退行性腰椎椎管狭窄症的中西医协同康复治疗策略▲

张 冲 何丽君 李 杰 王 赢

(1 广州中医药大学第一附属医院，广东省广州市 510120；2 广州中医药大学第一附属医院白云医院， 广东省广州市 510599； 3 英国邓迪大学，英国邓迪市 DD14HN)

腰椎椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis，LSS)是指因狭窄的椎管、侧隐窝或椎间孔压迫硬膜囊或神经根导致间歇性跛行、下腰背痛等一系列症状的疾病。临床上最为常见的是退行性腰椎椎管狭窄症(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)。随着我国人口老龄化加剧以及人们生活方式的改变，LSS呈现多发、早发的趋势，严重影响人们的生活质量。保守治疗可改善大部分DLSS患者的症状，是不伴有显著神经损害的DLSS患者的首选治疗方法。对于DLSS患者的手术治疗，目前暂无明确手术指征，临床上普遍认为，若经非手术治疗3～6个月后DLSS症状无明显缓解，严重影响生活质量，可考虑手术治疗。手术治疗方式虽然比较安全，并发症的发生率较低，且能更快及更大限度地改善症状，但对患者的正常工作仍造成一定影响。我科对DLSS患者采用中西医结合康复方案治疗，取得了满意的疗效。探索中西医结合的康复治疗DLSS的策略，可以为临床提供参考。

1 DLSS的诊断

1.1 症状

1.1.1 间歇性跛行 间歇性跛行是DLSS患者的典型症状之一，表现为从开始走路，或行走一定距离后，出现单侧或双侧的腰酸腿痛，下肢麻木乏力，直至跛行，但蹲下或坐下休息片刻后，症状便很快缓解或消失，且能继续行走，但随着病程的发展，步行距离越来越短。

1.1.2 下腰痛 下腰痛多为DLSS患者的首发症状，可伴单侧或双侧下肢痛，坐下、平卧可缓解。

1.1.3 坐骨神经痛 患者的疼痛位置较为固定，常于活动后加重，休息时减轻。

1.2 体征 通常情况下DLSS 患者早期以自述症状为主，而阳性体征较少，腰背过伸试验(+)，直腿抬高试验(-)。侧隐窝狭窄者有相应神经根支配范围的感觉和(或)功能障碍。

1.3 影像学检查

1.3.1 DR片 腰椎正侧位片可见椎体后缘增生、椎板间隙狭窄、椎间高度降低等退行性改变。椎管矢状径较正常明显狭小，或有腰椎关节突关节间隙变窄、骨赘形成，可伴有关节下骨质侵蚀、软骨下囊肿、关节突肥大等改变[1]，甚至可见腰椎椎体滑脱。DR片在CT和MRI技术未成熟的时期使用较多，现仅用于辅助诊断或鉴别诊断。

1.3.2 CT检查 CT检查能较好地显示骨质病变[2]，与MRI影像互为补充。CT检查可清晰显示关节突、侧隐窝、椎间盘和椎管内外的结构，特别是可通过测量侧隐窝可诊断侧隐窝狭窄(侧隐窝前后径4～5 mm为临界状态，≤3 mm为狭窄)。CT脊髓造影可见“蜂腰状”缺损。临床检查中CT扫描结果即可作为主要诊断依据。

1.3.3 MRI检查 MRI检查是DLSS最重要的影像学诊断标准，较CT有较高的诊断敏感性，诊断阳性率也更高[3-4]。虽然对骨性椎管的显示不如CT，但是可更好地显示黄韧带、椎间盘等软组织，有利于观察脑脊液情况以及脊髓等结构，还可明确突出物的大小、位置及方向。MRI影像可见脱出的椎间盘与肥厚钙化的黄韧带(在T1WI和T2WI均为低信号)压迫硬膜或马尾神经，严重者可见硬膜受压甚至变形、马尾神经移位、脑脊液堵塞等。

2 DLSS的中医诊疗

2.1 DLSS的中医诊断 DLSS属于中医“痹证”范畴，以腰部疼痛伴间歇性跛行，偶伴下肢放射痛为主要特征[5]。其常发生于中老年人群，部分患者以下腰痛为首要症状，腰背过伸试验(+)，通常直腿抬高试验(-)，膝反射、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸肌力减弱[6]。

2.2 DLSS的中医综合治疗方案

2.2.1 中药辨证治疗[6-7](1)血瘀气滞证。治则：活血祛瘀，通痹止痛；推荐方药：身痛逐瘀汤加减。(2)寒湿痹阻证。治则：温经散寒，祛风通络；推荐方药：独活寄生汤加减。(3)湿热痹阻证。治则：清利湿热，通络止痛；推荐方药：大秦艽汤加减。(4)肝肾亏虚证。治则：补益肝肾，通络止痛；推荐方药：独活寄生汤加减。

2.2.2 针刺治疗 治则：补益肾气，活血通络止痛。选取腰椎夹脊穴、膀胱经第一与第二侧线上的穴位(大肠俞、肾俞穴等)及下肢坐骨神经沿线穴位(环跳穴、委中穴、昆仑穴等)为主穴[8]，并根据中医证候辨证治疗。如血瘀气滞证加血海、膈俞穴，采用提插、捻转之泻法；寒湿痹阻证加风池穴，采用提插泻法；湿热痹阻证加阴陵泉、脾俞穴，采用捻转泻法；肝肾亏虚证加三阴交、肝俞穴，采用捻转补法。急性期针刺每日1次，多采用泻法为主；缓解期及康复期可每2日1次，以补法、泻法相结合。

2.2.3 推拿治疗 治则：舒筋通络，解痉止痛，理筋整复。手法分为松解类手法及整复类手法。松解类手法多用于急性期或者整复手法之前，通过压法、点法、摇法、滚法等手法达到放松肌肉的效果。整复类手法多用于缓解期及康复期，根据患者关节情况进行调整，急性期多不用整复类手法，如选用时需根据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择。

2.2.4 牵引疗法 多采取间断或持续的电动骨盆牵引，牵引力以患者耐受为度。一般牵引力为患者体重的1/5～1/4，10～20 min/次，1次/d。该疗法适合用于恢复期患者。

2.2.5 其他疗法 如拔罐、电磁波照射、针灸、梅花针、刮痧、中药熏洗、穴位贴敷、穴位注射、外用止痛类膏药等。在急性期可根据患者病情及疼痛程度予以活血化瘀、营养神经类药物等对症治疗[9]。

2.2.6 我科的特色疗法 (1)刺络法：多选用督脉、足太阳膀胱经、足少阳胆经及肾经的穴位实施刺络法，或采用刺络拔罐疗法，均可获得较好疗效。操作方法：患者采取俯卧位或侧卧位，沿两侧膀胱经或阿是穴实施刺络法，用三菱针点刺3～5个点，加用闪火法拔罐。(2)经穴刺法：穴位选取患侧阿是、环跳、殷门、阳陵泉、足三里、委中、承山、悬钟穴等。操作方法：患者采用俯卧位，取患侧阿是、环跳、足三里、悬钟等穴位，采用捻转泻法，每穴1 min，寒痛者加用温针灸。还可选用10%葡萄糖注射液10 mL，或当归、红花、川芎注射液10 mL，在骶髂关节臀部痛点、承山穴周围等疼痛明显处行穴位注射，每周1～2次。

2.2.7 腰背肌功能锻炼 常见的腰背肌运动疗法有游泳疗法、仰卧架桥、“飞燕式”等，其具有增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性的作用，能提高腰椎稳定性，并有助于维持各种治疗的疗效。常在急性期过后开始，但要注意应在专业人员的指导下进行。

2.3 中医调护

2.3.1 急性期 DLSS患者的调护在急性期以卧床为主，需注意保暖，保持心情愉快。

2.3.2 缓解期及康复期 指导患者掌握正确的下床方法；减轻腰部负重，避免过度劳累，尽量不要弯腰提重物；指导患者进行腰背肌功能锻炼；建立良好的生活方式，规律生活，多卧床休息，避风寒；加强心理护理，开导患者以积极乐观的人生态度面对疾病。

2.4 中医治疗难点及应对思路

2.4.1 中医治疗难点 (1)治疗DLSS常采用扳法，对腰椎滑脱或腰椎失稳者若不能准确复位易加重病情。(2)DLSS反复发作，导致神经功能损伤严重，出现下肢麻木、肌肉萎缩、痉挛、行走无力等，目前尚无公认的比较好的方法。(3)患者的腰腿痛复发率极高，如何加强腰背肌锻炼、增强腰椎稳定性、预防复发是中医康复疗法的难点。(4)中药治疗DLSS腰腿痛急性期疼痛的效果不佳。

2.4.2 针对中医治疗难点的应对思路 (1)严格按照推拿手法操作，先放松局部肌肉，再采用改良定点斜板法进行复位，配合脊柱微调手法改善关节结构关系，做到定点、定椎，同时复位时注意用力的大小、角度和方向，从而有效防范医源性损伤。(2)针对神经功能损害严重，出现下肢麻木、肌肉萎缩、痉挛、行走无力等后遗症者，要在推拿手法治疗有效的基础上进行足期足量治疗，手法的选择以按压类为主，配合我科自创的特色手法“拳弹压法”，同时结合现代康复训练，加强针对性功能锻炼。针刺取穴以足太阳膀胱经的秩边穴和足少阳胆经的环跳穴为主穴，用大幅度提插泻法后使针感沿两条经络放射到足尖，此操作往往能取得较好的临床疗效。(3)针对腰背肌的锻炼，我们的做法是嘱患者自我锻炼，具体方法如下：仰卧，两腿伸直轮替抬起，动作轻快，以不引起疼痛为度，连续做8～10次；仰卧、屈膝、大腿贴腹，两手抱膝、腰背贴床，使腰背肌和下背部肌肉放松，然后放手，两腿伸直，连续做3～5次，根据患者的情况酌情增减。该锻炼方法能增强腰椎的稳定性，有效预防复发。

3 DLSS的西医康复规范化治疗

3.1 西医的药物治疗

3.1.1 非甾体抗炎药、阿片类止痛药：这类药物在减轻腰痛方面短期内有益，但对坐骨神经痛的改善效果并不明确。

3.1.2 糖皮质激素：糖皮质激素的全身应用可短期内缓解患者的疼痛，但缺乏长期随访的数据。考虑到激素的全身应用带来的副反应，故不推荐长期使用。

3.1.3 肌肉松弛剂：可用于急性期和亚急性期腰痛患者。

3.2 康复治疗

3.2.1 物理因子疗法 (1)冲击波：利用特有的治疗模式及治疗探头可以改善激痛点影响区域的功能障碍，分解积存的代谢产物，刺激受影响的区域肌群，阻断向心性疼痛传导，从而达到治疗目的。(2)磁疗：通过交变磁场产生特有的非机械振动及线圈中铁芯因涡流而产生的热量，从而起到消肿、镇痛、消炎的作用，解除疲劳和肌肉酸痛。(3)中频治疗：具有镇痛作用，可促进局部组织血液循环和淋巴回流，引起骨骼肌收缩、锻炼肌肉、防止肌肉萎缩，可提高平滑肌张力，作用于神经节与神经节段并产生反射作用，调节自主神经功能[10]。

3.2.2 功能锻炼

3.2.2.1 躯干练习 (1)仰卧举腿：仰卧位，双腿并拢并抬起，保持腿伸直，腰部不离开床面。通过抬腿的高度控制强度(抬腿越高强度越小)。保持此姿势至力竭为一次，5～10次/组，2组/d。(2)空中自行车练习：平卧，双腿抬起，在空中模拟骑自行车动作，缓慢用力。必要时可于踝关节处加沙袋等增加负荷。每次1～15 min，2次/d。(3)双桥运动：仰卧位，双腿屈曲，双脚平放床上，用力蹬起，使臀部离开床面，尽量挺直身体，并保持平衡。每次保持10 s，每次间隔5 s，10～20次/组，2～4组/d。(4)小燕飞：俯卧于床上，手背后，双腿并拢，腰部用力，使头和腿同时抬离床面。无痛前提下保持至力竭为1次，5次/组，2～3组/d。(5)肘膝跪位支撑：肘膝着地，跪撑于床或垫上，保持腰挺直及身体平衡。增加难度时可前后左右摆动身体。20次/组，组间休息45 s，连续练习4组，每天练习2次。(6)坐位转体：坐位，双手在胸前握住一橡皮筋，抗皮筋阻力向一侧转体拉紧皮筋，保持5～10 s，间歇5 s，10～20次/组，2～4组/d。

3.2.2.2 下肢练习 (1)直抬腿：伸膝后直腿抬高至足跟离床15 cm处，保持至力竭为1次，5～10次/组，2组/d。如可轻松完成，可适度加重物增加负荷。(2)抗阻伸膝：坐位，关节自然屈曲90°，在小腿远端增加阻力，缓慢伸膝。20次/组，每次练习4组，组间休息30 s，每天练习1～2次。(3)俯卧位勾腿练习：俯卧位，膝关节屈曲90°，小腿远端增加负荷与阻力，缓慢伸膝。30次/组，每次练习3～4组，组间休息30 s，每天练习1～2次。(4)立位勾腿练习：身体正面靠墙站立，膝关节缓慢屈曲至90°，为避免屈髋代偿，可在小腿远端增加负荷与阻力。30次/组，每次练习3～4组，组间休息30 s，每天练习1～2次。(5)静蹲：后背靠墙，双脚与肩同宽，脚尖及膝关节正向前，不得“内外八字”，做下蹲动作，逐渐增加下蹲的角度(小于90°)。2 min/次，间隔5 s，5次/组，1～2组/d。(6)提踵：脚尖站立，双足分立与肩同宽，足尖正向前。1 min/次，休息5 s，10次/组，1～2组/d。

3.2.2.3 功能性练习 (1)站立练习：保持双足分离且与肩同宽，脚尖正向前，下肢及腰腹肌肉收缩，努力控制身体正直姿势，保持平衡。5～10 min/次，2次/d。(2)平衡练习：①保护下呈站立练习姿势，在可控制身体平衡范围内左右交替移动重心，争取可达到左右移动时单腿完全负重站立，5～10 min/次，2次/d；②姿势同前，双足前后分离，移动重心，争取可达到向前方移动时单腿完全负重站立，5 min/次，2次/d。(3)蹲起练习：保护下双腿站立，上体正直，双足分离至与肩同宽，脚尖正向前，缓慢下蹲至屈曲45°，再缓慢站立至双腿完全伸直。要求缓慢、用力、不打晃。20～30次/组，组间间隔30 s，2～3组/d。(4)坐位转体：坐位，双手在胸前握住一橡皮筋，抗皮筋阻力向一侧转体拉紧皮筋，保持5～10 s，10 s/次，间歇5 s，10～20次/组，2～4组/d。

4 疗效评估

针对中西医协同康复治疗退行性腰椎椎管狭窄症的疗效，根据以下两种评价标准进行评估。

参照日本骨科协会[11](Japanese Orthopaedic Association, JOA)量表评分进行疗效评价，治疗改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)÷(满分29分-治疗前评分)]×100%。临床控制：改善率≥75%，腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验(-)，恢复正常工作；显效：改善率≥50%且<75%，腰腿痛及相关症状基本消失，直腿抬高试验(+)，基本恢复正常工作；有效：改善率≥25%且<50%，腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复工作，但停药后有复发；无效：腰腿痛及相关症状体征无改善甚至加重，直腿抬高试验(+)，改善率<25%。

参考《中药新药临床研究指导原则第三辑》[12]制定的中医证候积分评定。改善率=(治疗前中医证候积分评分-治疗后中医证候积分评分)/治疗前中医证候积分评分×100%。临床控制：症状和体征减少81%以上；显效：症状和体征减少56%～81%；有效：症状和体征减少11%～56%；无效：症状和体征减少11%以下。

我院康复医学科在推动“诊评治一体化”专病诊疗体系建设中对DLSS的治疗，在临床评估的基础上充分运用中西医康复治疗技术，两者互为补充，临床疗效突出，有利于提高靶向康复的疗效，帮助基层医师快速提高临床诊疗能力。