体外受精-胚胎移植(IVF-ET)取卵术患者术前焦虑与术后恢复相关性的研究进展

熊丽华，任天广，张若鹏，申伟

(1.大理大学护理学院，云南 大理 671000；2.大理大学第一附属医院，云南 大理 671000)

0 引言

不育症是一项临床病症，是指育龄夫妻在无避孕的状况下，有正常性行为或同居一年及以上却仍未能受孕者。据统计，全世界大约有8%~1%的育龄家庭和夫妇都会受到这种影响[1]。体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)是目前世界上不孕症者最常选用的人工助孕治疗手段[2]。在实施IVF-ET治疗的过程中，经阴道取卵的手术是其中最关键的一环，手术过程大致是:用Wallace16G或Cook17g的取卵针经过阴道、宫颈直接刺向女性卵巢，然后利用负压的原理将卵子提取并进行体外培养。取卵术会对患者身心带来一定的创伤。往往因为对医院的环境及手术治疗方式不熟悉，手术时的疼痛以及担心卵子不成熟无法获卵等而对此产生畏难，焦虑等负性情绪[3]。肩袖外伤病人手术前紧张状况会影响病人术后的疼痛反应，紧张状况更强烈的病人，术后疼痛反应更为剧烈[4]。术前紧张已被证实会影响病人术后的疼痛反应，影响病人术后配合率、获卵率、手术中出血量、术后时间、手术前的紧张程度可影响术后疼痛强度，以及麻醉镇痛需求[5]。不良焦虑抑郁的状态下可能导致妊娠失败[6]。随着焦虑认知障碍及其严重性认知程度的不断增高，它们对基于IVF-ET的结局所可能带来的不良影响效果也逐渐变得加重[7]。当体外受精导致怀孕时，负面情绪就消失了，这表明治疗引起的压力与妊娠失败有相当大的关系[8]。越来越多的研究表明，围手术期的病人普遍存在着各种不同层次的焦虑情绪。术前焦虑状态情绪的持续存在可能会对病人及其机体的生理功能产生影响，加重对机体的各种应激性反应，甚至可能会使机体原有的病情加重，对于手术的进程及术后康复都将造成严重的影响[7-8]。术前高度焦虑会导致患者血清皮质醇水平、血压和心率升高等负面生理表现[9]。据报道，术前焦虑的患者，术后出现焦虑和中度至强烈疼痛的风险是正常人的三倍[10]。因此，及时确定围术期取卵患者的情绪发展状况，了解引发焦虑性情绪的主要影响因素，为其进行临床治疗及其他护理干预提供理论指导。目前对于在进行体外受精-胚胎移植(IVFET)取卵术前患者情绪的研究较少，本研究旨在对IVF-ET围手术期患者焦虑与术后恢复的相关性进行综述。

1 手术焦虑和术后恢复之间的概念界定

1.1 术前焦虑定义

焦虑是一种情绪状态，它是面向未来的一种状态，个体在没有触发刺激的情况下准备应对不确定但可能的负面事件[11]。术前焦虑，是指由某一体对其所可能受到的某种潜在性心理危险，而自然地作出反应所产生的某种复杂、消极的各种心理化学应激情绪反应[12]。

1.2 术后恢复定义

术后恢复这个术语还没有确切的定义，Hole J等[13]将术后恢复定义为它是临床的，包括患者的大脑和运动功能的恢复。A.J.Bowyer等[14]认为当功能恢复和不良症状消失时，术后恢复就完成了。Allvin 等[15]通过概念分析得出术后恢复是一个恢复正常和相对标准的、完整的、需要能量的过程，通过重新控制身体、心理、社会和习惯功能来实现，其结果是恢复到术前日常生活活动的独立水平和最佳的心理健康水平。术后评估工具虽然已经从评估恢复的一个维度(例如生理变量)发展到对身体、伤害感受、情绪、功能和认知表现的多维度评估[14]。在以后的研究中不仅要专注于规范术前恢复的定义，探究术后恢复评估工具的“金标准”，还要对偏离预先确定的安全极限的个体恢复轨迹进行自动检测和即时处理。

2 体外受精-胚胎移植患者取卵术前焦虑的流行病学特点

张蓓瑶等[16]的一项研究调查的83例辅助生殖取卵前患者中，有75%(11/83)心理上常常存在紧张和焦虑的不良情绪。傅利芹等人[5]的临床研究分析结果显示，进行过IVF-ET疗法的妊娠女性亦极有可能在降调节当天、取出卵母细胞前1h、胚芽细胞移植后第一天等特殊的治疗时段和节点中，其焦虑与紧张情况的高度远远超出了其他特殊的治疗时段和节点。结果表明，女性在给药HCG的当天焦虑评分最高，进入周期当天抑郁评分最高，明显高于其他两个阶段。Manisha Awtani等[17]发现接受 IVF-ET的女性在胚胎移植后最焦虑。而Yao-Fang Liu等[18]发现在 HCG 给药当天的焦虑评分最高，这可能与缺乏全身麻醉增加了患者对手术过程中疼痛的恐惧有关。国内外关于取卵术前焦虑率的研究中，使用的术前焦虑评估工具不同，没有使用统一的焦虑诊断指南。文献报道的术前焦虑发生率也有所差异。因此取卵术前焦虑的发生率也有待进一步研究。

3 术前焦虑的评估工具及术后恢复的相关指标

术前焦虑的评估工具很多，本文将广泛应用于术前焦虑评估及信效度较好的评估工具进行介绍。

3.1 常用的术前焦虑的评估工具

3.1.1 状态-身心质量焦虑状况测试量表(state-trait anxiety inventory, STAI)

由Bacharlesd Spielberger等[19]人于1970年1月编制，我国学者在1988年将其译成中文。该特质状态特征量表由两个主要的部分共同设计组成，特质状态特征量化图表(State Anxiety Inventory，SAI)将焦虑情况作为一种特质状态特征进行情况评估，特质适应性焦虑评估问卷(Trait anxiety inventory，TAI)则对其焦虑作为一种状态特征情况进行了状态评估。每个数据量表各二十个标准评分条，量表的计算方法也均是采用里克特四级的综合评价计算方法，每个标准条从“完全没有、有些、中等、非常明显”分别能获得1~4分值，最低点的分数是二十分，最高分为八十分，得分值越高代表紧张程度越高。这个量表被认为是评估焦虑水平的工具中的“黄金标准”，不仅在临床心理学或精神病学研究中，在医学方面也是如此。STAI 也是评估焦虑程度(其中包括术前焦虑)最常用的测试之一[20]。

3.1.2 焦虑视觉模拟量表(The Anxiety Visual Analogue Scale, VAS)

最常见的单项焦虑测量工具焦虑视觉仿真测定量表已经被广泛应用于对临床治疗工作中焦虑情况严重程度的测定，因其在治疗中不会受病人或患者的文化水平和认知能力的影响，是一种简易、有效地评估焦虑情况严重程度的测定方法[21]。VAS量表主要是把一个十公分的垂直线分为十等份，在二端分别设置为“0”分和“100”分，“0”分代表没有焦虑，“100”分代表非常焦虑，得分区间的范围一般为0-100分，分数值越高，焦虑的程度就越重。量表调查可采用走访、自评等多种形式进行，每一次的采访时间相同一般不超过1分钟[22]。

3.1.3 医院精神焦虑抑郁症患者的体征测量(hospital anxiety and depression scale, HADS)

自1983年以来，这一量表在以研究的目的是评估术前焦虑程度住院患者中广泛应用[23]。由14个项目组成，7个项目用于焦虑水平评估即HADS-焦虑(HADS-A)，其余7个项目用于抑郁症评估即HADS-抑郁症(HADS-D)。如果研究的目的是评估术前焦虑程度，但只能使用 HADS-A的结果。按4步类似级(从0到3分)进行评分。分数范围为0-1，较高的分数即提示焦虑症状越严重。标准范围的结果被认为是0-7分，8-10分是极限结果，表明可能出现增加的焦虑，11分及以上分数被认为是病理结果，表明疾病可能发生术前焦虑评估[20]。此量表的主要优点是其可靠性，方便，时间短，并可由临床医生立即解释结果。

3.1.4 阿姆斯特丹术前焦虑及其心理信息分析测评能力量表(amsterdam preoperative anxiety and information scale, APAIS)

1996年APAIS荷兰语版本问世，APAIS应用的目标人群为择期手术患者，其是专门为评估对手术的焦虑而设计的[24]。中文版APAI是一种有效、可靠的术前焦虑评定工具。该测量工具在中国患者中的应用是可行的，并取得了良好的效果[24,25]。它主要包含6个陈述，包括2个麻醉焦虑和2个外科手术焦虑，另外2个评估麻醉和手术信息的需求。该评分表格为自我预估评分，采用5级的方式评分，从1分(完全可能不是)一直到5分(很明显)。焦虑需求量表的合理得分值和区间分值范围一般为4-0分，信息的整体需求合理量表一般范围为-10分，得分值的区间范围越高，说明对焦虑的理解程度和对相关信息的合理需求量表水平越高[24]。

3.1.5 焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale, SAS)

焦虑自评量表由W.K.Zung[26]在上世纪70年代编写，该测试量表一共分为20个测评条目，其中5、9、13、17、19 这五个条目都是正性的词汇描述，需反向计分，对各个条目都使用里克特的四级打分法，将每条从“没有或很少时间、有时、经常、一直这样”分别计1~4分，将各个条目分值加上后为粗分，粗分加上一点五后的整数部分为国际标准分，当所得标准分等于五十分为正常，分值越高，表示焦虑症程度越重。评分范围在五十负五十九分钟，紧张程度为轻度；评分范围一般在60-69分，紧张程度为中度；若评分范围超过七十分，焦虑程度为重度。由于该量表各条目与手术关联不大，医护人员从中获取的信息较少，并非术前焦虑较为理想的评估工具。倪诚[27]等认为，与SAS量表相比，SAI量表更适合围手术期患者焦虑情绪的测评。

除以上量表外，还有很多学者自制的量表。这些量表存在项目多，费时长，对患者的理解能力要求高等问题。对于一些老年、文化程度低的患者可能对某项项目理解不足，因而未能有效反映患者心理状况。因此在选用量表的过程中要具体情况具体分析，以确保选择的量表能正确反映患者的心理状态。

4 术后恢复的相关指标

刘晓瞳[28]将取卵术后的反复穿刺点出血、内脏牵拉反射、膀胱破裂、感染术后疼痛和恶心、心理困扰等情况及术后并发症作为取卵术后恢复的相关指标。何丽君等[29]将焦虑SSA评分、舒适程度、血压、心率、卵巢出血发生率作为取卵术后恢复的相关指标。舒适程度包括生理、心理精神、社会文化和环境。范学宇[30]将取卵术后1h患者血压、疼痛程度评分、术后1h期间患者的眩晕、心慌等不适情况、患者的恶心、呕吐、腹胀、急性腹疼痛持续时间作为取卵术后恢复的相关指标。

5 影响取卵患者术前焦虑的相关因素

戴凯玲等人[31]的研究表明，辅助生殖疗法前及治疗期间对不孕症女性病人产生紧张或压抑情感的影响原因，研究重点聚焦于病人的年龄、不育年限、不孕症种类、不育原因、治愈时机、社区文化程度、主要职业类型、家庭经济情况、社区支援、适应方式等方面。张娟等[32]认为主动适应方法、治疗、社区支援、职业、住院花费支付、年龄性别是口腔颌面部肿瘤病人手术焦虑症的主要危害原因。吴军玲等[33]的研究则指出，面神经微血管减压手术病人的紧张心理，与病人年龄性别特征、家庭经济情况、医疗花费的支付方法、作性质等因素有关。Francesca Chiaffarino等[34]研究表明IVF治疗夫妇抑郁或焦虑症状的发生率与不孕妇女年龄和是否有长期不孕史或曾接受过失败治疗及焦虑的伴侣与焦虑和抑郁症状相关。Yao-Fang Liu等[18]焦虑发病率在不同的不孕类型、不孕原因、家庭支持状况下差别明显，而抑郁症发病率则在不同不孕类型、不孕原因、家庭年收入情况下差异显著。

6 手术前焦虑和与术后康复相关的问题国内外都有关研究成果

术后恢复是对身体、情绪、功能和认知表现的多维度评估，又缺乏评估术后恢复的"金标准"。但是恶心和疼痛是术后常见的两种症状，是患者术后康复的中心环节。[35]因此本文将主要探讨术前焦虑与术后疼痛、术后恶心的关系。

6.1 术前焦虑与术后恢复相关

6.1.1 术前焦虑与术后疼痛相关

Robleda等[36]对17例成人骨科和创伤手术患者进行了观察性回顾性研究。发现术前焦虑与术后疼痛在术后1小时内存在显著相关性。术前焦虑和年龄是骨科和创伤手术患者术后疼痛的预测因子。昝望等[37]选择择期在腹部全麻手术下行腹腔镜切除手术的病人七十一例，根据手术前四小时内每位病人精神状态焦虑严重程度评分量表结果进行综合评价(SAI)，并以ELISA法测定术前的人体血浆前列腺素E、P物质和五-羟色胺的含量。于术后 3h、6h、1h、4h 内评价病人的 VAS、疼痛评分和4h镇痛泵按压的频次，以估计致疼因子和VAS评估之间的关联性；于术后2个月评价慢性疼痛发作状况，发生术前焦虑的腹腔镜手术患者术后急性痛程度增高及慢性痛发生率增加。高度焦虑患者较低度焦虑者血浆 PGE、5-HT浓度明显升高，且两者变化与患者术后疼痛程度呈正相关。Erbil Turksal等[38]将48名接受活体供肾切除术的患者纳入这项分析性前瞻性队列研究。活体肾供体焦虑评分与其自主呼吸时间、充分呼吸时间、拔管时间和PACU出院时间显著相关。焦虑评分与第 30分钟、第 1、第、第 4、第 8、第 1、4小时疼痛评分及4小时镇痛总剂量呈显著正相关。冯丹丹[39]焦虑症抑郁症状况严重影响慢性鼻窦炎(chronic rhinosinusitis,CRS)病人鼻内镜术后主观症状的好转程度，与正常和轻中度焦虑抑郁症状况的病人比较，严重忧虑抑郁症状况的CRS病人在鼻内镜术后主观症状的好转程度更差。

6.1.2 术前焦虑与术后恶心相关

根据Young Hak Roh等[40]对200例连续接受全麻麻醉下非卧床手部手术的患者进行前瞻性研究，评估他们术后4小时内的视觉模拟评分(VAS)水平和手术环境的满意度，探讨术后Nausea and Vomiting (N/V恶心/呕吐)的潜在预测因素。发现术前焦虑和术后四小时内恶心都有明显的正相关性。术后呕吐和腹泻，与非吸烟史、晕动病史和高水平的适当焦虑相关。俞良[41]的研究证实术后恶心呕吐和术前病人紧张程度之间存在着正相关，表明术前病人较高的紧张水平可能会提高术后恶心呕吐的危险性；但术后恶心呕吐和术前的抑郁并无显著关联。

6.2 术前焦虑与术后恢复不相关

Gümüs等[38]研究了8名接受择期腹部手术的患者，术前完成了人口学资料和状态-特质焦虑量表，术后4小时完成了状态焦虑和The quality of recovery(QoR)量表。认为患者恢复质量评分与术前、术后状态焦虑呈负相关。Robleda等[36]对17例成人骨科和创伤手术患者进行回顾性观察，发现术前焦虑与术后疼痛在术后1小时和4小时后没有发现相关性。Viktor Andersson等[35]通过连续选择纳入37例患者。术前、到达the postanesthesia care unit (PACU)后30分钟和从PACU出院前测量焦虑、疼痛和恶心，出院后3天，参与者通过电话完成康复质量问卷。发现无论是在PACU中还是在PACU出院后3天，术前焦虑与术后疼痛或呕心没有相关性。

7 总结

鉴于中国国内缺少对取卵手术病人术前焦虑症与术后康复关系相关性的研究，术前焦虑症与术后康复的相关性关系也存在着分歧，部分学者认为二者之间具有一定相关关系，部分学者认为术前焦虑症与术后康复关系不具有关联，但也有学者指出二者之间的关联并不明显。未来可在国内外进行大量有关术前焦虑症与术后康复关系相关的研究，并逐步证实二者的关联，以便于为临床实践提供相关指南。中国国内缺少对取卵手术病人术前焦虑症与术后康复关系相关性的研究导致理论基础相对薄弱，没有特异性的干预对策。因此，有必要对取卵术前焦虑症现状以及与术后康复之间的关系开展深入研究，以便进一步明确取卵术患者术前焦虑症状况，进而进一步探明术前焦虑症与术后康复的关联，为今后的科研工作提出足够的理论依据来实施术前焦虑症干预措施，以便于改善患者的术后康复质量。