治及管理需要长时间甚至是毕生的医疗卫生服务， 而社区病人的管理效果与社区护理人员相关知识及道德素养程度等成正比，但我国因为观念、制度机制、人员等多种要素的影响，社区护理服务形式仍在摸索中。

综上所述，中医护理措施在社区DPN 患者中的应用成果显著。相比起常规西医护理技术，社区护理人员应加强中医护理技术的理论与操作， 积极借鉴先进经验，不断实践、积累、归纳、总结，以更多社区患者能尽早从研究结果的推行中受益为目的。