针刺辨证治疗腹泻型肠易激综合征研究进展

徐妙，陈付艳，张香香，王芳，陈垲艺，韩林，吴帮启✉

（1. 天津中医药大学，天津 301617；2. 天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一种常见的慢性功能性胃肠道疾病，其症状是出现与大便性状或频率变化相关的腹痛、腹胀以及腹部不适［1］。该病为消化科的常见病和多发病，在亚洲国家的发病率为5%～10%［2］。近年来，随着生活水平的提高，饮食结构、生活习惯的改变以及环境的变化，本病发病率呈逐年增加趋势。目前，IBS 的病理、生理学机制尚不完全清楚，但考虑与脑-肠轴功能紊乱，内脏超敏反应和中枢神经系统改变相关［3］。根据罗马Ⅳ标准，通过Bristol 粪便性状量表，IBS 可分为4 种亚型，研究表明在我国部分地区腹泻型肠易激综合征（irritable bowel syndrome with predominant diarrhea，IBS-D）在4 种发病亚型中占首要地位［4］，西医治疗IBS-D 包括生活方式的改变、心理治疗以及药物治疗［5］，但临床疗效不尽如人意。

IBS-D 属于“泄泻”及“腹痛”的范畴。《医方考》云：“泻责之脾……脾责之虚，脾虚肝实故令痛泻。”IBS-D 其病位在肠腑，与肝、脾、肾关系密切。根据专家共识意见［2］，IBS-D辨证分型通常为肝郁脾虚证、脾虚湿盛证、脾肾阳虚证、脾胃湿热证和寒热错杂证。中医治疗IBS-D 疗法多样，口服汤药、针灸、推拿等被广泛应用。大量系统评价及Meta 分析结果显示针刺治疗IBS 具有显著疗效［6-7］，针刺治疗IBS-D，优于常规口服西药，可改善临床症状，降低患者的复发率［8］。针灸作为中医疗法的一部分，常用的辨证方法是经络辨证与脏腑辨证，此两种辨证方法通常与八纲辨证相结合，IBS-D 作为一种脏腑病症，在针刺治疗时通常采用脏腑辨证。笔者查阅关于针刺治疗IBS-D 的文献，总结目前针刺辨证在IBS-D 的应用及针刺治疗不同证型IBS-D的机制研究。

1 针刺辨证治疗IBS-D

据统计，针灸治疗IBS-D 的常用穴位频次由高到低为天枢、足三里、三阴交、中脘、脾俞、太冲、上巨虚、阴陵泉和下巨虚［8］。对于不同证型IBS-D 针刺取穴具有一定的差异性。

1.1 肝郁脾虚证

《素问·举痛论》言：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄，故气上矣”，《素问脏气法时论》曰：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化”，IBS-D 的发病与情志因素、素体体质有着密切的关系。对于肝郁脾虚证有不同的取穴方法：①多选用太冲、百会、印堂，以疏肝调神解郁［9-11］；②重用背腧穴，大肠俞、肝俞、脾俞，以健脾疏肝［12-15］；③采用头针穴位，例如顶旁2 线、额中线，其安神定志之功效可以缓解肝郁之气表现的情绪问题［12］；④独取足厥阴肝经腧穴，其疗效优于口服西药及中药组［16］；⑤独取内关穴调节情志，疗效显著［17］。

1.2 脾虚湿盛证

《素问·六元政纪大论》言：“湿胜则濡泄，甚则水闭胕肿”。在临床试验研究中以针刺为主治疗IBS-D 脾虚湿盛证，其穴位主要分布在足太阴脾经、足阳明胃经。脾虚湿阻证选穴方法为：①选用足太阴脾经特定穴大都、商丘、阴陵泉，手少阳三焦经经穴支沟，膀胱经的束骨与肾经的太溪，共同调节水湿运化，有利于水湿从不同的渠道外泄［18］；②在高频穴的基础上以脾俞、肝俞、太冲调胃肠、补肝脾，取公孙、太白振奋脾阳、运化水湿［19］；③在常规取穴的基础上联合其他疗法治疗IBS-D脾虚湿盛证，如穴位敷贴及TDP灯照射［20］。

1.3 脾肾阳虚证

《景岳全书·泄泻》曰：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更之后，当阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也”。在针刺治疗IBS-D 脾肾阳虚证的文献中，其辨证取穴频次由高到低分别为命门、肾俞、脾俞、大肠俞、关元、神阙、中脘和气海等。其主要特点为：①重用任督二脉及足太阳膀胱经上的背腧穴，其取穴方法以局部取穴的近治作用及俞募配穴法［21-26］；②多用灸法以温肾助阳、健脾止泻［21］。

1.4 肠道湿热证

针刺治疗IBS-D 肠道湿热证，选用曲池、阴陵泉，此二穴为大肠经与脾经的合穴，“合治内腑”有健脾利湿、通利三焦之功，同时曲池可清泄腑热［22，27-28］。

1.5 寒热错杂证

高军等［29］治疗不同证型的IBS-D，对于寒热错杂证配上巨虚、大肠俞、阴陵泉、三阴交。该研究总有效率为90.63%，但各证型之间的疗效未明确。

1.6 其他针刺治疗IBS-D的取穴方法

当前临床治疗也有其他取穴方法，例如调神针法［30-31］、灵龟八法［32-33］、夹脊穴［34-35］或其他特定穴［36］治疗IBS-D，其中调神针法是目前针灸治疗IBS-D 的热点，其在常规取穴的基础上多加百会、印堂、神庭、本神和太冲，该选穴方法与肝郁脾虚证相似，但并未有文章比较调神针法治疗不同IBS-D 证型的疗效差异。亦有单独选用几个特定穴配伍来治疗，常用手阳明大肠经的特定穴，或只选用背俞穴和夹脊穴治疗IBS-D。

2 针刺辨证治疗IBS-D的机制研究

现代医学对IBS 的病理、生理学研究尚不完全清楚，其可能潜在机制包括脑-肠轴相互作用、内脏高敏感、胃肠道感染与炎症、肠道菌群紊乱、胃肠动力异常、遗传和心理社会因素等［37］。通过文献回顾发现，当前针灸治疗IBS-D 的临床机制研究多聚焦于脑肠肽、肠道菌群及炎症因子，而患者以肝郁脾虚证为主，其他未辨证的患者多采用调神针法治疗。

2.1 肝郁脾虚证针刺机制研究

2.1.1 脑肠肽

脑-肠轴异常被认为是IBS-D 发病机制之一，脑肠肽是中枢神经系统、肠神经系统和自主神经系统联系的媒介，研究表明参与IBS-D 脑-肠轴异常调控的脑肠肽有很多种，主要有5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、血管活性肽、神经肽Y（Neuropeptide Y，NPY）、降钙素基因相关肽（calcitonin gene related peptide，CGRP）、胆囊收缩素、P 物质、胃动素、生长抑素、促肾上腺皮质激素释放因子等［38］。通常机体受到刺激的情况下，脑肠肽会异常表达，从而介导腹痛、腹泻的发生。布立影等［39］在西药治疗基础上给予健脾疏肝针刺，李桂英［40］在补脾益肠丸的基础予以针灸治疗均可以有效降低患者5-HT、NPY 与CGRP水平，显著缓解患者的症状，改善患者的焦虑和抑郁状态。

2.1.2 肠道菌群

肠道菌群失调是IBS-D 发生的机制之一，生理情况下，肠道正常菌群各菌种之间保持一定的比例，共同参与构成肠道的生物与免疫屏障，防止病原体通过肠黏膜进入人体。病理情况下，肠道微生物之间共生关系瓦解、肠道菌群失调，一方面以双歧杆菌、乳酸菌为主的益生菌数量明显减少，各菌群之间正常比例严重失调；另一方面是肠道正常菌的异位定植和一些机会致病菌，如致病性肠杆菌大量生长繁殖，从而导致肠黏膜屏障功能、肠道免疫功能的紊乱。张星星等［41］采用健脾疏肝方联合针刺治疗肝郁脾虚型IBS-D，与正常组比较，IBS-D 患者肠道双歧杆菌、乳酸杆菌下降，肠杆菌升高，同时伴有明显的肠道菌群定植抗力减弱，针药治疗后能有效调节肠道菌群丰度，增加有益菌肠道定植力，改善患者的症状。

2.2 未辨证IBS-D的针刺机制研究

目前针灸临床机制研究主要讨论肝郁脾虚型IBS-D，有部分研究并未将IBS-D 辨证分型，多采用健脾调神针法治疗，能调整患者的脑肠肽、肠道菌群及炎症因子从而改善症状。例如，通过分析IBS-D 与5-HTT 基因多态性区的相关性发现，三种基因类型中，IBS-D 患者SS基因型的比例更高，且针刺组LS 和SS基因型患者的疗效优于LL基因型患者，这可能是针刺增加了SERT mRNA 的表达、加快5-HT 重摄取速率、降低突触间隙中5-HT 水平有关［42］。陈璐等［43］研究发现，IBS-D 患者肠道微生物中拟杆菌门相对丰度显著降低，厚壁菌门相对丰度显著升高，肠道菌群的代谢产物短链脂肪酸高于健康人，“调神健脾”针法可改善IBS-D 患者腹痛、腹泻症状，可能与改变肠道菌群结构与多样性、降低粪便中短链脂肪酸含量有关。益生菌联合针灸治疗IBS-D 可显著降低患者腹部症状积分，改善症状，同时可以降低患者血清中促炎因子IL-8和TNF-α水平，提高IBS-D患者血清中抗炎因子IL-10 水平，调节患者体内促炎因子和抗炎因子平衡［44］。

3 展望

根据专家共识意见将IBS-D 分为5 种证型［2］，辨证针刺IBS-D 的文献主要以肝郁脾虚证及脾肾阳虚证为研究的主要内容。在辨证取穴的应用中，其选穴方式多样，非辨证取穴中调神针法是目前的研究热点，其选穴与肝郁脾虚证类似。现代机制研究证实，针刺可有效调节脑肠肽、肠道菌群及炎症因子，从而缓解患者症状，而研究多以疏肝健脾、解郁安神的取穴为主。

通过回顾针刺治疗IBS-D 的文献，发现存在以下问题。首先采用辨证针刺治疗IBS-D 的研究较少，缺乏高质量的临床研究，结局指标多以主观量表为主，欠缺客观评价临床疗效的指标，临床疗效缺乏可靠性；其次，相同证型的IBS-D 取穴存在多样性，其疗效是否存在差异？不同证型的IBS-D 采用同一治疗方法，例如调神针法，作用疗效有无差异？各证型IBS-D 的中医病因病机不同，而现代医学机制研究是否也具有差异性值得进一步探讨。在今后的研究中，应根据循证医学模式建立针灸诊疗规范，优化取穴方案，加强针灸对不同证型的疗效观察及远期疗效的评估，加强中西医结合，以进一步评价针灸治疗IBS-D 的临床疗效，探究针灸治疗IBS-D的机制。