剖宫产术后阴式分娩早产患者的产程特点及干预分析

研究［1］显示，国内越来越多的医院鼓励剖宫产术后产妇生产时实施阴式试产，而如何提高剖宫产术后阴式试产（trial of labor after cesarean section，TOLAC）成功率是说服患者选择阴式试产的关键。屈再卿等［2］研究显示，TOLAC早产患者的成功率高，且母婴风险小。国内外关于剖宫产术后阴式分娩（vaginal birth after cesarean section，VBAC）早产患者的研究［3-6］侧重于足月患者预测模型、影响因素及产程特点方面，而关于VBAC早产患者的相关研究较少，国内未见报道。本研究探讨VBAC早产患者的产程特点及干预措施，旨在为此类患者的围分娩期处理提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 临床资料及分组

收集2016年1月至2020年12月中国医科大学附属盛京医院产科收治的292例VBAC患者及71例阴式分娩的经产妇早产患者的临床资料。292例VBAC患者中129例早产患者设为PV组，163例足月产患者设为A组，71例阴式分娩的经产妇早产患者设为B组。纳入标准：PV组，（1）孕周28周～36周+6；（2）有且仅有1次剖宫产史的妊娠；（3）前次剖宫产指征已不复存在，无新出现的剖宫产指征；（4）软骨产道无明显异常，无阴道分娩的禁忌证；（5）患者及其家属知情同意并签字要求TOLAC。A组，（1）孕周37周～41周；（2）～（5）项与PV组纳入标准相同。B组，（1）孕周28周～36周+6；（2）经产单胎妊娠，无子宫手术史；（3）软骨产道无明显异常，无阴道分娩的禁忌证；（4）患者及其家属知情同意并签字同意阴式分娩。本研究获得医院伦理委员会批准（2017PS318K）。

1.2 检测指标

记录患者的一般资料，包括孕周、体质量、年龄、合并症（糖尿病、妊娠期高血压病）、距离前次剖宫产时间，通过超声检测子宫下段瘢痕厚度及妊娠结局等。患者彩超无明确的子宫下段瘢痕厚度测量结果时，从彩超图库中提取图片后重新测量3次，取其均值为瘢痕的厚度。根据子宫下段全层厚度［7］将子宫下段全层厚度分为高危（＜2.0 mm）、中危（2.0～＜2.5 mm）和低危（≥2.5 mm）3种。根据产程图和分娩记录收集患者第一产程时间、第二产程时间、第三产程时间、产后2 h出血量、子宫破裂等并发症发生情况，产程中人工干预情况（催产素、人工破膜），分娩过程中侧切情况以及新生儿Apgar评分、体质量。按照新产程标准［8］将出现规律宫缩至宫口扩张至6 cm定为潜伏期和活跃期的界点。

1.3 统计学分析

采用 SPSS 21.0 统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料采用率（%）表示，组间比较采用 χ2检验或Fisher确切概率法。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组一般资料、产后出血量及新生儿指标比较

结果显示，3组年龄，妊娠期糖尿病、妊娠期高血压病发生率比较无统计学差异（均P＞ 0.05）。与A组比较，PV组孕周、产后出血量和新生儿窒息率差异均有统计学意义（均P＜ 0.05）。与B组比较，PV组孕周、产后出血量、新生儿窒息率、新生儿体质量差异均无统计学意义（均P＞ 0.05）。PV组与B组新生儿5 min的Apgar评分均＞8分，2组比较差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1。

表1 3组一般资料、产后出血量及新生儿指标比较

2.2 3组各产程时长比较

结果显示，与A组比较，PV组活跃期、第一产程、第二产程及总产程均缩短（均P＜ 0.05），而潜伏期及第三产程比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。与B组比较，PV组第二产程延长（P＜ 0.05），而潜伏期、活跃期、第一产程、第三产程及总产程比较差异无统计学意义（均P＞ 0.05），见表2。

表2 3组产程指标比较

2.3 PV组与A组分娩间隔及瘢痕厚度比较

结果显示，PV组、A组分娩间隔分别为（7.10±3.35）年、（6.23±3.16）年，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。PV组、A组子宫下段瘢痕厚度分别为（0.35±0.37）cm、（0.26±0.13）cm，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。PV组子宫下段厚度高危8例，A组子宫下段厚度高危19例；2组均无子宫下段压痛体征，均无子宫破裂发生。

2.4 3组产程中处理情况比较

与A组比较，PV组会阴侧切率降低，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；而人工破膜率和催产素使用率差异无统计学意义（均P＞ 0.05）。与B组比较，PV组侧切率及人工破膜率高，催产素使用率低，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），见表3。

表3 3组产程中处理情况比较

3 讨论

本研究结果显示，与B组比较，PV组潜伏期、活跃期、第一产程差异均无统计学意义（均P＞ 0.05）。ROTTENSTREICH等［9］根据前次剖宫产为选择性剖宫产和试产后的紧急剖宫产进行分组比较，结果提示选择性剖宫产和紧急剖宫产患者的产程比较无明显差异，与本研究结果一致。研究［10-11］显示多次分娩或足月妊娠会明显降低子宫颈阻力，导致经产妇的产程明显缩短。也有研究［12］显示前次剖宫产对盆底功能造成的影响与阴道分娩相似。与A组比较，PV组潜伏期无统计学差异（P＞ 0.05），但活跃期明显缩短，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。因此认为既往剖宫产术并不影响活跃期的产程，而且值得注意的是，VBAC早产患者活跃期短，需要及时做好接产准备。

本研究结果显示，与A组比较，PV组人工破膜率、催产素使用率差异无统计学意义（均P＞ 0.05）；2组均无子宫破裂发生。PV组使用催产素是为了调整产程，A组2例使用催产素是为了促进分娩发动，与ASHWAL等［13］研究结果一致。虽然催产素引产指南表明，没有明确证据证明使用催产素与子宫破裂发生率有关，但也有研究［14］评估了催产素引产和增强宫缩的相关风险，发现与自然产程发动比较，引产患者子宫破裂风险增加。而且催产素最大剂量越高，子宫破裂的风险越大［15］，因此需严格控制催产素剂量。

本研究结果显示，与A组比较，PV组瘢痕厚度增加，但差异无统计学意义（P＞ 0.05）。JASTROW等［16］研究显示，子宫下段厚度越薄，子宫破裂的风险越大。本研究PV组子宫下段厚度高危8例，A组19例，均无子宫下段压痛体征。因此认为瘢痕厚度并不是早产患者阴式试产的绝对禁忌，应进行个体化分析确认。

本研究结果显示，与A组比较，PV组侧切率明显降低（P＜ 0.05），分析其原因可能与PV组的新生儿体质量较小有关。而与B组比较，PV组侧切率明显升高（P＜ 0.05），可能与经产妇比较，PV组会阴部弹性较差有关。此结果符合早产临床诊断与治疗指南［17］指出的产程中不必预防性会阴侧切的观点。本研究中A组侧切率较高，达92.00%，远远高于CHARITOU等［18］研究的足月VBAC患者的侧切率（20.79%）。今后将对侧切的原因进一步分析探讨，以减少侧切发生。

2010年国际上公布的剖宫产后阴道分娩的指南鼓励在试产中使用硬膜外麻醉，且没有证据显示镇痛分娩会掩盖子宫破裂的征象或降低阴道试产的成功率［19］。我国早产指南也认为硬膜外麻醉相对安全［17］。2016年剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识中建议对于计划TOLAC孕妇应早期采用椎管内麻醉，以减轻孕妇疼痛，且能减少必要时转为剖宫产的麻醉时间［20］。本研究中，PV组无产妇使用镇痛分娩，A组的镇痛分娩率为5.5%，B组的镇痛分娩率为1.4%，可见采用镇痛分娩患者较少，因此需加大宣传力度，提高VBAC患者对镇痛分娩的认识。

综上所述，VBAC早产患者的产程与经产妇早产患者相近，活跃期短，建议按照经产妇早产处理，及时实施接产准备，同时鼓励早产TOLAC的临床选择。本研究的不足之处：研究对象均来自一家医院，可能存在偏倚。因此今后需收集多中心、多级别医院患者资料，进而获得大样本数据来进一步论证。