邓晋丰“通荣为要”治疗膝骨关节炎经验

冯文轩，肖春生

(广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510120)

邓晋丰教授是广东省名中医，全国第二批师带徒指导老师，从事骨与关节退变性疾病的中医药防治研究50余载，擅长使用引经药物、虫药、毒药及岭南药材，并联合针灸、外敷等疗法治疗各类骨关节炎，具有鲜明的岭南特色。邓教授认为肝脾肾增龄性虚衰，筋骨退行性改变是膝骨关节炎发病的内在因素，寒湿侵袭，闪挫扭伤则是发病的外在因素，治疗上主张先辨病后辨证，病证结合。邓教授认为，经络痹阻是膝骨关节炎重要的病理环节，通利经络，养荣行痹是治疗膝骨关节炎的基本法则，由此提出温补肾阳、调脾理气、散寒祛湿、活血化瘀等治疗大法，“通荣为要”为治则，现将邓教授治疗膝骨关节炎的经验整理如下。

1 膝骨关节炎的病因病机

邓教授认为，膝骨关节炎病因病机为“肾虚标痹”。肾主骨生髓，老年人肾精不足，则肾阴肾阳亦虚，无以化生肾气。脾胃为后天之本，中央土以灌四傍，脏腑各司其职均赖于脾胃运化水谷精微，饮食劳倦损伤，亦或是久病耗伤元气，导致脾胃虚弱，肝脾肾不足，正气亏虚是本病发生的根本原因。脾胃居中焦，为全身气机之枢纽，脾主升，胃主降，斡旋上下，气机方能和畅。脾失健运，风寒湿邪入侵，则痰湿内蕴，瘀血阻滞经络。

2 膝骨关节炎的治则治法

邓教授认为膝骨关节炎患者主要表现为经脉、血脉不荣和不通，不荣者以虚证多见，不通者以实证多见，二者皆可引起疼痛。邓教授主张先辨病后辨证，认为膝骨关节炎主要有肝肾不足、风寒湿阻、气滞血瘀、气虚血弱四种常见证型，遣方用药或温而通之，或疏而通之，或动而通之，或逐而通之，或化而通之，或消而通之，凡不胜枚举，皆以“通”“荣”为要，是为正治。

2.1 肝肾不足证 患者年老体弱，或先天禀赋不足，或后天劳损，肝肾亏损，致肾精亏耗，肝血不足，筋骨失其所主，则病不荣。症见膝部隐痛，转动不利，肢体痿弱，肌肤枯泽，坐立时痛甚，卧则痛减，甚则肌肉萎缩，或头晕耳鸣目眩，舌质淡，脉沉细。治宜滋肝补肾，益髓壮骨。邓教授常根据患者具体症状，或以滋阴，或以补阳，或阴阳双补，目的在于鼓舞肾气，令气血流行，则经络痹阻自通。

2.2 风寒湿阻证 患者久居寒冷潮湿之处，或露肢节而眠，或冒雨涉水，为风寒湿三气杂至，内客筋脉，脉络痹阻。症见膝部重着，痹痛不适，活动不利，遇阴雨或寒冷天加重，得温则舒，舌质淡、苔薄白或白腻，脉沉迟。邓教授认为，寒痹证初起当以祛风散寒，除湿通络为要务，如痹证日久，外邪久羁，蛰伏于筋骨之间则祛邪颇为棘手，此时须以散寒除湿、温通经络为主，可使用辛温大热之品，而岭南地区患者多有热证，忌用辛热之品。邓教授临证时膝痛患者多为无热之阴证，少见有热之阳证，故确诊其“无热证”后即可使用辛温大热之品，每能取得较好的除痹止痛效果。

2.3 气滞血瘀证 患者常有直接或间接膝部外伤史，跌扑闪挫损伤经脉，瘀血阻络，气机阻滞，不通则痛。症见突然跌仆，膝部当即不能屈伸转侧，疼痛拒按，或痛连大小腿、胀痛，或痛有定处，日轻夜重，痛如针刺，舌有瘀斑，脉弦紧或涩。此时当以急则治其标为原则，以活血行气，化瘀通络为法，邓教授常用桃红四物汤为主方，随症加减，配合局部理筋手法以达疏通经络，化瘀止痹之目的。

2.4 气虚血弱证 常见于痹证日久，体弱虚损，气血不足，经脉欠盈，血虚不能滋润肢节，气虚不能鼓舞经气，而致气虚血滞，经脉不荣。症见膝部酸痛，麻木不仁，或麻甚于痛，昼轻夜重，肢体痿弱，头痛目眩，神疲乏力，面色萎黄，舌质淡或有斑点，苔薄白，脉细弱或虚弱，治宜益气养血、活络通痹。邓教授认为此时当以标本兼治为则，初期以缓急止痛为目的，待疼痛缓解后当徐徐补之以巩固疗效，临证须明辨其气虚、血虚、气血两虚之分，处方用药亦有所侧重，若血虚为甚者当增其养血和营之功，气虚为甚者当以补肾益气，调脾理气为主。

3 膝骨关节炎的临证经验

邓教授治疗膝骨关节炎多用综合疗法，中药方剂内服外用，或针药并用，或手法理筋，或针砭理疗，法不泥古，唯视疗效。其主要依据“通荣为要”理论结合患者病史、症状、体征等分证论治。不通者以温通经络、逐瘀通络、祛风化痰等法通之，不荣者以补益肝肾、调脾扶正、温阳补气等法荣之。

3.1 脾阳不足者主以温阳散寒之品 邓教授认为岭南之人因久居湿地，脾阳不足，多体质偏弱，其膝骨关节炎发作多以寒痹为主，主张使用桂枝、肉桂、附子、细辛、麻黄、干姜等温阳散寒之品。《本草汇言》云：“附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。”附子味辛、甘，性大热，性走而不守，开通痹结。肉桂性热味辛、甘，具补火助阳、温通经脉、散寒止痛之功，常与附子相须为用以增强温阳通络之效。桂枝味辛、甘，性温，具温阳化气、通利经络之功，长于解表寒，调和营卫。麻黄性温味辛，取其宣散开泄之功，与桂枝相须为用以增强散寒祛痹之功。细辛味辛性温，归心、肺、肾经，善走窜经节，常用于散表寒，《神农本草》：“主百节拘挛，风湿痹痛”，与麻黄、附子同用则可解里外之寒。

3.2 痰湿困阻者主以祛湿豁痰之品 邓教授指出，岭南之地多湿少燥，湿为痰之始，痰为湿之渐。古人云“百病多为痰作祟”，痰湿困于肢节则见膝关节局部肿胀、畸形，疼痛缠绵难愈，影像学检查常见关节滑膜增生、关节鼠形成等表现。邓教授常用薏苡仁、白蔻仁、杏仁、泽泻、泽兰、茯苓祛湿。三焦湿困者常用三仁汤加减，邓教授认为杏仁入上焦肺经，可气化湿浊；白蔻仁入中焦脾胃，芳香化湿，行气宽中；薏苡仁性寒味甘淡，入下焦起清热渗湿之功，如《本草新编》云：“凡湿盛在下焦者，最宜用之”；三药联用，宣上焦，畅中焦，渗下焦则湿浊得以消除；泽泻性寒味甘，善清下焦湿浊；泽兰苦辛微温，善利水消肿，活血祛瘀；二者联用则寒温并配，祛湿行血而不伤正气。

3.3 肝脾肾虚者主以补益肝肾、调脾理气之品 古语云“脾为后天之本，肾为先天之本”，邓教授认为，脾与后天发育密切相关，肌肉之充盈、气血之旺盛均依赖于脾的后天运化之功，脾为太阴湿土之脏，具有喜燥恶湿、得阳气而运化的特点，如《临证指南医案·卷二》谓：“太阴湿土，得阳始运。”肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚则是膝骨关节炎的常见病机。邓教授指出肾为先天之本，老年人先天之精亏竭，筋骨血脉失养，膝关节骨质疏松，局部骨质增生、退变是膝骨关节炎的发病因素。岭南之人久居湿地，多嗜食海鲜，体素气虚湿困，脾气不足，故多见肝脾肾虚之证。治疗上以补益肝肾、调脾扶正为法，常用巴戟天、淫羊藿、锁阳、仙茅补肾助阳，辅以阿胶、熟地黄、首乌藤、山茱萸等阴柔之品预防燥伤阴津，同时兼用白术、黄芪等益气之品以调理脾胃，补气通络，使脾气健旺。

3.4 擅用引经药物以加强解除关节拘挛之效 邓教授常配伍使用引经药促进药效直达病所，如热象明显者加地龙干、络石藤，湿象明显者加独活、木瓜、防己，血虚者加鸡血藤，血瘀为主者加牛膝、丹参等，关节拘挛症状明显，行走困难者，常用活血化瘀及虫蛇类药，如白芍、桂枝、蜈蚣、全蝎等相须为用，起通络祛痛，养血柔肝之功。

3.5 中西医并重，综合辨治以显效 邓教授治疗膝骨关节炎多以综合疗法为主，或以针药配合，或以手术矫治，中西医并重，每获良效。急性期疼痛较重，生活质量下降明显者加用非甾体抗炎药物如塞来昔布、帕瑞昔布等。软骨退变明显者加用氨基葡萄糖以改善骨代谢药物。硫酸氨基葡萄糖具有消炎镇痛、改善关节功能、减少关节结构破坏、阻断骨性关节炎病理进程的作用[1-2]。传统医家常采用温针、浮针等疗法治疗膝骨关节炎，治疗后患者膝关节功能评分明显提高[3-4]。现代医学表明，中药熏洗治疗可有效降低膝骨关节炎患者关节滑液中破坏因子水平，提高抗凋亡因子水平，减少关节软骨基质降解，抑制骨质破坏，保护膝关节软骨[5-6]。邓教授亦常用生川乌、生草乌等温阳散寒之品，辅以海风藤、络石藤、半枫荷等独具岭南特色的祛湿通络药物局部熏洗患膝，疗效较好。多项临床研究表明，拍打、点穴、按揉、拿捏等推拿手法可有效改善膝骨关节炎患者疼痛及功能障碍症状[7-9]。邓教授临证常强调“筋骨并重”，采用局部痛点按压、拉伸关节等方法松解膝关节软组织，以达到降低骨内高压，提高疼痛阈值，纠正不良应力，改善关节囊及韧带系统功能的目的[10]。对退变严重，保守治疗无效者则选择手术治疗，如滑膜切除、关节镜下清理、胫骨高位截骨、微创截骨、关节置换术等，但需严格评估手术适应证及禁忌证，适时采用[11-12]。

4 典型病案

患者，女，68岁，以“右膝关节疼痛10年，加重2 d”为主诉就诊。患者10年前出现右膝关节疼痛，上下楼梯及下蹲时尤甚，尚可行走，自行予外用药物贴敷，症状时轻时重。2 d前不慎受凉后自觉右膝关节疼痛明显加重，行走时尤甚，上下楼梯及下蹲困难，卧床休息可稍减轻，无夜间静息痛，平素易汗出，无口干口苦，小便多，夜尿2～3次，大便溏，胃纳差，寐可，舌淡，苔白腻，脉弦细。体格检查：体型肥胖，右膝关节肿胀，肤色不红，局部肤温不高，膝关节主动活动度0°～60°，被动活动度0°～80°，关节周围压痛(+)，浮髌试验(+)，麦氏征、抽屉试验、膝关节研磨试验因疼痛拒检。中医诊断：痹病，脾肾两虚、痰瘀内阻证。西医诊断：右膝骨关节炎。治法：调脾补肾，活血化瘀。养肾补脾方加减，组方如下：五爪龙30 g，熟地黄20 g，白术15 g，川芎12 g，巴戟天、金樱子、淫羊藿、益智仁、桂枝、熟附子、全蝎、乌梢蛇、桑枝、徐长卿、甘草各10 g，细辛6 g。辅以中药外洗方，组方如下：络石藤、广东海风藤、半枫荷各60 g，酒制大黄、生川乌、生草乌各30 g。1周后复诊，患者右膝关节肿痛减轻，行走时感乏力，膝关节主动活动度改善至0°～90°，纳差，寐可，二便调，舌红，苔白腻，脉弦滑。予原外洗方继续熏洗，指导膝关节功法训练，中药汤剂改予六味地黄丸加减，组方如下：熟地黄、白芥子各15 g，山药、山萸肉、丹皮、泽泻、茯苓、僵蚕、乌梢蛇、桂枝、法半夏、牛膝各10 g。1周后患者膝关节疼痛症状基本消失，行走活动可。1个月后随访疼痛未复发。

按：邓教授以调脾补肾、活血化瘀为法，方中巴戟天、淫羊藿、金樱子起温补肾阳、鼓舞肾气之功，辅以熟地黄等阴柔之品，为阴中求阳之意，而五爪龙、白术合用则补脾益气、燥化痰湿，桂枝、附子、细辛温阳散寒、温通经络，全蝎、乌梢蛇等虫类药及桑枝、徐长卿联用以增强通利经络之功。外用药处方结合岭南人多脾虚湿热夹瘀之体质特点，取广东海风藤、络石藤、半枫荷等岭南药以逐湿祛瘀、通利经络，酒大黄行瘀通经，生川乌、生草乌温经通络、祛湿化瘀。用药后症状减轻，稍见阳气不足之象，二诊遂改予六味地黄丸加减以平调阴阳，辅以豁痰化湿、通利经络之品以巩固疗效。该案例充分体现邓教授“通荣为要”的指导思想及用药过程中因果并论、标本兼治的遣方策略。

5 小 结

膝骨关节炎是一种关节退行性病变，可导致关节疼痛、畸形与功能障碍[13-14]，还可提升高心血管事件、下肢深静脉血栓栓塞、髋部骨折及全因病死率风险[15-17]。西医常以非甾体抗炎药物为基础治疗本病，该类药物虽可缓解症状，但具有反复和迁延不愈的特点，且长期服用依从性较差[18-20]。邓晋丰以“通荣为要”理论指导临证用药，尤擅使用岭南药材，为临床使用中医药治疗膝骨关节炎提供思路。