吴深涛教授用上焦宣痹汤化裁治疗甲状腺疾病咽部不适经验探析*

靳方舟 ，赵晓丽 ，吴深涛

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）

临床上常见的甲状腺疾病如格雷夫斯病、桥本氏甲状腺炎、甲状腺结节等病，常规西医治疗控制甲状腺功能疗效显著，但尚存在治疗周期较长、病情易反复或症状难缓解等问题，其中咽部噎堵感、颈前胀闷即为痼症之一。该症看似小恙，但往往缠绵难解，部分患者经常规治疗后化验检查指标控制良好，而咽部不适感却不能缓解[1]，用寻常理气化痰等治法疗效欠佳。

吴深涛教授从事内分泌代谢疾病的临床科研工作近40年，用解毒利咽、宣气化湿之法，以上焦宣痹汤化裁治疗甲状腺类疾病咽部伴噎堵感的患者往往取效。笔者师从吴教授，整理跟师心得，总结吴教授治疗此症的经验，以飨读者。

1 对甲状腺类疾病病因的认识

甲状腺类疾病大多属于中医“瘿病”的范畴。对于瘿病的病因，古代医家多认为由环境“山居多瘿颈”“饮沙水喜瘿”而导致，或因情志不遂“由忧恚气结所生”发生。至《医宗金鉴·外科心法要诀》归纳瘿病病因：“多外因六邪，荣卫气血凝郁；内因七情，忧恚怒气，湿痰瘀滞，山岚水气而成”，并提出“诸证形状各异，皆五脏湿热邪火浊瘀各有所感而成，总非正气之所化也”[2]。虽未指明“内毒”，但已经提出与“五脏湿热邪火浊瘀”等病理产物相关，“非正气之所化也”。

吴教授在继承先贤理论基础上结合多年临证经验，提出“内毒”为病理论，认为内毒是由内外因致脏腑气血运化失常而蕴积内生之邪气，以机体升清降浊失司为核心机制，具有蚀伤腐损特性及因果双重之病理作用，是当今疾病谱由急危重症转向慢性病证的基础，并提出“气-血-脉络”辨证体系[3-4]。就本病而言，甲状腺疾病则以肝失疏泄为本，气郁痰凝、气结血瘀为标。气滞、痰凝、血瘀积久化毒，导致甲状腺疾病的发生[5]。这里的内毒既包括由“浊”腐化而成的“本原之毒”，也包括多种病理产物导致气化失司，邪盛积久酿毒，产生的“附生之毒”，还应包括农药、辐射、过高的碘摄入等成毒之基原入与体内，逐渐产生的“脏腑蓄毒”。正如尤在泾所言：“毒者，邪气蕴结不解之谓也”，多种病理产物与内毒胶结难解，互为因果，故而瘿病病程较长，易于复发，吴教授将其概括为“内毒致瘿”。

2 对甲状腺病患者咽部不适的认识

笔者在侍诊中发现甲状腺疾病的患者，常有明显的咽部噎堵感、压迫感、异物感，咽之不下，咯之不出，甚则见颈部胀闷、胸胁满闷等症，吞咽正常、呼吸自如，这组症候群本文概括称为咽部不适。部分患者经常规治疗化验检查指标控制良好，而咽部不适感却不能缓解。《圣济总录·瘿瘤门·瘿病咽喉噎塞》论其病机谓：“瘿病咽喉噎塞者，由忧恚之气，在于胸膈，不能消散，搏于肺脾故也……今二经为邪气所乘，致经络否涩，气不宣通，结聚成瘿，在于咽下……噎塞而不通，病瘿者以是为急也”[6]，提出本症是由于“忧恚之气，不能消散”，导致“经络否涩，气不宣通”。

吴教授认为该症是由于肝郁气滞，津液失于输布，气郁津停、水湿内生，湿性黏滞进一步阻滞气机，气郁化火、湿郁化热，气滞、湿阻、热郁积久化毒并相互胶结。作为病理产物，内毒不仅耗气损络，亦常束缚正气，形成气郁毒蕴、毒结气滞的恶性循环。正如《圣济总录》所谓“邪气所乘”导致“经络否涩，气不宣通”，本症之机可概括为气滞湿蕴、毒束气机于咽喉。故而症见咽部压迫感、异物感，颈前胀闷，甚则影响肺的宣降出现胸胁满闷等症。此时虽已形成积邪然其体积尚小，尚未形成牵拉气管、压迫食道等机械压迫，故而患者呼吸正常，吞咽自如。

3 上焦宣痹汤方与吴深涛教授化裁经验

上焦宣痹汤出自《温病条辨·上焦篇》：“太阴湿温，气分痹郁哕者，宣痹汤主之。”[7]该方由枇杷叶、郁金、射干、通草、淡豆豉5味药组成，主治上焦气机痹郁。后世学者为将本方与《温病条辨·中焦篇》治湿痹的宣痹汤相区分，多称此为上焦宣痹汤。本方适用于手太阴肺感受湿温之邪，湿热夹杂、胶着不去、郁痹上焦、牵涉内外[8]。吴鞠通概括本方为“苦辛通法”，用微苦微辛、平淡芳香、轻清流动之品宣达气机，从而分消湿热、透邪外达，后世亦称之为宣气化湿[9]。

吴教授治疗甲状腺疾病咽部不适的患者，针对气滞湿郁、毒束气机于咽喉的症机，采用解毒利咽、宣气化湿之法，以上焦宣痹汤化裁取效。方中射干苦寒降泄，擅长清热解毒、祛痰、利咽、消瘀散结，用之以解咽喉之毒，兼以散结。郁金能行气疏肝、活血解郁、清心凉血，既能解肝郁气滞之本，又能解毒束气机之标。枇杷叶取其降肺泄气、清肺化痰之功，通草清热利湿，淡豆豉则有除烦、宣郁、和中、解毒之功。由于甲状腺为肝经循行所过，甲状腺病与肝失疏泄关系密切[5]，吴教授在治疗时常加柴胡、黄芩以和解少阳枢机，疏肝解郁、清热解毒；化生内毒的过程常腐耗气血、蚀损脉络，偏于阴虚者吴教授常合用玄麦甘桔饮以滋阴降火、清热利咽、解毒散结；偏于毒热者吴教授常用牛蒡子以解毒利咽，若兼大便干者尤宜用之。

4 典型病案

4.1 病案1 患者女性，47岁，2020年9月28日初诊。患者8月11日体检甲状腺B超示：甲状腺呈弥漫性肿大，双侧结节5.8 mm×3.8 mm，回声欠均匀。甲功5项正常，甲状腺球蛋白抗体（Tg-Ab）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）均大于1 000 U/mL，就诊于天津市某三甲医院诊断为桥本氏甲状腺炎、甲状腺结节，嘱其定期复查。现患者咽部有异物感，颈前闷胀，说话时加重。口干口渴，服冷饮咽部觉清爽，晨起口苦，纳尚可。咽后壁可见淋巴滤泡。舌紫暗，苔白浊而干，脉弦细。处以上焦宣痹汤合玄麦甘桔饮加减：蜜枇杷叶20 g，郁金15 g，射干、通草、淡豆豉各10 g，玄参、麦冬各 20 g，甘草10 g，桔梗12 g，肉桂 6 g，柴胡、黄芩各 15 g。14 剂后，2020 年10月12日复诊。补述既往排便质黏，每日2～3次，肠鸣较多。服上药后大便成形质软，每日1～2行，肠鸣亦较前减少。咽部异物感较前减轻，颈部胀闷基本消失。口渴减轻，唯睡眠做梦较多。上方去甘草，加首乌藤35 g，石菖蒲15 g，远志10 g，继服14剂。

按语：该患者慢性咽炎病史，体检发现桥本甲状腺炎合并甲状腺结节。现见舌苔白浊、咽部见淋巴滤泡，知其湿阻气机，湿中蕴热，本应解毒利咽、宣气化湿即可，但考虑患者舌苔较干，工作中说话较多，素体气阴不足，燥湿相兼，一味淡渗则恐更伤肺阴，故处以上焦宣痹汤合玄麦甘桔饮。玄参滋阴降火、清热利咽、解毒散结。此外甲状腺为肝经循行部位，结合口苦咽干的症状，故以柴胡、黄芩和解少阳内蕴之热毒。2诊咽部不适大减，补诉排便习惯改变，即中焦之湿亦随之而化，正合吴鞠通所言：“肺主一身之气，气化则湿亦化也。”

4.2 病案2 患者女性，60岁。2020年9月3日初诊：甲状腺结节病史7年，于本院定期复查，8月20日复查示：甲状腺左侧结节1.7 cm×1.4 cm，Ⅳa类。现患者颈部胀闷，咽中有异物感、压迫感。自诉常感觉有气流从周身走窜至前胸后背，随即胸背部疼痛发作，嗳气后可缓解。口干渴，纳可，小便量少色黄，大便干。舌淡暗苔白厚，少津，脉沉弦。上方治以清气化痰方疗效欠佳，遂处以上焦宣痹汤加减：蜜枇杷叶 15 g，郁金 20 g，射干 10 g，淡豆豉 20 g，通草 7 g，炒牛蒡子25 g，桔梗15 g，玄参 25 g，肉桂6 g，百合30 g，麦冬20 g，法半夏10 g。14剂后2020年9月21日复诊：前症咽中不适及颈部胀闷基本消失，周身气流走窜及胸背疼痛未作。时有乏力，舌淡略暗，脉小滑。上方去麦冬，加刺五加30 g，夏枯草30 g，继服14剂。

按语：本案患者病程较长，除咽部不适外，还见前胸后背疼痛，且性质走窜、时长时消、嗳气后即可缓解，邪气尚在气分而非血瘀，正合气滞湿郁、毒束气机之症机。张仲景的瓜蒌薤白剂虽是治疗胸背疼痛的常法，痰饮性质阴寒易闭阻胸阳，但湿为阴邪亦能浊邪害清。虽湿与痰同类，然有形之痰饮宜取荡涤通阳之法，无形之湿则应宣气化湿，重在宣畅气机。加牛蒡子解毒利咽，兼以通便，《本草经疏》谓其“为散风除热解毒之要药”。诸药合用，切中肯綮，患者疗效满意。

5 小结

甲状腺类疾病的患者常见咽部不适，此症虽不及殒命害身，然症状胶结难解，患者常为之所苦，以常法治疗效果欠佳。吴教授认为其症机为气滞湿郁、毒束气机于咽喉，治以解毒利咽、宣气化湿之法，处以上焦宣痹汤化裁。该方用药轻清流动，重在宣气化湿。吴教授常病症结合，合用解毒利咽之品，切中症机，故而临证往往取效。