要重视对反应性低血糖的识病及管理

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

反应性低血糖是指人体血液中葡萄糖浓度低于正常值范围时引发的交感神经兴奋症状，可造成中枢神经系统功能障碍。反应性低血糖又称为餐后低血糖，多发于年龄较轻的女性患者，临床表现为发作性的心慌、出汗、乏力以及“不自主”感。由于反应性低血糖多出现在餐后的2-4小时，这个时段对于一般人来讲，胃内食物还没有被完全排空，不应该出现低血糖。因此，当临床遇到这种情况时，人们较少考虑其为低血糖，以至于造成误诊、漏诊。

病例

李女士，46岁，身高1.66米，体重65kg。两年前常常感到间断乏力、心悸、心慌伴饥饿感，午餐前明显，几乎每一个月发生1-2次，吃点食物后症状立即缓解。家里人怀疑是低血糖症，患者曾经到医院内分泌科做检查，做甲状腺、肝功能、肾功能、糖化血红蛋白、血糖（空腹及餐后2小时）、C肽、抗胰岛素抗体均正常。内分泌科医生否定李女士是低血糖症，考虑与神经功能失调有关，未做任何处理。近三个月，李女士上述症状加重，几乎每周发作1次，多数发作在午餐前1-2小时，吃一点食物症状就可以缓解。遂入院进一步检查。入院查体：血压130/80mmHg，心率70次/分，查体未发现明显阳性体征。入院后查生化检测正常、糖化血红蛋白5.1%，甲状腺功能正常，C肽正常、抗胰岛素细胞抗体阴性，抗谷氨酸脱羧酶抗体阴性，抗胰岛素抗体阴性。腹部加强CT未见异常；行皮质醇、ACTH节律正常。做糖耐量试验示：0小时5.24mmol/L，1小时13.42mmol/L，2小时10.72mmol/L，3小时4.46mmol/L，4小时3.64mmol/L。李女士住院期间，在一次症状发作时立即查血糖2.66mmol/L。经全院会诊结合患者病史及辅助检查，可排除胰岛素瘤、肾上腺皮质功能减退及自身免疫性低血糖，一致考虑糖耐量受损所致反应性低血糖症，即餐后低血糖。建议患者一日多餐，请营养师结合患者情况调整食物结构，适度增加脂肪及蛋白质食物。经过营养师指导，采用饮食治疗两个月后，李女士糖耐量试验正常，未再发生低血糖。

什么是反应性低血糖

反应性低血糖又称为餐后低血糖，多发于年龄较轻的女性患者，临床表现为发作性的心慌、出汗、乏力以及“不自主”感。多出现在餐后的2-4小时。反应性低血糖的原因并不是血糖低，而是胰岛素的分泌高峰延迟。其机制为患者进餐时体内的胰岛素分泌量偏少，低于正常人，当血糖值进入高峰时，胰岛素却未相适应地进入高峰阶段，但当血糖峰值降低时，胰岛素却进入了高峰期，由于此时体内的血糖已经基本消耗，而胰岛素的亢进还在持续，因此发生反应性低血糖。研究发现，反应性低血糖是2型糖尿病的早期表现，发现反应性低血糖对于糖尿病的早期防治有指导意义。2型糖尿病患者也可以发生反应性低血糖，这是由于2型糖尿病患者的胰岛β细胞分泌反应迟钝常伴高胰岛素血症，餐后胰岛素水平与血糖水平不平行，在进食过后的2-4小时会开始出现低血糖反应。值得指出的是，反应性低血糖应与低血糖症及无症状性低血糖相区别。一般来讲，若患者符合低血糖诊断标准，同时伴有低血糖症状（如心慌、出汗、手抖、饥饿感等），称之为“低血糖症”；若患者没有明显症状，称之为“无症状性低血糖”。

反应性低血糖的临床表现

临床实践表明，反应性低血糖的临床特点如下：①一般女性患者居多，且多发于20-40岁之间；②发作时常表现为乏力、心慌及出汗，且每次发作时间一般持续0.5-1h之间，患者出现坐卧不安、烦躁、易怒等症状时应考虑反应性低血糖发作前兆；③发作时进食含糖类食物后可快速缓解症状；④症状常发生在进餐后2-4h内，进食高碳水化合物或高糖类食物后极易诱发；⑤不进餐较少出现低血糖反应；⑥常规肝肾功能、尿糖、血糖检查正常；⑦无糖尿病家族史；⑧一般不影响健康。

临床实践过程中如何识别反应性低血糖

反应性低血糖发病因素一般是因患者体内胰岛素分泌高峰延迟，患者进食后，体内胰岛素分泌量不足，低于正常水平。当血糖逐渐达到高峰时，而此时胰岛素水平并未达到高峰值；当血糖逐渐下降时，胰岛素分泌高峰来临，峰值高于正常范围值，而此时患者体内葡萄糖大量消耗，出现典型低血糖症状。若在病情发作时检测血糖，此时血糖值应处于较低水平，但是一般较难及时检测到血糖，导致患者长期得不到准确诊断，极易误诊为神经官能症、心脑血管疾病等疾病。诊断反应性低血糖前，需排除器质性疾病所致低血糖，如垂体和肾上腺皮质功能不全等，以免贻误病情。T2DM早期和IGF所致的低血糖多发生于餐后1.5-3h，应注意与倾倒综合征鉴别，后者多在餐后15-25min发生，主要表现为腹胀、反胃、虚弱、出汗和低血压。在临床诊治中，当出现以下几点，要充分考虑反应性低血糖的可能性：①年龄为20-40岁的女性。②餐后出现心慌、头痛、手抖、饥饿、面色苍白、出汗、乏力感等表现。③进甜食后症状可缓解。④辅助检查血糖、肾功能正常。⑤患者一般健康状况良好，无糖尿病病史及家族史。

反应性低血糖症的预后

临床研究表明，反应性低血糖通常不会危及患者生命，但会诱发脑血管痉挛现象，主要是因患者大脑皮层受到抑制，继而皮层下中枢包括基底节、下丘脑及自主神经中枢相继累及，使中枢及延脑活动受到不同程度影响；其中大脑皮层抑制可造成定向力衰退、意识模糊等表现，皮层下受抑制时可引起痛觉过敏、躁动不安、椎体束征阳性、瞳孔放大等症状；中脑累及时有阵挛性及张力性痉挛、扭转痉挛等；而波及延髓时则进入昏迷状态，严重者可导致死亡。因此，反应性低血糖不可小视，要认真对待。

反应性低血糖如何进行管理

目前，针对反应性低血糖，临床主要通过调节饮食结构，碳水化合物宜低，避免单糖类食物，适当增加脂肪、蛋白质类食物；少量多餐进食较干食物，避免饥饿。以进食消化慢的低糖类、高脂肪和高蛋白质食物为宜，减慢进食速度。应注意的是，当患者出现低血糖反应时，可食用馒头片或饼干类食物，以缓解低血糖症状；症状严重者可进食富含淀粉类食物或喝少量糖水，以加速血糖回升，避免意外事件发生。反应性低血糖患者平时可食高蛋白食物，如鸡蛋、牛奶、豆制品等，注意作息，保持充足睡眠，稳定情绪，并可使用调节植物神经功能药物。反应性低血糖可能是糖尿病早期临床表现症状之一，因此对有反应性低血糖的患者，应注重随访工作，做到早发现、早治疗。值得指出的是，对于2型糖尿病患者尽管血糖不低（达不到低血糖标准），但却有饥饿感、心慌、手抖、出汗等低血糖症状，称之为“低血糖反应”。2型糖尿病患者尽管血糖正常，但出现“低血糖反应”，千万不可轻视或置之不理。原则上，2型糖尿病患者出现“低血糖反应”，应按低血糖同样对待，特别是老年人或是合并心脑血管疾病的糖尿病患者，一旦出现明显的心慌、出汗、手抖等低血糖症状，一定要及时检测血糖及心电图，如果确定是低血糖反应，则须及时补充适量的碳水化合物，以迅速缓解低血糖症状，防止诱发心脑血管意外。对于反应性低血糖患者，如果症状持续存在，可应用调节饮食结构的方法干预；效果不明显者，可以试用一些药物：①α-葡萄糖苷酶抑制剂（阿卡波糖，25-50mg餐中嚼服）延缓淀粉和蔗糖的消化；②抗胆碱能药物可延缓食物吸收，减少胰岛素分泌。