手术治疗慢传输型便秘的回顾和思考

陈龙，高峰

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.兰州市第二人民医院，甘肃 兰州 730000；3.中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院，甘肃 兰州 730000)

0 引言

便秘(Constipation)不仅仅是一种良性疾病症候群，也是临床上非常常见的消化道症状之一，慢性便秘(Chronic Constipation，CC)的发生率约为3%，男女比例约为1：3[1-2]，60岁以上的高龄患者占据65%以上，而且发病率的文化程度也有明显差异，低学历人群居多，可是，近年来，高学历人群也与日俱增，并且发病率随年龄的增长而有逐年增高的趋势。随着社会的发展进步，工作的压力，生活节奏的变快，便秘患者越来越多，而因为便秘引起的心理压力也与之俱增，因为便秘带来的的生活和工作的巨大影响，严重困扰着百姓生活，很多患者不加重视，导致便秘症状加重，滥用大量泻药，最终形成恶性循环，其中大部分患者属于慢传输便秘，慢传输便秘属于原发性功能性便秘的一种类型，是相对于器质性便秘而言，对于慢传输便秘的治疗主要包括非手术保守治疗和手术治疗两大类[3]，非手术治疗包含患者自身的调整，比如加强体育运动锻炼，增加富含纤维素的饮食调整，养成良好的排便生活习惯等，还有对一些患者使用心理疏导治疗，选择性给予一些因为精神心理因素引起的便秘患者人为给与精神疗法治疗干预等，临床上最为常见主要还是以泻剂为主的药物治疗。最后则是手术治疗[4]，当然，对于手术治疗，前提一定是在内科保守治疗无效的情况下，最终选取的一种治疗方式，当然也是效果肯定的一种治疗方法。但是慢传输便秘的手术治疗是有创治疗，有一定的并发症和复发率，结合查阅文献和自身体会，对于近些年手术治疗慢传输便秘的宝贵经验是肯定的。毫无疑问，无论近期疗效还是远期疗效，笔者拟对手术治疗慢传输便秘过去几十年的历程经验进行回顾和探讨，以期给与临床参考。

1 手术类型

Arbuhnot于1908年首次提出“开腹结肠切除术”治疗便秘[4-7]，这种手术方法刚开始还是有争议的，因为便秘手术而做结肠切除手术，很多医师和患者都不能接受，认为创伤过大，与单纯“便秘”症状相比，确实划不来，再选择几个饱受便秘痛苦而强烈意愿手术的患者行手术治疗后，手术后的疗效相比之前便秘症状，患者不论从满意度方面，还是生活质量方面，都明显得到了提高，故此手术方法在20世纪80年代后逐渐被临床外科医生和患者所接受，经过时代的推移，现具体手术方式也发生了巨大的变化。当代国内外临床手术治疗慢传输便秘一般分为两大类，一类即是开腹手术，还有一种就是微创手术，微创手术包括腹腔镜手术，手助腹腔镜手术，经人体自然腔道手术(NOTES)，机器人手术等，一般来说，所有能开腹的手术，相应腹腔镜微创手术均可以顺利完成，这与医师操作熟练程度和微创手术技巧有关。下面我们以开腹手术为例，探讨一下慢传输便秘的手术治疗。慢传输便秘对于临床诊断明确，非手术保守治疗无效的患者，明确没有手术禁忌证的前提下，患者也无重大精神情绪方面的因素，最终只能依靠手术治疗此类病症，手术治疗方案大体有以下几种：

1.1 结肠全切除术(Total Colectomy，TAC或TC)

第一类：结肠全切除术联合回直肠吻合术(IRA)[8-10]，此种手术隶属于经典手术，国外开展病例较多，近年来国内也开展了不少，文献报道也较多。此类手术对于便秘的治疗效果是肯定的，全结肠切除后，结肠慢传输的肠段没有了，便秘复发率很低，但是术后副作用也确实存在，因为手术切除了回盲瓣[11]组织，近些年来，回盲部对于维生素和水分等营养物质的吸收作用是值得肯定的，回盲部也具有重要的消化生理功能，对于生理重吸收胆盐和B族维生素有重要作用，人体失去回盲瓣后术后大部分患者出现顽固性腹泻，肛门失禁无法控制大便等并发症，而且发生率不低，患者的生活质量下降，对于手术的满意度也不高，另外还有盆腔感染，吻合口瘘，术后肠梗阻等并发症的报道。

第二类：结肠直肠全切除术联合回肠储袋肛管吻合术(IPAA)，2012年练磊报道后[12]，也有少数学者报道过，但该手术手术难度较大，手术时间较长，术后并发症也较多，术后出现腹痛腹胀症状明显，术后炎性肠梗阻发生几率也较高，二次手术率高达10%，手术后安全性评价不高，故该术式也不推荐[13]。

第三类：结肠全切除术回直肠套叠吻合术，该术式临床病例有限，报道病例是单中心临床中心，病例数量也有限，手术复杂，故临床效果还需要进一步验证。

1.2 结肠次全切除术(Subtotal Colectomy，SC)

与结肠全切除术相比，手术中保留了回盲瓣和直乙交界，限制了小肠内大便快速进入直肠，对排便有缓冲作用，避免了顽固性腹泻的发生，另外，也保存了这些肠管吸收水，电解质，维生素等的生理功能，能够对于患者营养状况得到改善。但需要强调的是，手术当中保留的是回盲瓣功能，不能拘泥于肠管长度，升结肠保留过长，术后会出现升结肠淤积，过短会影响回盲瓣功能，但对于具体保留肠管长度的要求，没有明确的指南和标准，各个中心依靠临床经验和术中临床决定，故还需要多中心多样本进行比较统计分析。临床常见手术方式如下：

第一类：结肠次全切除术联合升直肠吻合术，包括升结肠直肠侧侧吻合术即改良Duhamel术，也就是“金陵术”，这种手术最早是我国南京军区总医院改良推广的手术，也是临床病例最多的术式，相较而言手术难度大，风险高，便秘疗效确切，但是并发症也较多。

第二类：结肠次全切除术联合盲直肠吻合术(CRA)，常见的包括以下两种手术方式：

(1)顺蠕动(SCICRA)方式，手术相对复杂，但符合生理特征，但有因为盲肠旋转过度，有肠系膜血管扭转发生的可能性，患者术后会有慢性或者急性腹痛症状，部分患者术后满意度不高，这与患者个人体质差异有一定的关系。

(2)逆蠕动(SCACRA)方式，手术相对方便，但有术后盲肠病理性扩张，引起肠内容物排空障碍的可能性，术后患者可能会有腹胀腹痛等并发症。

另外，值得推崇的是，中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院高峰教授团队近些年来临床经验验证[19-20]，行结肠次全切除、90度旋转盲直端侧吻合的基础上，对保留的直肠进行功能性悬吊，以期在治疗慢传输便秘的同时可以纠正合并的出口梗阻性便秘的病理改变，这对慢传输便秘尤其合并出口梗阻性便秘患者可以起到事半功倍的作用，手术避免了传统手术影响肠道血供，发生盲肠扩张等并发症的发生，最终达到提高临床疗效、降低手术并发症发生率等目的，术后患者满意度也较高。尤其适合我国人种，临床比较适用，达到了更优的手术效果。

第三类：结肠次全切除术联合回乙吻合术(Ileo Sigmoidostomy，ISA)，术中保留了直乙交界的“第二括约肌”功能和乙状结肠远端的吸收功能，也能有效防止术后顽固性腹泻，提高患者控便和肛门功能。

1.3 结肠部分切除术

1991年Wexner提出[14-18]，对于某一段功能差的肠管切除，选择性切除肠管手术，手术相比上述手术简便安全，但是远期临床效果不佳，远期便秘复发率较高，二次手术率较高，现在临床已经很少使用此术式。

1.4 结肠旷置术

手术创伤小，恢复快，但旷置术后有结肠返流，旷置结肠盲袢综合征的发生，患者会有严重腹痛，腹胀症状，影响手术疗效，临床病例少，仅适合急诊特殊医疗情况和老年体弱患者。

1.5 肠道造口术

包括回肠造口，结肠或者盲肠造口术等，患者术后生活质量较差，一般急诊特殊情况或者因为二次手术补救情况下可以选用此术式。

1.6 顺行结肠灌洗术

1990年Meurette等首次报道，一般常选用阑尾造口或者盲肠造口做顺行结肠灌肠术，但术后并发症多，再手术率高，国内该术式临床应用较少，也不推荐。

1.7 乙状结肠切除术

早期治疗便秘的一种手术方式，但是远期效果差，便秘复发率高，已经弃用。

1.8 微创手术

包括腹腔镜手术，手助腹腔镜手术，NOTES手术，机器人手术等，自从1991年美国Jacobs等进行首例“腹腔镜右半结肠切除术”以来，微创手术发展迅速，在取得相同或者更好疗效的同时，以快速康复而广受医生和患者忠爱，尤其加速康复外科(ERAS或FTS)的发展，相比开腹手术，患者具有住院时间短，微创美容等效果明显的优点。

2 讨论

我们知道，慢传输便秘是临床上常见的良性疾病之一，其隐秘困扰着百姓生活，慢传输便秘患者们也是一个庞大的人群，临床诊治仍然缺乏精准措施。2016年美国结直肠外科医师协会在便秘评估与管理临床实践指南一文中认为便秘的发病机制有内因和外因共同导致，研究已经从器官和脏器宏观组织转入基因和分子水平，基础研究也已取得很大进步，认为慢传输便秘的发生与肠道内分泌紊乱和肠道神经系统功能紊乱有关，顽固性便秘也包含慢传输便秘，慢传输便秘的确切病因和发病机制尚不明确，现在很多文献描述发病原因，都只是可能性。治疗原则应该在明确诊断便秘类型情况下，无器质性病变，先保守治疗，保守治疗无效，当然也有长期药物治疗可造成结肠黑变病等加重便秘的情况，如患者饱受折磨，排除严重精神疾患情况下可以考虑手术治疗。对于便秘的类型诊断，一定是排除正常传输型便秘和出口梗阻型便秘类型的基础上，诊断明确，选择最优的手术方式，降低患者最大的风险和并发症，以确保患者生命安全，恢复正常的排便功能和提高患者生活质量为根本目标。在明确诊断慢传输便秘的前提下，手术治疗慢传输便秘疗效确切，但是到目前为止，临床上尚没有手术治疗慢传输便秘的金标准，手术切除肠管的具体长短，吻合方式也没有统一标准，只是各家临床经验而操作治疗。对于手术治疗，建议术前最好加做胃和小肠传输功能试验，防止术后便秘症状不缓解，确诊慢传输便秘无误后，值得推荐的术式是结肠次全切除，尤其是高峰教授团队在结肠次全切除术结合90° 转位盲直端侧吻合术的基础上，对保留的直肠进行适度的游离，再进行功能性悬吊。弥补了其他术式的缺点，优化了手术方案，疗效确切，前瞻性临床应用价值巨大，前景好，值得推广。当然，结肠全切除术联合回直肠吻合术(IRA)手术方式[21]，疗效是值得肯定的，但是术后顽固性腹泻和肛门失禁等并发症确实存在[22]，所以手术方式的选取，与患者一定要沟通明确，精准选取。当然，祖国医学潜力巨大，中医治疗，中医药的调理，对降低手术并发症，围手术期提高手术疗效具有良好的效果。

总之，慢传输便秘的治疗，首先一定优选择非手术保守治疗，手术治疗包括微创手术一定要慎重，因为手术治疗毕竟是有创治疗。相信，以后治疗慢传输便秘一定是多学科联合治疗模式，包括中医科，精神心理科，外科，内科，各科联合治疗后一定能起到事半功倍的效果。在确诊无误的情况下，排除精神方面的问题，施行外科手术治疗慢传输便秘不光需要在建立多学科诊疗模式下，除了需要扎实熟练的外科手术技巧外，还应该具备较强的中医临床能力，术后通过辨证论治，调整脏腑，中药，针灸，推拿等多种方式协同的治疗方式进行调理患者。手术治疗慢传输便秘，是能起到效果，但是，随着时代的进步，人民追求更高层次的生活质量，对于手术后的疗效要求，也提出了更高更合理的目标，所以手术后，能够配置专业的内科精神心理科等医生团队，共同对慢传输便秘患者进行精准治疗，以真正改善和提高患者生活质量为目的，才是我们最终的希望和目标。