不同入路方式治疗上颌后牙区骨量不足中黏膜穿孔的Meta分析

陈佳怡 陆一平 华臻 徐进 黄小勇 朱伟强

上颌后牙区因上颌窦长期负压状态及失用性萎缩致使剩余牙槽骨高度不足，上颌窦底骨增量提升术已成为种植科标准化骨增量术式，它的出现扩大了曾一度被视为种植禁区的上颌后牙区适应证，被广泛接受并应用于临床。通常上颌窦底提升术由两种术式组成，分为经牙槽嵴入路上颌窦底黏膜内提升术（tOSF，简称上颌窦内提升术）和经上颌窦侧壁开窗窦底黏膜外提升术（lOSF，简称上颌窦外提升术），两种技术的特点、适应证各有不同，上颌窦外提升术的优点是在可见范围内操作，骨提升高度可控，即使术中出现黏膜穿孔也能立即进行修补，缺点是创伤大，术后反应重，因此主要适用于上颌窦底解剖形态不规则及上颌窦底严重骨量不足等情况。上颌窦内提升术的优点是创伤小、手术时间短、术后反应轻，缺点是无法在直视下操作、骨提升高度有限、上颌窦黏膜穿孔不易发现，因此主要适用于上颌窦底较为平坦、上颌窦底轻度骨量不足等情况[1]。

但是上颌窦内提升术和上颌窦外提升术对上颌窦黏膜穿孔仍然存在较多争议，有学者认为前者穿孔率高，在于此种术式视野受限，技术敏感性较高，造成“青枝骨折”的力度难以控制[2-3]。也有一部分学者认为后者的穿孔率较高，原因可能在于侧壁开窗时骨块的切取难度大，切除不慎极易造成黏膜破损，且进行窦底黏膜分离时也可能出现穿孔现象[4]。因此许多口腔临床医生建议更多的高级别的循证医学证据对这一热点问题进行评估。本文通过对国内外有关上颌窦内提升术和外提升术中穿孔影响的临床研究进行系统性评价及Meta分析，将多个独立研究结果合并进行统计学分析，为上颌窦黏膜穿孔的影响因素提供高级别的循证医学证据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索

通过大量阅读与本文相关的文献，在多种数据库中进行搜索，最终确定了主题词和自由词，按Cochrane协作网口腔健康组的要求制订检索策略。所有检索都是使用主题词和自由词制定检索方式，通过电子检索、手动检索等方法辅助检索有关上颌窦内提升术和上颌窦外提升术的穿孔率。

1.1.1 电子数据库 英文数据库：PubMed、EMBASE、The Cochrane library，中文数据库：CNKI、万方、VIP、CBM。

1.1.2 检索年限及语言 建库至今内的中英文文献。

1.1.3 检索词 （1）英文检索词：lateral window sinus floor elevation，transcrestal sinus floor elevation，osteotome sinus floor elevation，internal sinus floor elevation，perforation，randomized controlled trial。（2）中文检索词：上颌窦内提升，经牙槽嵴顶入路，上颌窦外提升，侧壁开窗，上颌窦底冲顶，穿孔，随机。

1.1.4 手动检索 手动检索中文口腔医学期刊11种：《中国口腔种植学杂志》《口腔医学》《华西口腔医学》《口腔医学研究》《北京口腔医学》《临床口腔医学杂志》《上海口腔医学》《现代口腔医学杂志》《实用口腔医学杂志》《口腔颌面修复学杂志》《中华口腔医学杂志》，检索时间限定为建刊至今。利用百度学术引擎求助相关未经公开发表的文献。

1.2 纳入与排除标准

纳入上颌窦内提升术和外提升术用于上颌窦底骨增量术式的相关临床研究，其试验组为经骨凿或液压提升的窦底提升术，对照组为经球磨或超声骨刀侧壁开窗术。（1）纳入标准：①国内外发表的原创文献；②研究对象：上颌后牙区剩余牙槽骨高度不足需行上颌窦底骨增量手术，人群背景控制尽量做到一致性，排除相关的基础疾病（如糖尿病、心脏病、高血压、血液病、免疫缺陷或者免疫功能障碍等）；③干预措施：试验组采用上颌窦内提升术，对照组采用上颌窦外提升术；④结果指标：术中窦底黏膜穿孔例数、植体术后1年的存留率；⑤研究类型：上颌窦内提升术和上颌窦外提升术运用于上颌窦骨增量术式的随机对照试验。（2）排除标准：没有给出明确研究结果，数据缺失。

1.3 文献筛选

将搜索到的文献导入EndNoteX9，由两名研究人员独立完成筛选文献工作，首先剔除相关重复文献，接着对题目和摘要进行阅读筛选，初步纳入符合标准的文献，排除不相关的文献，对初筛保留的文献进一步阅读全文进行二次筛选，如果文献数据提供的不完整或存疑的文献应先纳入，通过与作者取得联系后进一步决定文献的去留，意见不一致的地方由第三方研究人员评估。

1.4 文献质量评估

纳入文献的研究设计和实施质量会影响最终结果的真实性，所以需要对纳入文献风险偏倚进行评估，以此能够解释不同研究结果之间的差异性，根据 Cochrane Handbook version 5.1.0的要求，应用Cochrane协作网的偏倚风险评估工具对纳入的文献进行质量评估。两名研究人员独立在Review manage 5.3软件中对纳入的每篇文章进行评估，评估定级分为高风险、低风险、不清楚。

1.5 数据提取

制作文献数据提取表后由两名研究人员根据事先拟定的标准独立重复的提取：发表作者，发表年份，地区，平均年龄，性别比，上颌窦内提升例数及穿孔数，上颌窦外提升数及穿孔数。

1.6 统计学处理

应用 Review manage 5.3软件进行Meta分析，本研究将上颌窦内提升术作为干预组，上颌窦外提升术作为对照组，选择OR值作为效应量指标对二分类变量资料的穿孔率的差异性进行Meta分析，本课题从每篇纳入论文中提取RR（odds ratio）值及95%置信区间（confidence interval，CI） 值，分析合并统计量RR值，选择随机效应模型进行Meta分析。若研究间存在比较明显的异质性，必要时探讨异质性的来源。通过Egger法检测是否存在发表偏倚，同时通过敏感性分析对Meta分析的结果稳健性做一评价。

2 结果

2.1 检索结果及纳入研究的基本情况

通过预先制订的检索策略，初步得到558篇，剔除重复文献后得到445篇，初步阅读纳入文献的标题和摘要，排除动物研究、病例报道、会议摘要、综述、体外研究后得到72篇，剩余文献仔细阅读全文排除非随机对照试验和文献数据报道不清后得到14篇，其中5篇英文文献[5-9]，9篇中文文献[10-18]。文献筛选流程图及研究基本情况，见图 1、表1。

表1 纳入文献研究特点

2.2 文献质量评估

2.3 Meta分析结果

本研究纳入的14篇文献报道了上颌窦内提升术和上颌窦外提升术黏膜穿孔率的对比，600例上颌窦内提升术和433例外提升术，经异质性检验分析，异质性差异无统计学意义（I2=0，χ2=8.31，P=0.69），采用固定效应模型分析。合并效应量RR=1.98，95%CI（1.21，3.22），总体检验效应差异有统计学意义（Z=2.73，P=0.006），敏感性分析：逐一剔除每一篇文献后得出的结论与前述相同。Egger’s定量偏倚风险检验表明发表性偏倚不明显对合并的效应量基本可以忽略（P=0.301），见表2。

表2 Egger’s检测

3 讨论

上颌窦底黏膜穿孔作为上颌窦底骨增量术中常见的并发症，一旦出现黏膜穿孔极易引起上颌窦炎症，炎症控制不佳影响种植体的成功率，因此需要额外进行上颌窦瘘修补术，这样不仅延长了手术时间，还降低患者手术的舒适度[19]。通常情况下，当窦嵴距超过6 mm时，应采用上颌窦内提升术；当窦嵴距低于4 mm时，应采用上颌窦外提升术，当窦嵴距介于4～6 mm时，两种手术方式均可采用。针对不同入路方式对上颌窦底骨量提升过程中穿孔影响的研究目的在于对需行上颌窦骨增量手术的患者做出正确的术前判断，选择合适的手术入路方式来避免并发症的产生、提高术后植体的成功率。不同入路方式在上颌窦底提升过程中穿孔率的Meta分析结果显示，上颌窦内提升术黏膜穿孔率可能高于上颌窦外提升术黏膜穿孔率，逐一剔除文献后再次进行Meta分析，未发现其敏感性。采用Egger线性回归检测发表偏倚，结果证明本研究可靠性较高。有研究表明经牙槽嵴顶的上颌窦底黏膜内提升术的穿孔率（10.0%）高于经侧壁开窗的上颌窦底黏膜外提升术穿孔率（5.6%）[20-21]，这与本文的研究结论一致。其原因可能在于上颌窦内提升术视野有限，即使术中出现并发症也能难发现，而侧壁开窗能够提供充足的视野，即使术中出现黏膜穿孔也能在直视下修补。其次上述所有其他研究（包括本研究）均通过Valsalva动作也称捏鼻鼓气法评估膜的完整性。尽管目前尚不知道Valsalva手术（通过内镜检查在体内评估）在上颌窦内提升术过程中检测膜穿孔的诊断准确性，但可以合理地推测，上颌窦内提手术中穿孔的发生率可能在一定程度上被低估了。因此认为上颌窦外提穿孔率低于内提升术。本研究存在一定的局限性，包括纳入文献

数量有限，缺乏高等级的文献，即使本次纳入文献的异质性处于低等级，但其他偏倚如混杂性偏倚可能会影响结果，如骨提升高度、窦底黏膜厚度、窦底坡度、年龄控制和性别等，由于这些因素缺乏具体的信息，故在Meta分析中未考虑入内[22-24]。

综上所述，上颌窦底提升术是解决上颌后牙区垂直骨量不足的主要途径，通过循证医学的方法，对上颌窦内提升术和上颌窦外提升术时发生的穿孔率进行Meta分析，得出以下结论：上颌窦内提升手术黏膜穿孔率一定程度上高于上颌窦外提升手术黏膜穿孔率，临床医师进行上颌窦骨增量手术时需合理选择。